右美托咪定联合氢吗啡酮在喉罩无肌松全麻宫腔镜手术中的应用

逄立侠 温来友 吴震 陈建庆

宫腔镜手术是早期发现、诊断、治疗宫腔占位的优良手段[1]，宫腔镜手术传统麻醉方法多采用保留自主呼吸不插管静脉全麻，用药多采用丙泊酚复合各种阿片类药物，缺点在于麻醉深度难以掌控，阿片类药物易导致呼吸抑制及苏醒延迟[2]。喉罩无肌松机控呼吸全身麻醉能达到理想的麻醉效果[3]、保障患者安全。然而在实际工作中发现在不使用肌松药的情况下，要想顺利置入喉罩并维持机械通气、手术操作刺激不引起体动、挣扎，丙泊酚及阿片类药物的使用量很大，大大延长了术后苏醒时间。右美托咪定为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，本身有较为明显的镇静、镇痛作用[4]，右美托咪定全麻辅助用量缓慢静注对呼吸影响轻微[5]。氢吗啡酮为μ 受体强效激动剂，镇痛效果强，脂溶性高，容易通过血脑屏障，半衰期短[6]。本研究将喉罩无肌松全麻宫腔镜手术中右美托咪定和氢吗啡酮联合应用，与舒芬太尼进行比较，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021 年1-12 月于江阴市人民医院行宫腔镜手术的女性患者58 例，纳入标准：（1）手术部位仅限于宫腔；（2）张口度≥3.5 cm、甲颏间距≥6.5 cm、改良Mallampati 气道分级Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：（1）BMI≤18 kg/m2或≥30 kg/m2；（2）伴有心脏疾病，如各种心律失常、心功能障碍等；（3）伴有呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、肺炎等；（4）伴有困难气道的各种因素，如小下颌、龅牙、颈短、上颌骨前突、口咽腔狭小、下颌骨肥大等。剔除标准：（1）术中改变麻醉或手术方式；（2）手术时间过短（≤5 min）或过长（≥30 min）；（3）术中喉罩移位无法保证足够通气量或气道压过高；（4）数据记录不完整。按照随机数字表法将患者分为右美托咪定+氢吗啡酮组（DH 组）与舒芬太尼组（SF 组），每组29 例。本研究经医院医学科研伦理委员会批准，并全部签署知情同意书。

1.2 方法 患者术前禁饮食8 h，入室后，开放外周静脉，乳酸钠林格注射液（生产厂家：南京正大天晴制药有限公司，批准文号：国药准字H32026392，规 格：500 mL/袋）500 mL 静 滴，行心电监护，监测心电图、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2），如HR≤50 次/min，则静注硫酸阿托品（生产厂家：哈药集团三精制药有限公司，批准文号：国药准字H23021177，规格：2 mL∶1 mg）0.5 mg，待心率上升并稳定后进行麻醉诱导。麻醉诱导：DH 组先缓慢静注右美托咪定（生产厂家：扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20183219，规格：2 mL∶0.2 mg）0.2 μg/kg（≥10 min）后，依次静注氢吗啡酮（生产厂家：宜昌人福药业有限公司，批准文号：国药准 字H20120100，规 格：2 mL∶2 mg）0.02 mg/kg、丙泊酚（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H19990282，规格：20 mL∶0.2 g）2.5 mg/kg；SF 组依次静注舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限公司，批准文号：国药准字H20054256，规格：5 mL∶250 μg）0.3 μg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg，待患者平静入睡后，面罩加压人工通气，充分充氧去氮后置入3#或4#喉罩，接呼吸机行机械通气，间歇正压通气（IPPV）模式，设置潮气量7～10 mL/kg、通气频率10～13 次/min、吸呼比1∶2，监测并调整呼末二氧化碳在35～45 mmHg，麻醉维持：静脉泵注丙泊酚6 mg/（kg·h）。接脑电双频监测仪监测BIS 值，手术开始前通过减慢丙泊酚泵注速度或适量静注丙泊酚，调整BIS 值在40～50，手术结束后，简易呼吸囊手控呼吸送麻醉后恢复室苏醒。

1.3 观察指标 记录两组全麻诱导前（T0）、手术开始前（T1）、手术开始10 min 后（T2）、手术结束（T3）的HR、MAP 及T1、T2、T3的BIS，记录手术时间、手术结束至苏醒时间及术中体动人数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析与处理，计量资料采用（）表示，计量资料组间比较先进行方差齐性检验，符合正态分布采用独立样本t检验，不符合正态分布采用秩和检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较 两组患者一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2 两组血流动力学比较 与SF 组相比较，DH组T0、T3时HR、MAP 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），DH 组T1、T2时HR、MAP 均高于SF 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组HR、MAP比较（）

表2 两组HR、MAP比较（）

2.3 两 组BIS 比 较 DH 组T1、T2时BIS 均 低于SF 组，T3时高于SF 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组BIS比较（）

