混合痔患者术后不同心理状态与疼痛评分、疼痛应激水平及换药依从性的关系*

许云霞，郝丽，裴晓璐，吴承东，徐国丽，石春红，李宇栋**

(1.首都医科大学附属北京中医医院 肛肠科，北京 100010；2.首都医科大学附属北京中医医院 质控小组，北京 100010；3.首都医科大学附属北京中医医院 肿瘤外科，北京 100010；4.首都医科大学附属北京中医医院 疮疡血管外科，北京 100010)

痔是临床常见且多发的疾病，可分为内、外痔和混合痔[1]。内痔发生于肛门齿状线以上，根据便血情况和有无痔脱出分为Ⅰ～Ⅳ度，外痔位置在齿状线以下，肛门附近，可分为结缔组织性、静脉曲张性、血栓性、炎性4种类型，混合痔是齿状线同一侧既有内痔又有外痔、且内外痔血管丛相互融合[2-3]。混合痔主要通过手术治疗，效果理想，安全性较高；但手术具有一定的创伤性，加之肛门周围神经敏感，患者术后常伴有不同程度的疼痛感觉[4]。肛门又是排泄口，术后创面为开放性，极易造成感染，增加患者疼痛程度，因此部分患者术后换药表现出抗拒情绪，不利于术后康复治疗，也影响患者生活质量[5]，关于患者心理状态是否与术后疼痛、换药依从性的研究未见报道。因此，本研究对混合痔术后患者心理状态进行调查，探讨术后疼痛应激和换药依从性，为临床对混合痔术后治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2020年1月—2022年1月收治的混合痔术后患者162例作为问卷发放对象。纳入标准：(1)年龄性别不限;(2)符合混合痔诊断标准[6]、并进行手术治疗;(3)具有一定的读写能力;(4)知情并自愿参与本研究。排除标准：(1)患有严重心理障碍疾病;(2)精神异常;(3)患有传染性疾病;(4)肝、肾等脏器严重损伤;(5)患有其他躯体疾病;(6)无法完成研究相关调查问卷者。

1.2 方法

术后3 d时对患者采用自制问卷进行问卷调查，内容包括患者性格、年龄、月收入、文化程度、婚姻状况等一般资料和换药依从性情况。换药依从性问卷共5个条目，总分100分，分数越高表示依从性越好。克隆巴赫(信度)系数(Cronbach's α)是目前社会研究最常用的信度指标(系数越高，即工具的信度越高，介于0.70～0.98均属于高信度)，本次问卷预调查Cronbach's α系数为0.810。在对患者进行调查前，向自愿参与本研究调查的患者详细介绍调查的目的及意义，并给予问卷填写方法的指导。为了防止外界因素干扰，在调查过程中患者家属暂且回避，使患者处于一个相对独立的空间，进行匿名填写，当场回收并检查问卷填写的完整性。

1.3 观察指标

1.3.1患者术后心理状况 采用凯斯勒10量表(Kessler 10)评价混合痔患者术后心理状况。Kessler 10量表是一个发现人心理状态危险因素的自评量表，该量表10个条目，采用5级评分法，总分10～50分，分数越高心理状态越差[7]。根据Kessler 10量表总分可将心理状态分为4个等级：10～15分为Ⅰ级，表示心理状态良好；16～21分为Ⅱ级，表示心理状态一般；22～29分为Ⅲ级，表示心理状态较差；30～50分为Ⅳ级，表示心理状态很差。根据患者心理状态评分情况将Ⅰ级、Ⅱ级患者纳入心理状态良好组，Ⅲ～Ⅳ级患者纳入心理状态不良组。

1.3.2病情及治疗情况 通过查阅电子病历收集患者病情及治疗情况，包括病程、内痔分度、外痔分类、手术方式等。

1.3.3疼痛水平指标 术后3 d时，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)对患者术后疼痛进行评价。VAS疼痛评分标准：0分，代表患者没有任何疼痛感；3分以下，代表患者出现了轻微的疼痛，但是尚可以忍受；4～6分，患者有明显的疼痛，会影响到睡眠质量，尚还可以忍受；7～10分，患者出现强烈的疼痛，难以忍受，影响到睡眠质量和食欲。疼痛应激水平指标：术后第3 天清晨抽取患者空腹静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法检测血清前列腺激素E2(prostaglandin E2，PGE2)、P物质(substance P，SP)，试剂盒购自上海劲马生物科技有限公司；采用胶乳凝集试验法检测C反应蛋白(C-Reactive protein，CRP)，试剂盒购自天津美德太平洋科技有限公司。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 问卷回收情况及患者心理状态调查情况

本次研究共发放162份问卷，收回有效问卷157份，回收率96.91%。157例患者Kessler 10评分范围10～35分，平均(21.46±5.85)分，其中Ⅰ级～Ⅱ级73例、Ⅲ～Ⅳ级84例，将Ⅰ级、Ⅱ级患者纳入心理状态良好组，Ⅲ～Ⅳ级患者纳入心理状态不良组。

