连续性肾脏替代治疗对重症急性肾损伤患者肾血流动力学的影响*

高华,黄群英

(桂林市第二人民医院 重症监护室,广西 桂林 541001)

急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是指在数小时或数天内出现的肾功能急速下降而导致的临床综合征[1]，据报道AKI的发病率是终末期肾病的10倍左右[2]，严重的AKI在重症监护室(intensive care unit，ICU)治疗的病人中发生率高达20%[3-4]。针对AKI的治疗，通常需要采取肾脏替代治疗(renal replacement therapy，RRT)[5]，RRT通过纠正液体平衡和清除毒素来取代一些重要的肾脏功能。在ICU病人的治疗中，有两种常见的RRT模式，即间歇性血液透析(intermittent hemodialysis，IHD)和连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)。IHD通过扩散去除溶质，能够快速去除患者体内的可透析物质，但因其在短时间内清除了大量液体，容易导致血流动力学不稳定的人群出现低血压，所以在ICU危重病症患者中的应用有限[6]。随着医学的进步，CRRT也逐步被应用于临床，CRRT通过弥散、对流及吸附等方式来清除患者体内的水和溶质，由于它提供了缓慢、温和、持续的肾脏支持，所以逐渐成为血流动力学不稳定的重症AKI患者优先使用的方法[7]。有研究发现，CRRT可通过避免炎性因子介导的免疫抑制状态、并激活机体免疫应答，同时能够清除血液中炎性介质、减轻炎性反应，维持内环境稳态[8]。本研究选取72例重症AKI患者作为研究对象，比较CRRT与IHD治疗的临床效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年6月—2021年6月收治的72例重症AKI患者为研究对象，AKI诊断标准：48 h血肌酐(serum creatinine，Scr) 增高≥26.5 μmol /L，或Scr 增高≥基础值的1.5倍、且明确或经推断其发生在之前7 d之内，或持续6 h尿量<0.5 mL/(kg·h)[9]；于治疗前(入ICU内第一个24 h内)和治疗后1周时对患者进行评估。纳入标准：(1)年龄≥18岁;(2)符合重症AKI诊断标准;(3)临床资料完整。排除标准：(1)肿瘤;(2)慢性肾脏疾病;(3)近期使用过免疫抑制剂或激素。采用随机数字表法，将72例患者分为CRRT组和IHD组。本研究获医院伦理委员会批准[(2022)LW-01]，受试者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

IHD组患者采用IHD治疗，选用费森尤multiFiltrateCRRT机及AV600S透析器，每周做3次透析、每次6 h，速度设置为0.5 L/min；CRRT组患者采用CRRT治疗,选用费森尤multiFiltrateCRRT机及AV600S透析器，置换液速度20～25 mL/(kg·h)。将导管留置于患者的股静脉中，速度设置为0.1～0.2 L/min，如果患者无出血趋势，可以使用肝素抗凝，剂量为0.4 mg/kg，每4～6 h监测活化部分凝血活酶时间 (APTT)；根据凝血功能检查结果调整普通肝素用量，维持 APTT 在正常值的1.5～2倍左右即可。MAGLUMI2000PLus化学发光分析仪购于深圳市新产业生物有限公司，BN-100自特异性蛋白质分析仪购于天津德沃生物技术有限公司，Wellscan MK3自动酶标仪购于芬兰Labsystems Dragon公司。放射免疫法试剂盒购于上海森雄科技公司，N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶测定试剂盒(MPT-NAG法)购于上海太阳生物技术公司。

1.3 观察指标

1.3.1PiCCO心肺容量监测指标 采用PiCCO容量监护仪，经股动脉置入导管、经颈内静脉置入中心静脉导管，操作时注入0～4 ℃冰生理盐水20 mL。于治疗前及治疗后1周时，检测两组患者血管外肺水指数(extravascular lung water index，EVLWI)、全心舒张末容积指数(global end diastolic volume index，GEDVI)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)及心脏指数(cardiac index，CI)等。

1.3.2急性生理学及慢性健康状况评估(APACHEⅡ) 于治疗前及治疗1周时，采用急性生理学及APACHEⅡ评价两组患者病情。评分系统主要是由急性生理学评分、年龄评分与慢性康状况评分3部分组成，满分为71分，分值同病情严重程度呈正比，分值越高代表病情越严重[6]。记录两组患者在ICU的住院时间。