表3 两组BIS比较（）

2.4 两组苏醒时间及体动发生率比较 DH 组苏醒时间短于SF 组，体动发生率低于SF 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组苏醒时间及术中体动发生率比较

3 讨论

宫腔镜手术创伤小、时间短，是诊断、治疗宫腔病变的优良手段，具有很大的临床应用价值，近年来在临床应用发展迅速。传统的麻醉方案多采用镇静药物如丙泊酚，复合阿片类镇痛药物如舒芬太尼，保留自主呼吸静脉不插管全身麻醉。舒芬太尼为强效阿片受体激动剂，可提供完善的镇痛效果，但舒芬太尼易引起明显的呼吸抑制及苏醒延迟，对于要求快速苏醒的宫腔镜手术，舒芬太尼的应用受到了限制[7]，探索更合理有效的用药方案就显得非常重要。

右美托咪定为特异性α2肾上腺素能受体激动剂，其镇静作用被一般被认为是抑制了脑内蓝斑核的去甲肾上腺素（NE）神经元冲动发放从而导致全脑的NE 释放减少[8]。右美托咪定分布半衰期约为6 min，消除半衰期约为2 h，在整个手术期间都能维持有效的血药浓度[9]，同时右美托咪定与其他镇静药、镇痛药有良好的协同作用，可减少全麻药用量[10]，明显提高全麻药的麻醉效能，提高术中麻醉的平稳性，减少了患者挣扎、体动的发生[11]。本研究结果显示，DH 组患者术中对手术刺激强弱变化有很好的耐受性，患者术中BIS 较SF 组低，术毕BIS 较SF 组高，与右美托咪定节省阿片类药物用量有关，使麻醉更加平稳，保证手术操作的顺利进行。

右美托咪定镇静作用又具有易被唤醒的特点，有研究发现，右美托咪定是通过激活腹侧被盖区（VTA）多巴胺（DA）神经元，从而导致右美托咪定易被唤醒的神经药理学机制[12]。右美托咪定的镇静效应呈自然睡眠样，是一种“随时可唤醒的镇静”，而对呼吸功能无明显抑制作用[13]。这为妇科宫腔镜等短小手术应用右美托咪定后苏醒迅速打下了良好的基础。本研究结果显示，DH 组术后苏醒时间明显短于SF 组。右美托咪定较长时间静注会引起苏醒时间延长，本研究采用单次小剂量缓慢静注的给药方法，有效地避免了静脉长时间静注引起的苏醒延长，又因为可以减少阿片类药物用量，避免了阿片药物引起的苏醒延长，通过与SF 组比较，显示出明显缩短苏醒时间的效果。

右美托咪定通过激活脑干蓝斑神经元α2A受体，产生抗交感作用[14]，静注速度过快可能产生迷走神经兴奋的心血管系统表现，这对于自主神经调节功能相对弱化的老年人、重症患者较为明显，可能产生严重的心血管系统功能抑制如心率、血压下降等[15]。行宫腔镜日间手术的患者多为身体一般情况良好的年轻女性，交感神经张力较高，应激代偿反应敏感、迅速，心血管系统调节能力较强，对抗右美托咪定的迷走神经兴奋作用较强，一般不至于产生严重的心率减慢、血压下降，即使发生一过性心率、血压下降，也可自行短时间内恢复正常。本研究中，采用的是稀释浓度的小剂量右美托咪定缓慢静注（≥10 min），并未出现严重的心脏功能抑制、血流动力学下降。可以得出结论：对于一般情况良好的年轻患者，右美托咪定缓慢静注对心血管功能影响不大，血压和心率能保持平稳。

氢吗啡酮为吗啡的半合成衍生物，是一种高选择性、高效的新型纯μ 受体激动剂强效阿片类镇痛药[16]，其镇痛效力强，镇痛作用是吗啡的8～10 倍，呼吸的抑制作用小。有研究发现，氢吗啡酮与右美托咪定联合应用于全身麻醉手术，可提供良好的镇静镇痛水平，且不引起呼吸抑制[17]，具有明显的临床应用优势[18-19]。本研究通过右美托咪定与氢吗啡酮联用，即降低了氢吗啡酮用药量，又通过右美托咪定协同作用增强氢吗啡酮镇痛、镇静效果，提高术中麻醉稳定性，缩短术后苏醒时间，取得了良好的麻醉效果，是一种较好的用药方案。本研究不足之处在于选取病例年龄段较为局限，中老年患者是否能取得相似的研究结论尚待确定，同时SF 组未加用右美托咪定，二者合用在宫腔镜术中的作用无法确定，有待进一步研究。

综上所述，右美托咪定0.2 μg/kg 静注（≥10 min）联合氢吗啡酮0.02 mg/kg 静注在喉罩无肌松全麻宫腔镜手术中的应用合理有效，可稳定术中血流动力学，减少BIS 波动，使术中麻醉平稳，缩短苏醒时间，适合于快速短小的宫腔镜手术，值得临床推广应用。