皖西名医张胜友治疗寒湿腰痛经验集萃

潘 笑 张胜友

腰痛为中医病名，在中医理论体系中认为该病因外感、内伤或闪挫跌扑继而引发腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊以及腰脊两旁疼痛为主要症状的病证[1]。据相关研究统计指出，在中国现阶段腰痛患者，曾患病率为7.21%～39.0%，年患病率为20.88%～29.88%，实时患病率为 6.11%～28.5%，高于糖尿病及高血压病的患病率，是导致患者生活质量降低、严重影响中国劳动力而不容忽视的常见病之一[2]。寒湿腰痛为腰痛病证治分型之一，由风寒湿邪侵袭机体而发病，目前中医内科学中对该证治疗推荐甘姜苓术汤，而在临床患者中常受多种致病因素攻袭，难以单从寒湿论治。时至今日，经过历代医家不断总结研究，推陈出新，使得中医在诊治该病上取得独特优势。

皖西名医张胜友，主任中医师，安徽中医药大学硕士研究生导师，现为六安市中医药学会骨伤分会主任委员，六安市骨科学会副主任委员。从医经历30余年，曾参加由安徽省卫生厅组织的第18批中国援也门(南)医疗队，主要从事脊柱、创伤临床工作。在中医方面擅长运用中医药保守治疗骨科方面各类痛证，积累了较丰富的临床经验，针对寒湿痹痛及创伤后早、中期的肢体肿胀疼痛，应用双柏散、伤愈酊等中药，内服外敷在临床上取得了较好疗效。笔者侍诊其左右，现将其治腰3法总结如下。

1 病因病机

据可考记载，腰痛最早记载于《黄帝内经》，书中载：“足太陽脉令人腰痛，引项脊尻背如重状……足少陰令人腰痛，痛引脊内廉……”，本篇详细描述人体各经脉所引发腰痛，书中并指出：“腰者，肾之府也，转摇不能，肾将惫矣”，高度概括了腰痛的病机病位，首次说明与肾密切相关。随着历代医家在临床实践中对该病的认识不断深入，其病因病机亦随之归于统一。后有《备急千金要方》云：“凡腰痛有五：一曰少阴，少阴肾也，十月万物阳气皆衰，是以腰痛；二曰风痹，风寒著腰，是以腰痛；三曰肾虚，役用伤肾，是以腰痛；四曰腰，坠堕伤腰，是以腰痛；五曰取寒眠地，地气所伤，是以腰痛”，该篇进一步总结概括因风、寒、肾虚、外伤、居所劳作环境可致腰痛。《三因极一病证方论》中阐述：“夫腰痛，虽属肾虚，亦涉三因所致，在外则脏腑经络受损，在内则忧思恐怒，以至房劳坠堕，皆能致之”，提出注重肾虚同时，应注意情志所伤、房劳、经络等发病因素，进一步完善该病发病病因病机。《丹溪心法》中描述道：“腰痛主湿热、肾虚、瘀血、挫闪、有痰积，脉大者肾虚，杜仲、龟板之类……脉涩者瘀血，桃仁、红花之类……脉缓者湿热，苍术、杜仲、川芎之类；痰积作痛者，二陈加南星、半夏”，在外伤、肾虚、血瘀之上提出湿热、痰积证型及所主药物。《景岳全书》中强调治疗腰痛需对寒湿虚实辨证精准方可治而有效，文中提出：“盖此证表里虚实寒热之异……遇诸寒而痛，或喜暖而恶寒者，寒也。遇诸热而痛，及喜寒而恶热者，热也。郁怒而痛者，气之滞也。忧愁思虑而痛者，气之虚也。劳动即痛者，肝肾之衰也。当辨其所因而治之”。《医学心悟》在前人基础上总结指出肾虚为本，各邪为标的理念，并在寒湿腰痛治疗上主张独活汤主之，文中描述道：“肾虚，其本也……腰冷如冰，喜得热手熨，脉沉迟，或紧者，寒也，并用独活汤主之”。究其本源，历代名医大家皆认为此病乃风、寒、湿外邪侵袭，跌扑久劳，且发病与“肾”息息相关，常累及肝脾二脏。如今中医认为其临床常见证型有肝肾亏虚型、脾肾阳虚型、气血两虚型、湿热痹阻型、寒湿痹阻型、气滞血瘀型，痰瘀互结型7大证型[3]。另有研究统计指出，在目前临床上以肝肾亏虚与寒湿腰痛多见,其次是气滞血瘀证型，湿热证型临床上较为少见[4]。

