品管圈活动在提高哮喘儿童压力定量气雾剂+储雾罐使用正确率的应用

沈晓娟 张丽月 苏群丽 郭家红 曾路梅

（厦门大学附属第一医院，福建 厦门 361000）

最新研究报道中国0～14岁儿童的支气管哮喘患病率为2.6%，呈不断上升趋势[1]。支气管哮喘（简称哮喘）是全球儿童最常见的慢性呼吸道疾病之一，以气道慢性炎症和气道高反应性为主要表现，且易反复发作[2]。目前该疾病尚无药物可根治，只能通过有效防控，防止其发生发展[3-4]。我国儿童哮喘的诊疗工作虽已取得较大进展，但仍有约20%的儿童哮喘未得到良好控制，严重影响患儿身心健康，加重家庭和社会负担[5-6]。吸入疗法是儿童哮喘长期控制的首选方法，选择合适的吸入装置及使用正确的吸入技术是其发挥作用的关键[7]。压力定量气雾剂+储雾罐（p MDI+S）吸入装置与其他吸入装置相比，无须患儿呼吸和手按同步进行，避免屏气，减少了口咽的不适和不良反应，是目前儿童中应用最广泛的吸入装置。然而在临床实践中多数儿童还是未能规范使用p MDI+S，存在药物未摇匀、持续呼吸时间不足、面罩未紧贴面部等问题[8-10]。上述情况将直接影响哮喘的控制水平，增加额外医疗支出，甚至增加患儿死亡风险[11]。因此，指导哮喘儿童正确使用p MDI+S非常必要。我院于2021年3～7月开展品管圈（QCC）活动以提高门诊哮喘儿童p MDI+S的正确使用率，最终取得满意效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在厦门某三甲医院儿科呼吸门诊就诊的哮喘儿童为研究对象，以2021年3月活动前的72例哮喘儿童为对照组，2021年7月活动后的98例哮喘儿童为观察组。纳入标准：①年龄≤14岁，符合儿童哮喘的诊断标准[3]。②首次使用p MDI+S。③患者或家属知情同意，自愿配合医护人员的工作。排除标准：①对压力定量吸入气雾剂过敏者。②病历资料不完整难以随访者。

1.2 方法 两组均使用p MDI+S，规格：每吸125 μg，每日2次，每次1吸。对照组给予常规用药指导，即护理人员向患儿照顾者指导并演示p MDI+S的用法。观察组开展QCC活动，具体如下。

1.2.1 成立QCC小组 2021年4月，由13名儿科护士自愿参与并组成QCC小组，其中护士长为辅导员，另设圈长和副圈长各1名，并制订各级人员职责，分工明确。

1.2.2 确定主题，制订计划 QCC成员发挥团队精神和创新思维运用头脑风暴法，提出临床实践中的5个问题，并以评价法从上级政策、圈能力、重要性、迫切性4个方面进行打分，将第一顺位得分的“提高哮喘儿童使用p MDI+S的使用正确率”确定为此次活动主题。通过描绘甘拜图制订本次活动的计划安排表，初定活动时间为2021年2月至8月。

1.2.3 现状把握 QCC成员经过讨论、查阅相关文献，并结合《儿童哮喘常用吸入装置使用方法及质控专家共识》[7]推荐的吸入治疗质控督查内容与要求评分表，调查对照组72例患儿p MDI+S的使用情况。通过绘制柏拉图进行全面分析，结果表明“未正确呼吸配合”和“未正确固定”占77.78%，依据二八法则，将这两点作为本次活动重点改善内容，见图1。

图1 改善前柏拉图

1.2.4 目标设定 依据QCC活动目标值计算公式，测算数据。目标值=现况值+改善值=现况值+［（1－现况值）×改善重点×圈能力］=37.5%+（1-37.5%）×77.78%×83.73%=78.2%，因此预计将儿科呼吸门诊哮喘儿童p MDI+S吸入装置的使用正确率提高到78.2%。

1.2.5 解析 小组成员运用鱼骨图分析法从人、材料、方法、环境、管理方面对错误使用p MDI+S的两个主要方面进行原因分析，经投票选出7个要因，见图2～3。2021年4月15～22日将7个要因带到儿科呼吸专科现场进行验证，并绘制真因验证柏拉图，选定真因：宣教后未进行效果评价、未进行全面评估、无统一示范培训、无警示吸气过快功能及家属知识缺乏，见图4。

