床位效能稳运营

文/本刊记者 黄柳

疫情中，北大人民医院以单床结余、单床效能为抓手，极大凸显了大型公立医院在运营方面的韧性与能动性。

史无前例的新冠疫情延续3年，连续两份公立医院“经济管理年”文件发布，这构成了绩效“国考”实施4年以来的重要背景音，也让近3年公立医院应对绩效“国考”有了更强的运营应急色彩。

2020年初夏，国家卫生健康委官网发布，从7月起，“公立医疗机构经济管理年”启动，时间为期1年，至2021年6月。2022年4月29日，国家卫生健康委财务司发布《关于在全国范围内持续开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》，文件阐明，持续开展意在深入贯彻《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》，巩固2020—2021年“公立医疗机构经济管理年”活动成果。

“疫情防控常态化中，在做好日常疫情防控、核算采样点和方舱医院支援等工作的同时，公立医院还要保持良好的运营。”业内不少专家曾向记者表示，经济运行、稳定的运营是很多医院在疫情中需要解决的燃眉之急。

解燃眉之急的有效抓手

“2021年，受疫情的影响，我们几乎所有的业务量指标都低于2019年，但全年的业务收入相较2019年却得到了提升。”2月初，根据北京大学人民医院原党委书记赵越接受本刊记者采访时的讲述，医院2021年业务收入相较2020年有30%的大幅提升，相较2019年也有难得的约5%的提升。

在不利形势中做强运营，北京大学人民医院利用的管理抓手是单床效能。

正如中国绩效改革研究院专家对绩效“国考”强调运营管理内涵的分析，在涵盖资源管理、药耗管理和行政管理等多个维度的11个“国考”指标中，“床位使用效率”其实是一个非常关键的隐形指标，几乎与资源管理、药耗管理的各个指标都密切关联。

“围绕单床价值，2021年医院启动了第二轮改革，且这个阶段我们强调的不再是单床的工作量、周转率、效率等，而是强调效能。”赵越告诉记者，相较于效率，效能的内涵要更丰富，不仅仅局限于提高工作量，加快周转率这些效率指标，还在于把依托于床位的高水平专业人员、区域乃至全国领先的技术等，把这些能力充分地发挥出来，并得到价值体现。

在北京人民医院历届领导班子的管理思路中，重视运营是一贯的风格。“这跟我们院区位置、床位规模受限确实有很大的关系。”赵越表示，坐落于北京二环西直门桥边，医院全体医务人员都能感受到床位资源的稀缺与紧张程度。

必须重视运营，也跟政府对大型公立医院投入有所关联。根据北大人民医院2021年的部门决算表，医院当年的收入中，一般公共预算财政拨款收入占当年收入总额的比例，不足10%。赵越也肯定地表示，在政府投入跟不上的情况下，公立医院必须抓好运营。

让手术室单分钟的时间成本大幅下降，北大人民医院此举发挥出了全院全体的力量。

10%

医院采纳单床的工作量这个抓手1年后，在整体疾病疑难系数CMI值不变的情况下，医院出院患者数相较改革前增加了10%。

他继而表示，如果划分医疗业务为门诊、住院两个单元，那么从北京市的情况来看，鉴于门诊有医事服务费的政策支撑，盈余情况尚可，那么病房、病床就应该是运营改革的重点关注，“而且住院的体量大，药品、耗材、医务人员劳动投入、技术投入等都非常大，这意味着改革的空间也大，病房及病床对整体运营改善的贡献度也会非常高！”

北京大学人民医院副院长杨帆也曾表示，绩效“国考”发挥着指导作用，但医院要结合自身发展情况，形成更加个体化的发展方案。管理部门不应该是传达指标，而是服务于业务部门，帮助各个业务科室梳理相关流程，真正找到提升运营效率的方式。这就较好地解释了在疫情中，北大人民医院持续深入挖掘病床效能稳定运营的出发点与顶层逻辑。

以单床工作量为起步形态

北大人民医院是全国较早上线HRP系统的大型公立医院之一。但在运营管理的诸多指标与抓手中，该院最早明确的单项工具，这个在管理中易于实施，且有正向连带效应的抓手是单床工作量。2021年之前的第一轮改革，根据赵越的介绍，正是2015—2016年在全院考核单床工作量，当时直接的目标是为了在DRG付费的背景中提高医院效率。

“从付费的角度进行比对，一张病床，每个月、每一年收治的患者越多，疑难疾病越多，那单床的工作量就一定是最大的。”赵越同时表示，当时北京的DRGs试点工作已经较为成熟了，可以通过和其他医院、全市各个专业的细致数据比对，确保考核的科学性，“大概有400～500个病种的数据，医保付费下的盈亏程度，都是可查的。”

用有限的床位资源收治更多疑难、价值高、与三甲医院定位更加匹配的患者，自改革启动以来，北大人民医院以月为周期，核算得出了当月医院平均的单床工作量，通过各科单床的工作量与平均值的比较，对每个科室进行院级的绩效评价。

北京大学人民医院科室绩效评价核算公式

赵越表示，选K值，有助于管理层根据实际情况调节奖惩的强度，拿捏改革的力度，与此同时，给予多出平均值的科室以奖励，低于平均值的科室扣除相应绩效奖金，“基本不需要医院额外投入。”