张师根据多年临床经验，总结腰痛多以寒湿痹阻，肝肾亏虚及气滞血瘀证型较为常见，且多数患者其临床表现较复杂，如寒湿痹阻引发腰痛可由外感风寒湿邪侵袭，也可由患者体衰、阳虚等因素导致寒邪侵袭。故临床辨病辨证务求精准，此为遣方用药之首。

2 寒湿腰痛论治3法

2.1 强调固本培元 扶阳治本诊疗理念张师认为腰为肾之府，不论迁延他脏亦或腰部经络气机受损致病，其皆为一身阴阳之根本，核心辨证仍离不开肾脏生理病理变化，经过历代医家不断总结此病临床诊治经验，对此已有共识。《灵枢·寿夭刚柔》云：“人之生也，有刚有柔，有强有弱”，由此可知人之先天，禀赋父母之精，故此先天肾衰较常人体弱，面对外邪内劳更易发病。此外，在《金匮翼·腰痛》提出：“肾虚腰痛者，精气不足，足少阴气衰也。其症形羸气少，行立不支，而卧息少可。无甚大痛，而悠悠戚戚，屡发不已”。在临床中常可见女性在妊娠后数月或数年腰部绵绵作痛，遇冷加重，甚者自觉下身寒凉，如坐水中；或常在中老年人群易发，二者皆有腰痛病程绵长，时发时止，严重者X线摄片发现患者骨折疏松甚或出现椎体塌陷的情况。因此张师在临床诊疗中多强调滋补肝肾，临床中常用独活、牛膝、桑寄生、杜仲、肉桂、细辛、狗脊等药物以温肾阳，补肝肾。

2.2 邪盛正衰 扶正兼顾驱邪寒湿腰痛的辨证论治，除围绕肾精肾气辨证外，应注意疾病转归以及其他兼证发生。如肾精、气、阴、阳虚损，导致元气虚衰无力推动气血运行可进一步导致血瘀，瘀则不通，不通则痛，故临床常可见患者痛处固定，舌黯或有紫斑，此外精血同源，可通过补肾以活血，通过活血以助补肾[5]。由此张师在临床上多用当归、鸡血藤、熟地黄、赤芍、醋延胡索等药物，以达行气活血，散瘀止痛之效。

《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……所谓痹者，各以其时重感风寒湿之气也……其寒者阳气少，阴气多，与病相益故寒也……痛者寒气多也，有寒故痛也”；《素问·举痛论》言：“寒气客于脉外，则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”，由此可见，风、寒、湿三邪侵犯是导致腰痛的重要病因之一，患者疼痛又以寒邪引发为主。在临床中患者大多数皆有阴雨天加重，遇寒加重，温敷稍缓，或在水域工作或洗碗工等工作环境潮湿，或居住地偏阴潮，舌象常见苔白腻，舌大有齿痕。此外，《针灸甲乙经·四时贼风邪气大论》中描述到：“今有不离屏蔽，不出室穴，卒然而病者何故也？此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间久留而不去……而适遇风寒，则气血凝结，于故邪相袭，则为寒痹”，通过该段描述可引证，风寒湿侵袭并不一定需要久处寒湿之地便可受邪发病，伏邪适时而发同样需要注意。由此，在治疗上张师常配肉桂或桂枝、细辛、白芍、茯苓等以温阳散寒除湿。

在临床中患者常腰痛兼有下肢疼痛或者双下肢酸麻等放射痛，在西医理论体系上认为是由周围机制如椎间盘退变、炎症、神经受压等因素或中枢神经系统发生可塑性变化所致[6]，中医理论体系中并无神经压迫一说，但有完善的经脉体系，认为邪气侵犯，动伤经络，可根据其所经过的经络循经诊治[7]，且风性走窜，与风邪特征相吻合。正如《医学心悟》中所言“腰痛拘急，牵引腿足，脉浮弦者，风也”。故临床中常配防风、秦艽、川芎、乌梢蛇、白僵蚕、蜈蚣以达祛风散寒，通络止痛之效。