2.2 一般资料

两组患者性别、年龄、文化水平、家庭月收入、婚姻状况等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同心理状态混合痔患者的一般资料比较Tab.1 The general data of patients with different psychological states in patients with mixed hemorrhoids

2.3 病情及治疗情况

两组患者病程、内痔分度、外痔分类、手术方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同心理状态患者的病情及治疗情况比较Tab.2 Conditions and treatments of patients with different psychological states

2.4 VAS评分、疼痛应激水平、换药依从性评分

心理状态不良组患者的VAS评分、血清PGE2、SP、CRP水平均高于良好组，换药依从性评分低于良好组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同心理状态患者VAS评分、疼痛应激水平、换药依从性评分比较Tab.3 The VAS scores,pain stress levels,and scores for compliance to dressing change in patients with different psychological

2.5 术后患者心理状态与VAS评分、疼痛应激水平、换药依从性的关系

多因素logistic逐步回归分析结果显示，VAS评分、疼痛应激水平、换药依从性是混合痔术后患者心理状态不良的危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 混合痔患者术后心理状态与VAS评分、疼痛应激水平及换药依从性的关系Tab.4 Relationship of postoperative psychological state with the VAS score,pain stress level,and compliance to dressing change in patients with mixed hemorrhoids after treatment

3 讨论

混合痔是临床常见且多发疾病，手术是其主要治疗方式，由于手术存在一定创伤性，以及肛门位置特殊，术后患者多伴有疼痛，且易并发感染[8-9]。此类患者术后创面需给予药物涂抹、止血、敷料等手段治疗，需反复换药，而混合痔患者术后出于个人隐私以及疼痛感等因素，往往会导致其换药依从性低下，不利于术后恢复。本研究将Kessler 10量表用于筛选混合痔术后患者心理状态，将Ⅰ级、Ⅱ级患者分为心理状态良好，Ⅲ级、Ⅳ级患者分为心理状态不好，结果显示，73例患者心理状态良好，84例心理状态不好，可见混合痔术后心理状态不好患者占比较高，值得临床关注。考虑当前混合痔患者术后心理状态与术后疼痛和换药依从性的关系类报道罕见，因此，本研究探究疼痛应激和换药依从性与混合痔患术后患者心理状态的关系。

本研究将心理状态良好组与不良组的一般资料进行对比，结果显示，两组性别、年龄、文化水平等一般资料差异不大，提示，性别、年龄、文化水平、家庭月收入、婚姻状况等因素对混合痔术后患者的心理状态影响不大。本研究将两组患者病情及治疗情况进行分析，结果显示差异无统计学意义，提示混合痔术后患者的病情及治疗情况对其心理状态影响不显著。本研究对患者术后疼痛进行评分，结果显示心理状态不良组VAS评分高于心理状态良好组，且换药依从性评分低于心理状态良好组。分析原因，肛门解剖位特殊，属于患者较私密部位，且肛周血管和神经丰富，极为敏感，患者术后创伤、换药刺激、排便刺激等均会增加疼痛，造成患者神经紧张，产生恐惧心理，导致其换药依从性低下，增加并发症发生率，不利于患者康复，形成恶性循环。

本研究对术后患者血清疼痛应激指标PGE2、SP、CRP水平进行检测，结果显示心理状态不良组血清PGE2、SP、CRP水平均高于良好组。结果提示，血清PGE2、SP、CRP水平升高与术后患者心理状态不好有关。PGE2是机体重要的细胞生长和调节因子[10]，在炎症网络中具有重要作用，可激活免疫细胞，引发免疫反应[11]。谢浩亮等[12]研究显示，与较术前比较，重度痔疮患者术后3d、7d血清SP、PGE2水平较术前升高。PGE2水平升高导致患机体免疫功能紊乱，造成免疫失衡，亦或引发神经炎性反应，促进患者不良情绪的发生。SP是疼痛信息传递的神经肽，分布极其广泛，SP可通过抑制钾离子、钙离子通道的活性，从而改变神经元的兴奋性[13-14]。SP在调节情绪的脑组织区域含量较高，抑郁症患者的血清SP水平明显高于正常人群[15]，SP水平升高与患者不良情绪的发生存在明显关系。CRP为机体应激反应的敏感指标正常情况下其浓度较低，但当机体感染、创伤、应激时可显著升高[16]。王湛辉等[17]研究显示，Ⅱ～Ⅳ期混合痔患者术后3d、7d血清CRP水平较术前升高。术后患者心理状态与VAS评分、疼痛应激水平、换药依从性相关性分析，结果证实了VAS评分、疼痛应激水平、换药依从性是术后患者心理状态不良的危险因素。

综上所述，混合痔患者术后心理不好状态占比较高，值得临床重视，存在这种现象可能与术后患者疼痛应激强烈，换药依从性差以及血清疼痛应激指标PGE2、SP、CRP水平有关，临床在治疗混合痔患者术后创面愈合的同时要尽量减轻患者疼痛，提高患者换药依从性，预防患者术后心理不良状态的发生。