与此同时，考虑到各个科室情况不同，可以作为的空间和行进方向也有所不同，如何给大家调整空间以适应改革呢？赵越回顾，医院当时给出了“借床”的政策。

“互相之间可以借床，但借到的床位不算在分母中，借出的床位则算在分母中，这其实是鼓励床位有富余或者基于学科趋势不需要太多床位的科室借出床位。”赵越回顾，在医院引导下，床位有借成的，也有没借成的，没借成的原因包括科室担心被减员等，但经此改革，大家的潜力普遍得以挖掘，能力得到释放。

单床工作量高于医院均值，代表的一定是科室付出的劳动量更大、技术难度更高，临床的接受度较高。在改革平稳度有保障的同时，医院采纳该抓手1年后，在整体疾病疑难系数CMI不变的情况下，医院出院患者数相较改革前增加了10%。赵越表示，这表明在投入不变、资源总量整体不变的情况下，工作量整体提升了，改革见到了成效，他还评价，在缺乏周全的成本管控体系之前，单床工作量的抓手在其他医院是易于复制的。

从关注工作量到关注结余

鉴于HRP系统已上线10余年，北大人民医院在运营管理、成本管控，尤其是全成本核算方面有较好的基础，在疫情等各方面因素给医院运营带来沉重压力的2020—2021年，医院领导班子及时决策，启动了以单床结余为抓手的新一轮改革。

“在HRP的支持下，我们全院几乎所有的成本都已列入系统，相对准确，与此同时，自2021年年初以来，医院开展了针对用水、用电、保洁等单项成本管控，共计10多个项目。”赵越表示，在医院层面，全成本核算得以实现，通过引导科室降低成本，将支出降低，自然结余就增加了，“科室懂得这个逻辑之后，每一位医务人员都会主动去做成本管控、省电节水的事情了。”

在科室层面核算，通过科室病房成本除以床位数得出单床的平均成本，通过计算单床收入与成本的差值，继而得出单床结余。而医院平均的单床成本也需要计算，赵越也给出了公式。

北京大学人民医院平均单床成本核算公式

这就让科室从开源和节流两个维度来适应改革。赵越总结，收支结余导向的改革实现了“一提升三下降”的效应，分别是收入提升，成本、平均住院日、空床日降低，他也感慨成本分摊对释放效能、提高效率特别有效。他还以手术室举例，“这个单元是医院成本最高的部分，对任何一家上规模的医院都是如此，我们2021年将手术室单分钟的成本从43元降到了26元，这背后就是我们将时间合理但严密地分摊到了各个科室。”

压缩科室床位成本，提升运营效率，记者也从其他采访当中了解到，北大人民医院骨科、神经内外科等科室的科主任，牵头带队到邻近的二级医院洽谈术后患者病情平稳后的转诊业务。“国庆节刚过完，我们骨科有一天就接收了9位人民医院转诊过来的有术后康复需求的患者。”北京市西城区展览路医院（同时挂牌北京市第一康复医院）院办主任孔建在2022年年底曾如是介绍地理位置十分邻近的两院相关联动情况。

床位相关抓手的演进逻辑

床位集中承载了医院的优质资源、医疗实力，各家医院基于床位设指标，从床位要效率，从床位要效益十分合理与必然。

专注床位相关的管理抓手应用由来已久，正如前文介绍的北医三院、上海十院、北大人民医院在这方面的持续探索与实践，而集合“前人”经验，在较短的时间内汇集最全面的政策要求与利益诉求，河北医科大学第一医院的实践与思考值得关注。

医院党委书记赵增仁曾在本刊举办的第十六届中国医院院长年会上介绍，该院进行平均住院日压缩和床位资源效能管理的改革，之间相隔的时间仅1年多。

图1 床位资源效能管理

在压缩平均住院日的改革中，该院注重系统推进，具体包括设置床位使用控制数、提升医技平台效率、提高手术室效率、推进临床路径和单病种管理等多措并举，同时设置专项绩效奖励，定期进行效果评价。

很快，改革过渡到对每床日有效收入的关注，由业务收入减去药品收入和耗材收入之后除以实际占用床日数。目标是全院一盘棋，破除科室内部比。医院因此特别关注非手术科室每床日有效收入与时间消耗指数，目标是引导时间消耗指数高的科室进一步提高效率，提升每床日的有效收入。“时间消耗指数是所有病例实际住院天数与标准住院天数综合的比值。”赵增仁还举例说，“比如中医科、血液内科、肝病中心，时间消耗指数与每床日有效收入有很大的逆差，我们就需要重点去关注、指导。”

如是进一步细化，医院还划分科室位高效能型科室、潜力型科室、周转型科室和低效能型科室，因科施策，精准提升床位资源使用效率。

正如该院以“建设精致医院”的发展目标，赵增仁阐述，床位效能是优质高效的抓手与切入口，“向床位资源整合与床位效能管理要效益，既要提高床位使用率、守住医疗安全质量，也要抓好学科建设，如此才能实现质量效益双提升。”