1.3.3肾血流动力学指标检测 于治疗后1周时，采用彩色多普勒超声测深仪探头频率2.5 MHz、采样体积3.4 mm3、血流声束角≤60 °，将超声探头放置在两组患者腋窝中心线和肋缘的交界处，分别检查左肾和右肾。查看肾脏的长轴横截面，以测量肾脏大小、实质薄壁厚度和回声；在肾窦内动脉(segmental renal artery，SRA)中心和肾盂小叶间动脉(interlobular artery，IRA)中心收集脉冲多普勒血样、获取脉冲多普勒血流图像，测量最大收缩期血流速度(systolic blood flow velocity，Vs)、最小舒张末期血流速度(end diastolic velocity，Vd)、峰值血流加速时间(acceleration time，AT)、阻力指数(resistance index，RI)及脉冲指数(pulse index，PI)。

1.3.4肾功能指标测定 治疗后1周时抽取两组患者外周血5 mL，采用放射免疫法测定胱抑素C(Cystatin C)和血清内皮素(endothelin，ET)，采用全自动生化分析仪检测血肌酐(serum creatinine，Scr)和尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)。化学发光法检测尿中的转铁蛋白(transferrin，TRF)，乳胶颗粒比浊法检测尿24 h微量白蛋白(microalbumin，mAlb)，酶标记法测量尿α1-微球蛋白(α 1-microglobulin，α1-m)，终点法检测NAG。TRF、mAlb、α1-m、NAG检测结果用Scr消除尿液浓度的影响地位，分别通过公式TRF/Scr、mAlb/Scr、α1-m/Scr和NAG/Scr计算最终结果。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

选取符合纳入和排除标准的AKI患者72例，分为CRRT组和IHD组各36例，IHD组男18例、女18例，28～80岁、平均(50.94±9.04)岁；CRRT组男17例、女19例，27～80岁、平均(50.93±9.02)岁，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 PiCCO心肺容量指标

与治疗前比较，治疗后两组EVLWI和GEDVI水平降低，MAP和CI水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)；与IHD组比较，CRRT组治疗后EVLWI和GEDVI水平降低，而MAP和CI水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组AKI患者PiCCO肺容量指标比较Tab.1 Comparison of PiCCO cardiopul monary capacity indicators of AKI patients between two

2.3 APACHEⅡ评分及住ICU时间

治疗前两组AKI患者APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与IHD组比较，CRRT组治疗后1周时APACHEⅡ评分较低，差异有统计学意义(P<0.05)；CRRT组ICU住院时间短于IHD组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组AKI患者APACHEⅡ评分及入住ICU时间比较Tab.2 APACHEⅡ score and stay time in ICU of AKI

2.4 肾血流动力学参数

治疗1周时，与IHD组AKI患者比较，CRRT组SRA和IRA的Vs、Vd升高，而PI、RI、AT降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗1周时两组AKI患者肾血流动力学参数比较Tab.3 Renal hemodynamic parameters of AKI

2.5 肾功能损伤指标

治疗1周时，与IHD组AKI患者比较，CRRT组Cystatin C、ET、Scr、BUN、mAlb/Cr、TRf/Cr、NAG/Cr、α1-m/Cr降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 治疗1周时两组AKI患者肾功能损伤相关指标比较Tab.4 Relevant indicators of renal function damage detection of AKI patients between two

3 讨论

AKI是一种由多因素共同诱发的急性肾功能损害的疾病[10]。对AKI患者临床一般选择采用IHD疗法治疗,在缩短病程方面取得了一定疗效,通过清除机体内水分及有毒有害物质从而降低了死亡率,但易引起低血压等并发症,进而会造成脏器形成进一步损伤[11]。近年来,随着医疗水平的不断进步,临床上选择CRRT治疗，能迅速清除小分子溶质,导致细胞外液的晶体渗透压快速降低,细胞外液向胞内移动,从而导致血容量降低,使交感神经缺乏正常反应;同时血液透析的体外血流速度快,对体循环等影响较大,会使得许多患者自身的原发疾病,比如严重心功能不全、休克或严重低氧血症的患者不能接受IHD,甚至会使病情加重[12-13]。CRRT治疗的优点在于其具有较高的血流动力学稳定性及溶质清除率;同时还可预防患者发生纠正其机体水电解质紊乱、氮质血症,防止其发生酸中毒,稳定患者机体内的环境,因此该疗法在临床逐渐得到推广和应用。

