尚锦秀教授保守治疗婴幼儿肛瘘临床经验*

朱怡芳 李彩霜 尚锦秀

肛瘘是一种慢性感染性疾病，是指肛门直肠间隙与肛周皮肤之间形成的炎性窦道，多有流脓、疼痛、瘙痒等症状，是肛周脓肿的慢性发展期，各个年龄段均可发病，1周岁以内婴幼儿发生肛门周围脓肿形成的肛瘘又叫做婴幼儿肛瘘或乳儿肛瘘。近年来婴幼儿的发病率相对较高，据文献报道，0.5%～4.3%的肛瘘和肛周脓肿患者为儿童[1]。临床上治疗肛瘘方法多样，效果各有出入，尤其以婴幼儿肛瘘最显著，医者对于其治疗方式各有争议。

尚锦秀教授，女，主任医师，湖北中医药大学硕士研究生导师，任中华中医药学会肛肠分会理事，中国中医药信息学会分会理事，从事临床工作、教学、科研30余年，有丰富的理论知识及临床经验，在治疗肛瘘方面有着高超的技术及独特的见解。应用中医中药保守治疗婴幼儿肛瘘临床疗效显著且无不良反应及后遗症，解决了不少肛瘘病患的困恼。笔者有幸侍诊于尚师，受益匪浅，现将其临床辨证思想及方法总结如下，与同道共鉴。

1 临床辨证思想

1.1 强调治肺 顾护其母尚锦秀教授认为婴幼儿肛瘘发生与小儿脏腑娇嫩，行气未充有关。如《小儿药证直诀》中所说：“小儿五脏六腑，成而未全……全而未壮”。婴幼儿脏腑发育尚未成熟，尤以肺、脾、肾形气未充为显，易患肺系、脾系、肾系等疾病。肺与大肠相表里，肺主皮毛，皮肤为身体的最外层，是机体抵御外邪的第一屏障。肺脏娇弱，外邪易袭，病易由肛周皮肤处生。根据虚则补其母治法，肺气不足，补脾很关键。幼儿从母体摄取营养，若母体摄入不洁、饮食无度，使得脾运化精微不足，运化传导失司，清浊升降失常。水反为湿，谷反为滞，清气下陷，并走大肠，幼儿遇乳食内伤而病生。在治疗幼儿时应改善其母脾胃功能，可对其母采用推拿、针灸或健脾祛湿小建中汤以培土建中。

1.2 婴幼儿胎毒未尽 易感湿热尚锦秀教授认为婴幼儿体内胎毒未尽，脏腑气血虚弱，易受外来湿热毒邪，伏于体内邪毒进而为痈。婴幼儿五脏尚未发育完全，御邪能力差；脾胃运化不全，食物入内难以正常形成糟粕；六腑功能欠缺，机体受盛和传化水谷不能调摄自如，易有大便次数多、便不尽，导致粪便残留引起肛周受损，进一步感染。湿为阴邪，易阻遏气机，其性趋下，易袭阴位，肛门位于人体下部，易感邪发病。《医宗金鉴》云：“痈疽原是火毒生”，指出热邪易致疮痈。湿热下注大肠，聚于肛门，深入血分，热盛肉腐，炼液为脓，溃后湿热余毒未尽，血行不畅，疮口失养，久而成瘘。

1.3 生理局限 外邪易侵尚锦秀教授认为婴幼儿生理局限：直肠呈垂直位、肛门括约肌松弛、雄激素水平高等导致易感外邪。婴幼儿骶骨弯曲度使直肠呈垂直位，排便时肛门易外翻，加之肛门括约肌松弛，纸巾擦拭或尿不湿摩擦易损伤翻出的黏膜，滋生细菌，细菌易侵入中央间隙与间隙内侧皮肤，此处深部缺乏肌肉的支持，易导致感染，从而形成瘘。婴幼儿雄激素水平过高导致肛隐窝异常发育，过深或者过厚均容易导致粪便堆积，造成肛隐窝感染。Shafer等[2]在1987年的研究表明这是婴幼儿肛瘘形成的重要病因。笔者在跟诊学习时亦发现就诊患儿大多为男性，新生男性患儿可能受母体和自身分泌的雄激素影响，加上女孩子宫后倾，可形成直肠屈曲，改变了粪便压迫的方向，故新生男性患儿肛瘘发病率高于女性。

1.4 强调治病勿忘整体中医治病强调整体观念，尚教授在治病时亦不忘此，她强调治疗婴幼儿肛瘘时应注重整体与局部相结合，体质与环境相结合，内治与外治相结合，祛邪与扶正相结合，顺应自然，与自然相统一。如病程较长，病情反复的患儿，在用辨证药物治疗的同时应适当扶正，不可一味地清热解毒，使用寒凉之品，应适当补其损耗的气血。清代陈修园《医学三字经》中说：稚阳体，邪易干，故抵抗外邪侵袭之力亦弱。顺应自然气候，使内部环境和外界相适应也很重要，《灵枢·五癃津液别》言：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气”。不适应环境给幼儿穿衣或饮食过度，易导致身体不洁，疾病发生。