2.3 物尽其用 内外兼施如今随着煎药机的问世，被广泛应用于各大医疗机构，尽管为中医煎煮带来了便捷，然而存在药源利用率低，进而导致效果差的现象[8]。科学正确的煎煮方法可影响中药的效力，进而影响中药的治疗疗效[9]。故此，若患者条件具备，张师提倡内服中药用瓦罐煎煮最好，外洗则一般不限。具体煎服方法如下：一煎：将一包药剂入罐中，入开水进罐中(水量：刚好将中药淹没)，开水浸泡10余分钟后大火煮开，再用小火煎煮40～60 min，罐中余药汁约3两(即150 ml，尽量不要多于150 ml)；二煎：入水同一煎(用冷水即可)，再煎出药汁3两，将2次煎出的药汁相混合。服用方法：一般将煎出的药汁分早晚2次温服(一般空腹服药)。若空腹服药后出现腹泻改饭后半小时服用，饭后再出现腹泻改每日3次饭后服用。着重强调的是，煎煮过的中药仍有药力，不可浪费。可用厚棉毛巾制作一药袋，将煎后的热药渣热敷于痛处，注意不要烫伤，可备一热水袋置药包上，增加热度，延长热敷时间，一般热敷30 min左右。通过科学煎煮汤药口服，药渣外敷的方式，合理运用中药，以此达到内外兼施，并且最大化利用中药材效力，从而在临床上可达到更好的疗效。

3 医案举隅

案1 樊某，女，38岁。2021年7月11日初诊。腰痛2个月余，偶有双下肢酸麻，阴雨天时加重，自用毛巾热敷可缓解。既往有妊娠史。体格检查，神情精神可，面白，心肺(-)，弯腰起身活动受限，压痛阳性，下腰段叩击痛，4字试验阴性，股神经牵拉阴性，直腿抬高试验(左右)80°，加强80°阴性，仰卧挺腹试验弱阳性，会阴及双下肢感觉运动正常。舌淡，苔白，脉沉细。外院MRI显示：L4-5椎间盘轻度膨出，相应棘间韧带水肿。中医诊断：腰痛，寒湿证，西医诊断：腰椎间盘突出症，腰背部软组织水肿。治法：滋补肝肾，散寒除湿 拟方：独活寄生汤加减，方药如下：独活15 g，桑寄生15 g，秦艽9 g，防风9 g，细辛6 g，川芎12 g，当归12 g，熟地黄12 g，白芍15 g，肉桂12 g，茯苓12 g，鸡血藤18 g，盐杜仲15 g，党参12 g。7剂。2021年7月19日复诊：腰痛症状较前明显好转。嘱其避风寒，指导腰背部功能锻炼，同药再服7剂巩固，后未再来。

案2 程某，男，26岁。2021年2月25日初诊。腰痛伴右下肢疼痛半个月余，患者诉约15 d前无明显诱因下出现腰部疼痛，伴右下肢疼痛，未行相关治疗，在家卧床休息未见明显好转，近日自感症状加重。病程中无发热，无头晕头痛，无胸闷恶心呕吐。既往无特殊病史。体格检查：心肺(-)，弯腰起身活动受限，压痛阳性，4字试验阴性，股神经牵拉弱阳性， L3～S1棘突间压痛，叩击痛弱阳性；直腿抬高试验(左)75°，加强70°阴性，(右)40°，加强30°阳性；仰卧挺腹试验阳性，会阴及双下肢感觉运动正常。淡红舌，苔薄白，脉弦。2021年2月16日腰椎MRI提示，L3-4、L5-6椎间盘变性并向后突出，建议随访。中医诊断：腰痛，寒湿证。西医诊断：腰椎间盘突出症。治法：滋补肝肾，散寒除湿，祛风通络。拟方：独活寄生汤加减，方药如下：独活12 g，桑寄生12 g，盐杜仲12 g，川牛膝15 g，炒党参15 g，当归15 g，熟地黄15 g，炒白芍12 g，赤芍12 g，桂枝10 g，茯苓12 g，细辛3 g，防风12 g，秦艽12 g，蜈蚣2条，乌梢蛇12 g。10剂。后未再来。

