肝破裂行胆囊切除术法医学鉴定1 例

张啸

（宜兴市中医医院司法鉴定所，江苏无锡 214200）

0 引言

交通事故致胆囊损伤行胆囊切除术的案件常见，但本案术中记载未提及胆囊的直接损伤，却行胆囊切除术，对照《人体损伤致残程度分级》5.9.4（8）条，胆囊切除术后构成九级伤残，因此其外伤与胆囊切除之间的因果关系成为本案的焦点。

1 案例

1.1 简要案情

唐某，男，57 岁，2019 年9 月11 日在交通事故中受伤，因诉讼需要，现人民法院委托对照《人体损伤致残程度分级》鉴定唐某的伤残等级。

1.2 病史摘要

2019 年9 月11 日因“外伤伴失血3 小时”入院。专科情况：右上腹有压痛，伴反跳痛及肌卫，肝区叩击痛，腹穿可抽出不凝血。B 超示：腹腔积液。于2019 年9 月11 日行“肝破裂修补+胆囊切除+绷带填塞术”，术中探查见腹腔内大量出血，量约1000mL，肝右叶近肝门处破裂，长约8.0cm，深约6.0cm，肝右后叶破裂，长约5.0cm，深约3.0cm，有活动性出血，后腹膜有一血肿，结肠系膜有轻度挫伤；解剖肝动脉，予以结扎，阻断肝门，切除胆囊，肝针缝合肝创面，予绷带三卷填塞。出院诊断：①肝破裂。②后腹膜血肿。③结肠系膜挫伤。④失血性休克等。病理检查报告单摘要：肉眼所见：胆囊，8cm×3cm×2cm，内壁粗糙，暗红，见混合性结石1 枚，直径0.8cm；病理诊断：慢性胆囊炎伴混合性结石。

2019 年11 月18 日至2020 年1 月16 日诊断为“胆瘘伴腹腔感染、右侧胸腔积液、肺部感染”等继续住院治疗。

2020 年2 月14 日至2020 年3 月18 日诊断为“右侧脓胸、肝脓肿”等继续住院治疗。

1.3 法医学检验

查体：腹部正中见一线条状瘢痕20.0cm，腹部局部压痛（±），肠鸣音正常，移动性浊音（-）。

1.4 鉴定意见

其胆囊切除术后，对照《人体损伤致残程度分级》5.9.4（8）条，评定为九级伤残，在没有证据表明存在医疗过错等的情况下，认为外伤与胆囊切除之间存在直接因果关系；其肝破裂修补术后，对照二院三部联合发布的《人体损伤致残程度分级》5.10.4（2）条，评定为十级伤残。

2 讨论

2.1 有关胆囊与肝门

2.1.1 胆囊的解剖位置

胆囊位于肝脏的脏面（图1），左右半肝的分界（主干裂）在胆囊床通过。胆囊与肝脏的关系不恒定，可以完全埋在肝实质内，也可以靠系膜悬在肝床处。正常胆囊呈梨形，长约7.5～12cm，可储存胆汁35～50mL[1]。

图1 肝的脏面

2.1.2 肝门的解剖位置

肝下面中间部位为肝门，有肝门静脉、肝固有动脉、肝左管、肝右管、淋巴管和神经等出入[2]。

2.1.3 胆囊主要的生理功能

主要有以下4 个功能：①胆囊的充盈和储存功能；②胆囊对胆汁的浓缩和吸收功能；③胆囊的分泌功能；④胆囊的收缩和排出胆汁的功能[3]。

2.2 有关胆囊切除术

胆囊切除术的适应症：①有症状的胆囊结石；②无症状胆囊结石；③非结石性胆囊炎有临床症状者；④胆囊良性隆起性病变；⑤胆囊结石并发继发性胆总管结石；⑥原发性单纯性胆总管结石等[3]。