CRRT作用机制是在动静脉之间存在压差的条件下,体外循环启动,并通过其专有的超滤设施,降低了人体内多余的水分存在,采取对流的形式清除中小分子中的溶质和吸附炎性介质,弥补了血液透析治疗的不足[14]。CRRT治疗可维持血流动力学稳定因素主要是由于脱水过程比较缓慢,不易出现肾缺血等现象,在促进肾功能恢复方面具有显著的效果。此外,CRRT治疗的过程中可为患者补充有效的药物和水分,维持机体氮水平衡。本研究观察采取间断性血液净化与CRRT治疗重症AKI的效果，结果显示在各项指标变化情况上CRRT组较IHD组更显著，这表明采取CRRT治疗重症AKI具有更加满意的治疗效果，分析原因主要是CRRT治疗可以清除血清溶质及提供充足的营养支持，CRRT通过高容量血液滤过能够使得血液循环中的炎性介质得到高效的清除，使得机体尤其肺部炎症反应得到缓解，增加毛细血管的通透性，减轻肺间质水肿，让通气功能得到改变[15-16]。此外研究结果还显示，在治疗前后APACHEⅡ评分的改善幅度上CRRT组较IHD组更加显著，在住ICU时间上CRRT组明显短于IHD组，这也提示CRRT对于促进患者生理及心理功能的改善及疾病康复有重要帮助。对重症AKI，通过持续稳定的血液透析帮助患者机体内环境恢复，使得机体能够正常的进行物质交换及代谢，让患者生理及健康状况得到改善，有助于缩短患者住ICU时间[17]。

有研究表示，ICU内大部分患者重症AKI发病与脓毒症相关。脓毒症发生重症AKI与血流动力学改变、体内炎症介质影响密切相关[18]。目前临床治疗AKI在药物治疗情况下采用CRRT是必不可少的治疗手段。与传统血透相比，CRRT更有利于血流动力学稳定、清除炎症介质、精确控制容量平衡、调节免疫功能，故更适用于ICU患者[19]。其原理是通过对流和吸附对促炎和抗炎介质水平进行非特异质降低，改善炎症反应，维持免疫平衡，进而改善患者预后，其是当下重症AKI患者重要治疗手段，在辅助治疗与营养支持方面占重要地位。本研究结果表示，36例重症急性肾功能衰竭患者行CRRT后，有47.83%患者肾功能恢复；且CRRT组住院时间、住ICU时间明显短于IHD组。

AKI发病开始过程是由于MAP降低造成肾脏灌注压不足，维持MAP水平稳定有利于抑制AKI发生及改善重症AKI患者预后。有研究表示，过高MAP水平会加速脓毒症与感染性休克患者心房颤动、心功能不全或AKI发生率，基于此，患者一旦出现感染休克，每个指标会受到多个因素威胁[20]。本研究结果表示，CRRT治疗后，CRRT组MAP均高于IHD组，且多因素回归分析显示MAP是重症AKI患者预后的独立影响因素，提示MAP水平升高有利于改善患者预后。Cys-C是一种低分子量非糖化蛋白，因其分子量小，由肾小球滤过率决定血清浓度，且不受年龄、性别、饮食等因素影响，适用于判断内环境失衡重症急性AKI患者，有利于早期诊断AKI，对疾病预后判断具有重要价值。轻微肾损伤时，血清中Cys-C水平会随病情发展逐渐升高。本结果显示CRRT治疗结束后，CRRT组Cys-C明显低于IHD组，回归分析提示血清中Cys-C水平升高是重症AKI患者预后独立危险因素，与上述研究一致。

综上所述，针对医院ICU病房接收的重症AKI患者，临床治疗中采取CRRT疗法，可以取得满意的效果，改善患者肾血流动力学状况，缩短患者住ICU时间，使患者可早日康复出院，因此值得在临床中大力推广使用。