案3 胡某，女，72岁。2021年7月23日初诊。腰痛1年余，加重伴双下肢行走不能1周。患者1年前无明显诱因下出现腰痛症状，后症状反复发作，自感腰部冷痛，受风受寒时加重。近1周前症状无明显诱因下加重，因疼痛致行走不能。既否认特殊病史。体格检查：心肺(-)，腰背活动受限，压痛阳性，叩击痛阳性，直腿抬高阳性，4字试验阳性，股神经牵拉阳性，仰卧挺腹试验阳性，会阴及双下肢感觉运动正常，舌黯有紫斑，苔薄白，脉沉迟。2021年7月23日安徽中医药大学附属六安市中医院髋关节，腰椎MRI提示：腰椎第1、3、4椎体形态变扁并骨水肿样改变，考虑：腰椎第1、3、4椎体压缩性骨折(近期)；腰椎退变，椎间盘变性；附见：左肾囊肿；双侧髋关节退变，关节腔少量积液。诊断：腰痛，肝肾亏虚证；西医诊断：腰椎1、3、4椎体压缩性骨折，腰椎间盘突出症，左肾囊肿。治法：滋补肝肾，活血化瘀，祛风止痛。拟方：独活寄生汤加减，方药如下：独活15 g，桑寄生15 g，盐杜仲12 g，川牛膝15 g，炒党参15 g，当归15 g，熟地黄15 g，醋延胡索12 g，赤芍12 g，盐菟丝子12 g，狗脊12 g，细辛3 g，防风12 g，秦艽12 g，炒僵蚕12 g，醋香附12 g。10剂。2021年8月2日复诊：腰痛症状较前明显缓解，可短距离行走。泽兰有活血调经，祛瘀消痈，利水消肿之功效，为女科治疗要药[10]。细辛取其辛温之性，考虑患者年迈，临床症状较前已有好转，且细辛具有一定肝肾毒性[11]，不予久服，予泽兰替换。故复前方减细辛，加泽兰15 g，再开7剂，未再来。

按语：案1患者青年女性，妇女妊娠后精血丢失，护养不当素体虚弱，后遇风寒则发腰痛，此为肝肾亏虚引发寒湿腰痛。案2患者青年男性，雨水发病，病程较短。雨水为二十四节气中第二个节气，雨量骤增，阴寒未尽，患者此时发病，为风寒湿侵袭所致。案3患者为老年女性，腰痛病程较长，年老体衰，故不耐风寒常遇风寒加重，后因精血亏虚，致骨质疏松引发椎体塌陷，兼并瘀血从而腰痛加重。

4 讨论

《黄帝内经》有言“正气内存邪不可干”，疾病的发生发展终究离不开邪胜正衰的大方向。如今有观点认为，现代物质生活丰富，生活条件越来越优良，不存在如肝肾亏虚这样的虚证。但在现实生活中随着生活节奏多样变化，因工作环境，久坐久劳或自身体虚，年老体衰等因素，从而易致机体心神损耗，伤精耗气，经脉瘀阻，再者缺乏合理的功能锻炼以及护养以致因虚损致腰痛的发病率居高不下。而气滞血瘀证型则多发于青年患者,该类患者常可通过功能锻炼、推拿等治疗或休息后缓解。也可见于中老年患者，但临床上辨证分型常兼见肝肾亏虚，精血亏损，因虚致瘀或感邪致痛。

在临床患者诊疗中，患者常因工作、生活琐事，主观重视程度不足等原因难以坚持功能锻炼或得到适当的休养，以致疗效不理想或病情加重。张师认为，在治疗中除了药物治疗，在急性期让患者卧床休息，非急性期适当功能锻炼有助于防范该病的发生以及辅助该病治疗。另外在内服中药的治疗上，除了口服中药，对于煎煮过的药渣也存在残存药效，应该兼顾外敷之用更为合理。独活寄生汤原方最早出自唐代孙思邈所著《备急千金要方》，张师善用该方变化，在滋补肝肾的同时兼顾散寒除湿，行气活血，祛风止痛，以此标本兼治。

随着影像学、解剖学等科学技术的发展，腰痛一病除了中医内科辨证体系，也可因腰椎骨折，腰椎间盘突出，脊柱结核，肿瘤等疾病引发。治疗手段不拘泥于方药口服，也可协同针灸、推拿、牵引等物理保守治疗，保守治疗效差者也可采用手术治疗。千年以来，医家林立，各抒己见才有了如今中医疗法的精彩纷呈，特将张师临床心得撰写成文，以飨同道。