胆囊切除术的并发症：①胆道损伤；②术中大出血；③术后胆瘘；④术后切口、腹腔感染；⑤胆囊切除术后综合征等[3]。

2.3 外伤与胆囊切除的因果关系

2.3.1 单纯肝破裂、未记载胆囊损伤而行胆囊切除术的可能原因

肝外伤清创缝合术的缝合要点是经裂口底部缝合，不残留残腔[4]，其肝右叶近肝门处的破裂口长约8.0cm、深约6.0cm，已达Ⅲ级损伤（裂伤深＞3cm，范围广）[4]，此处修补位置深、长度长、靠近肝门，可能由于胆囊的位置遮挡存在暴露困难，且肝破裂口可能延伸至胆囊床而影响胆囊血供，致使胆囊具备手术切除指征。根据手术记录，术者先行“解剖肝动脉，予以结扎，阻断肝门”，后行“切除胆囊”，再行“肝针缝合肝创面”的操作顺序，不排除是为了完整显露肝破裂创面、方便修补创面而行胆囊切除。

2.3.2 有关治疗需要所致的残疾

在鉴定实践中，普遍认为，为了治疗需要进行的操作所导致的残疾，应当考虑与外伤之间存在直接因果关系。关于这一点，《〈人体损伤致残程度分级〉适用指南》中就有诸如如下表述：①对肝切除的适应证包括：肝静脉伤或肝旁大血管伤，需要切除部分肝组织以增进显露[5]；②四肢长骨骨折线虽未到达骨骺，但因治疗需要，手术使用的内固定物经过骺板，可视为四肢长骨骨折累及骨骺[5]；③确因治疗需要（如清创、外科手术、植皮术）所形成的皮肤瘢痕，应当计入瘢痕的总长度或总面积[5]。同理，因治疗需要而进行的胆囊切除也应当考虑与外伤之间存在直接因果关系。

综上，在没有证据表明存在医疗过错等的情况下，认为外伤与胆囊切除之间存在直接因果关系。

3 深入探讨

3.1 单纯肝破裂、未记载胆囊损伤而行胆囊切除术的其他可能原因

3.1.1 存在胆囊损伤但未记载

外伤与胆囊切除之间存在直接因果关系，遗漏胆囊损伤的记载违反诊疗规范，但未造成医疗损害。

3.1.2 术前已确诊慢性胆囊炎

本案术后病理检查见胆囊内壁粗糙，暗红，见混合性结石1 枚，直径0.8cm，病理诊断为“慢性胆囊炎伴混合性结石”。术中发现胆囊结石的可能性不大，但假如患者在术前已诊断为慢性胆囊炎，且医生在知道患者存在该疾病的情况下未予记载、而在肝破裂行修补术的同时将胆囊切除的话，无论是疏漏还是故意未在病历上体现，都存在医疗过错。

3.1.3 术中损害胆道系统

本案的肝破裂位置有一处靠近肝门，如因在手术过程中误伤胆道系统而需行胆囊切除术，但医生未予记载，则属于隐瞒医疗损害，存在医疗过错。

医疗过错，是指医疗机构及其医务人员实施违反法律、行政法规、规章以及其他相关诊疗和护理规范规定的医疗行为，或者未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务的医疗行为[11]。以上3.1.2 及3.1.3 的两种可能的情况均属于医疗过错，但是以上分析仅仅是一种假设，而且对医疗过错的鉴定应当由委托方或当事人方提出申请，因此笔者未将这两种情况放在鉴定报告的分析说明中，而仅在鉴定结论中做“在没有证据表明存在医疗过错等的情况下”这样的条件性假设，相信委托方能够注意并理解这一点。另外，前文中分析的“为了治疗需要进行的胆囊切除”的可能性，则恰恰符合法医临床伤残鉴定的一个原则：保护伤者，亦即“就重不就轻”。

3.2 胆囊是否应该切除

随着人们生活水平的提高，胆囊结石已经是临床上的常见疾病，胆囊一切了之，也已经是传统的观念。但在临床实践中发现，这些观点是值得商榷的：损伤以后的修复，是人体的一种基本功能。临床上多数胆囊炎经过治疗是可以恢复功能的，对这部分胆囊应当考虑保守治疗。