1.5 重视护理调摄尚教授认为治病时护理不可忽视，婴幼儿和家属应注意以下几点：①混合喂养的患儿应进食清淡、易消化、少渣食物，控制大便次数1～2次/d。多食瓜果预防便秘，母乳喂养时母亲应禁食辛辣刺激、发物；②家长应注意观察用药后肛周等处有无过敏症状，红肿有无扩大；③便后使用温水清洗肛门，保持肛门干净干燥，不使用尿不湿；④使用柔和的婴幼儿专用纸巾或毛巾，避免擦伤肛门，造成二次感染；⑤大人与婴幼儿用品要分开使用，避免交叉感染；⑥保持患儿心情愉快，根据五行相克规律，肝气过盛抑制脾的正常生理功能，脾胃运化能力被遏制从而导致腹泻、胃口差等症状，所以患儿情绪应兼顾。

2 临证保守治疗方法

方法如下：①将1号方药粉剂(湖北省中医院自制)用棉布包扎做成小沙袋，用煮沸热水(100 ℃)冲泡后，将患儿肛门放置于水盆上方进行熏洗，待水温下降(约40 ℃)后，把患儿肛门或患处完全放入药水中泡洗10 min，每晚睡前1次；②将一粒体外培育牛黄(武汉健民大鹏药业有限公司，批准文号:国药准字Z20030011，规格:0.15 g/丸)研磨成细粉后，掺入3支红霉素眼膏(若对红霉素软膏过敏者可用尿素霜替代)，混合后装入5 ml注射器里备用，中药坐浴后，用肛门管将药物注入肛门或瘘管内1～2 cm深；③用纱布或棉垫蘸取适量复方黄柏液涂剂敷在肛门硬结处，时间为10 min；④用医用棉签挑蚕豆大小黄连膏或金黄膏(湖北省中医院自制)外敷肛门及肿块硬结处，外用薄层棉花盖上， 1～2次/d。

3 治法析要

因小儿属纯阳之体，在生长发育过程中，生机蓬勃，发育迅速，易趋康复，故尚教授认为婴幼儿肛瘘有自愈的可能，治疗时最需要注意的是对患儿肛门功能的保护。由于婴幼儿肛门局部解剖结构与成人存在一定的差异，手术有损伤患儿肛门括约肌的风险，手术方式选择不恰当或手术未达到预期效果时，可能出现肛门失禁、肛门畸形等后遗症，影响患儿的肛门功能。故考虑先予中药坐浴、药膏外敷及瘘管内注射等保守方式处理，不宜过早行外科手术，若5～10岁仍不能自愈者再选择外科手术干预为最佳治疗方式。

中药坐浴是中医外科常用治疗手段，操作简单，安全有效。古代文献对此早有记载，如《五十二病方》：“煮一斗枣一斗膏，以为四汁斗，置于盘中而居之”。《备急千金要方》中记载了多种坐浴熏洗法及方剂，记录药物熏洗坐浴可以缓解局部疼痛。现代医学研究表明中药坐浴还可促进伤口愈合，还能减少细菌滋生[3]。选择有清热解毒、祛腐生肌、行瘀通经作用的中药，既能消退、控制炎症，又可以促进瘘管的愈合。中药坐浴1号方是湖北省中医院肛肠科总结了大量临床病例，结合了中医治疗原则而制作，具有清热利湿、活血生肌止痛的作用，被广泛运用于各种肛肠类疾病，尤其对创面愈合有很好的疗效[4，5]。主要由黄柏、黄芪、威灵仙、当归、赤芍、白芷、苍术等中药组成，方中黄柏清热燥湿、泻火解毒、长于清下焦湿热；苍术健脾燥湿，主入中焦脾胃，二药相伍使用既能消除已生之湿热，又能阻止湿热之再生，标本兼治。白芷清热消肿排脓；赤芍消肿止痛、凉血化瘀；黄芪是“疮家之圣药”，既能固外，又能托疮排脓、祛腐生肌；当归为血家气药，温和辛润；威灵仙既能祛湿，又可通经活络而止痛，上药同用可气血双补，扶正又清热排脓。全方再借助熏洗坐浴之热力，促进局部血液循环，共达清热解毒、活血止痛、消肿排脓之功。

金黄膏、黄连膏等膏剂近年来被广泛应用于外科，对创面的愈合均有明显促进作用。金黄膏能起到清热解毒之功，能很好地清泄血分之热毒，促进局部血液循环，加速瘘管的愈合，又可减少外界刺激对皮肤的伤害。黄连膏抗炎活性显著，能有效抑制炎症反应诱导的促炎细胞因子mRNA表达，维持Th1/Th2细胞平衡[6]。肛瘘属于感染性疾病，肛周脉络瘀阻不通，使用金黄膏、黄连膏能起到消炎止痛、润肤生肌的作用。