前文已经提到胆囊主要的生理功能。但实际上，随着对胆囊研究的进展，对胆囊的功能也有了新的认识：胆囊具有重要的消化功能、胆囊能调节胆道压力、胆囊是人体重要的免疫器官。

除了前文提到的胆囊切除术后短期内的并发症以外，临床医生还应该考虑胆囊切除后对患者长期生活的影响，这些影响甚至会持续终身：消化功能异常、胆管结石发生率升高、胆汁反流、结肠癌的发生率增高、肝细胞癌的发病率增高等。

3.3 对临床治疗的提示

手术记录应记录详尽以避免争议；肝修补术后及胆囊切除术后均可能发生胆瘘、肝脓肿等并发症，本案伤者在术后出现胆瘘伴腹腔感染、肝脓肿等，承受较大痛苦，提醒手术医生在临床治疗中应谨慎选择操作。

3.4 有关“治疗需要”的因果关系

《人体损伤致残程度分级》总则4.3 对伤病关系的处理原则做出了规定，当损伤与原有伤、病共存时，应分析损伤与残疾后果之间的因果关系，根据损伤在残疾后果中的作用力大小确定因果关系的不同形式，可依次分别表述为：完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、轻微作用、没有作用，除损伤“没有作用”外，均应按照实际残情鉴定致残程度等级，同时说明损伤与残疾后果之间的因果关系。

实际上，从广义角度来说，因果关系不止存在于损伤与原有伤、病之间，其他如再次损伤、医疗因素等也应在因果关系的考虑范畴，为了方便阐述和理解，可以简单地将各种因素归为“损伤”与“其他因素”两类，例如，损伤为主要作用，则其他因素为次要或轻微作用。本案中，导致胆囊切除这一残疾后果的原因就包括损伤与医疗因素两方面，在排除医疗过错的条件下，为了治疗需要而行胆囊切除术实际是随着肝破裂这个原发损伤产生，损伤也就成了唯一原因。因此，此类涉及“治疗需要”的案件中，可以认为外伤与残疾后果之间存在直接因果关系，外伤为完全作用。

3.5 对《人体损伤致残程度分级》编制的建议

最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部于2016 年4 月联合印发并于2017 年1月1 日起正式实施了《人体损伤致残程度分级》标准。近期，司法鉴定科学研究院发布了推荐性国家标准《人体损伤致残程度分级》的征求意见稿。

在法医临床鉴定中，对本案这类有关治疗所需进行的操作所导致残疾的鉴定并不少见，但在《人体损伤致残程度分级》标准中，并未对此类情形做专门规定，本文通过对1 例单纯肝破裂、未记载胆囊损伤而行胆囊切除术的案件进行分析，为此类鉴定提供思路，建议在《人体损伤致残程度分级》国家标准化之际，将有关“治疗所需”内容加入附则或适用指南中，以便今后的相关鉴定能有理论依据。

4 结语

本案中病程记录特别是手术记录的内容简单，仅从病历内容分析，其胆囊切除的可能原因较多，包括手术治疗需要、存在胆囊损伤但未记载、术前已确诊慢性胆囊炎、术中损害胆道系统等。其中，为确定是否存在医疗过错相关的原因，应当由委托方对医疗行为进行详细调查，因此，笔者在鉴定结论中做“在没有证据表明存在医疗过错等”的条件性假设下，认为外伤与胆囊切除之间存在直接因果关系。本文通过分析胆囊切除的可能原因，进而分析外伤与胆囊切除之间的因果关系，为此类病历记录不全或涉及“治疗需要”内容的鉴定提供思路，也通过阐述胆囊的功能、胆囊切除术的短期与长期影响来探讨胆囊切除的必要性，此外，还为鉴定指南中对“治疗需要”内容的收录提供建议。