中医称肛瘘为“痔漏、漏疮、穿肠漏”等，认为肛瘘多为脾肺两虚、湿热蕴阻、正虚邪恋、阴液亏虚等证郁久腐肉化脓后而成漏。李时珍在《本草纲目·兽部·牛黄》中说：“牛之黄，牛之病也，故有黄之牛，多病而易死”。牛黄又名丑宝，性味苦平，有小毒，具有清心解毒、豁痰开窍、凉肝息风等作用。清热解毒之功极强，正对小儿肛瘘的热、毒之邪。牛黄是稀缺名贵中药，随着科技进步，研究出最理想替代品——中体外培育牛黄。其性状、成分、药理作用、临床疗效几乎与天然牛黄一致[7]，价格比天然牛黄低，易被患者接受。刘鸿畅等[8]研究表明，体外人工培育牛黄能有效控制炎症，减少渗液，从而促进肛瘘的愈合。红霉素是一种大环内酯类抗生素，具有抗菌作用，其中红霉素眼膏由红霉素、凡士林、液体石蜡和羊毛脂等组成[9]，将体外培育牛黄与红霉素眼膏配合运用，不仅可以达到抗菌抗炎的效果，红霉素眼膏中所含的凡士林等形成的油状面还能使病灶保持湿润，保护皮肤，隔绝粪渣等污染物，避免引起再次感染。两药同用，进行肛内或瘘管内注射，直达感染病灶，操作简单，疗效加倍。

4 医案举隅

刘某，男，5个月，母乳喂养。2019年7月12日初诊。家长代诉患儿肛旁肿痛3个月余，肛周反复流脓，便时啼哭不止，曾于外院行1次脓肿切开引流术，术后2个月再次复发，反复流脓，未见愈合。查体小儿指纹紫红，浮现于风、气关之间，专科检查:肛缘截石位3点可见范围约2 cm×3 cm红肿，中间可见一溃口，挤压时脓液溢出，触及一条索状物通入肛内，指套退出无染血。

考虑到患儿年龄尚小，大多数不能耐受中药的气味、口味，常不能配合服药，故治疗主张以外治为主，以清热解毒、消肿止痛为治则，导师尚锦秀教授临床治疗方案如下：①将1号方中药粉剂(湖北省中医院自制)用棉布包扎做成小沙袋，用开水冲泡后，可将肛门置于水盆上方进行熏洗，待水温下降后，将患儿肛门放入药水中浸泡10 min，每晚睡前1次；②使用时将1粒体外培育牛黄(0.15 g/粒)研碎后，掺入3支红霉素眼膏(若对红霉素软膏过敏者可用尿素霜替代)，混合后装入5 ml注射器里备用，可用10 d；中药坐浴后，用肛门管将药物注入肛门内1～2 cm深；③用医用棉签挑蚕豆大小黄连膏(湖北省中医院自制)敷肛门及肿块硬结处，外用薄层棉花盖上，每天1～2次。

2019年8月10日二诊：家长代诉用药后患儿啼哭较前减少，流脓减少，寐可，二便可；肛门指检：肛周红肿消退，挤压见少许脓液渗出。嘱家长继予患儿以上治疗方案，哺乳妈妈要加强营养。

2019年9月18日三诊：家长代诉2个疗程后患儿精神状态较前改善，肛周未见脓液，二便可；肛门指检：瘘口逐渐愈合，挤压时无脓液渗出，患儿未见啼哭。

随症治疗3个多月后，2019年11月7日电话随访：患儿家属诉病情无复发。

按语：此患儿有1次脓液引流病史，本身婴幼儿精气血尚未充盈，脓液引流不仅不能根本解决问题，反而损耗了患儿的气血，还增加患儿及家长的痛苦和负担，尚教授认为该患儿不宜再行第二次切排手术，容易损伤肛门括约肌，严重者可能会引起肛门畸形，从而影响排便功能。故坐浴等非手术治疗更适合患儿现阶段的治疗，此患儿是肛周脓肿发病形成的肛瘘，辨证不外乎热、毒，尚教授依据中医的治疗原则，选用清热燥湿、解毒敛疮中药进行治疗，复诊时脓液明显减少，红肿逐渐消退，可见坐浴疗效明显。

5 结语

婴幼儿肛瘘的发病率逐年升高，诊治仍是临床的重难点问题。家长寄希望于医生能最大程度减轻患儿病痛，治愈患儿。尚锦秀教授采用的中药坐浴等各种外治法安全性高，痛苦小，后遗症少，疗效明确，家长更易接受，值得进一步推广使用。