图2 患儿未正确配合呼吸原 因分析

图3 患儿未正确使用面罩/口含嘴原因分析

图4 真因验证柏拉图

1.2.6 拟定对策 QCC小组成员根据p MDI+S吸入装置使用错误的真因，展开头脑风暴，探讨相应对策，最终从可行性、经济性、效益性3个方面确定5个对策：改进储雾罐、统一培训护士、加强评估、加强患儿家属宣教、跟踪指导。

1.2.7 对策实施 ①对策一：改进储雾罐。在储雾罐连接处增加接连哨，哨子内有震动膜片，如果患儿呼吸过快或屏气时不会有声音，只有正确浅慢呼吸才能发出声音，以增加辨识性和趣味性；改进储雾罐体结构，增加把手，提高家属抱患儿时单手操作协调性，同时便于较大患儿自行操作；同时利用小玩具，吸引患儿注意力，在操作前进行呼吸训练，缓解患儿排斥情绪。②对策二：统一培训护士。邀请呼吸专科医师及专科护士定期培训哮喘吸入装置使用的相关操作，并对科室护士进行哮喘相关知识考核。此外，组织护士参加线上线下吸入治疗知识讲座。③对策三：加强评估。通过梳理工作流程，明确工作职责，班内时间由呼吸专科护士及责任护士负责评估及宣教，班外时间则由值班护士负责。根据《哮喘儿童吸入装置的选择和使用要点》指南，宣教前充分评估患儿年龄、配合度、家属文化程度等，细心指导较大患儿及家属，并嘱其示范，保证患儿家属切实掌握使用技巧，提供操作视频供家属在家参考。④对策四：加强患儿家属宣教。通过门诊大讲堂形式，普及哮喘吸入治疗相关知识，让患儿家属参与其中。通过演示教学确保较大患儿及家属掌握使用技巧，并制作和提供视频二维码便于居家参考。同时制作形式多样的宣教资料以提高患儿吸入技术使用正确率和治疗依从性。⑤对策五：跟踪指导。根据指南、专家共识建议[3,12]，与患儿家属建立友好关系，建立患儿档案，加强患儿随访，并每月电话回访患儿家属1次，了解患儿家属掌握情况，并对掌握不佳的患儿家属加强宣教随访。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0软件处理数据，计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿基线资料 对照组72例患儿中男50例，女22例；年龄2～8岁，平均（4.52±1.87）岁。观察组98例患儿中男60例，女38例；年龄2～9岁，平均（4.26±1.63）岁。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 有形成果

2.2.1 两组患儿p MDI+S使用正确率比较 开展QCC活动后，患儿使用p MDI+S的正确率提高至87.8%，较活动前的37.5%相比，差异有统计学意义（χ2=47.034，P=0.000）。

2.2.2 开展QCC活动后的目标达成率与进步率 开展QCC活动后的目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（87.8-37.5）/（78.2-37.5）×100%=119.1%；进步率=（改善后-改善前）/改善前×100%=（87.8-37.5)/37.5×100%=134.1%。

2.3 无形成果 QCC全体成员积极参与本次活动，在品管圈手法运用、学习能力、成就感、自信心、个人综合能力、责任感、团队凝聚力等方面都得到提升，尤其在QCC手法和成就感方面显著提高，见图5。

图5 无形成果雷达图

3 讨论

3.1 品管圈活动可提高哮喘儿童p MDI+S的使用正确率 吸入治疗是哮喘儿童发作期和维持期的重要治疗方案。选择合适的吸入装置并指导其正确使用是提高药物吸收率、保障治疗效果、有效控制哮喘发作的关键步骤。国内外文献显示，临床中儿童使用吸入装置的错误率较高。本研究通过开展品管圈活动，圈员在展开头脑风暴、查阅相关文献的基础上进行现场调查，并绘制柏拉图分析哮喘患儿错误使用p MDI+S的现状，即主要表现为患儿未正确配合呼吸、未正确使用面罩/口含嘴。在明确问题之后，设定目标，分析并验证真因，最终确定真因为无警示吸气过快功能、未统一培训护士、全面评估不到位、宣教形式单一且未进行效果评价、家属知识缺乏。圈员制订相关对策，改进储雾罐，增加接连哨和卡通小玩具，加强辨识性和趣味性，缓解患儿排斥情绪；开展标准化培训并进行相关知识考核，确保组员能正确指导患儿及其家属；明确不同班次护士职责，全面评估为每位哮喘儿童制订个性化方案；对患儿及其家属展开形式丰富多样的健康教育，确保其掌握p MDI+S的使用方法，建立患儿档案和微信群持续跟踪随访，根据具体情况及时指出错误，有利于把握患儿使用装置的整体情况。结果显示，活动前我科门诊哮喘儿童p MDI+S的使用正确率为37.5%，活动后使用正确率提高至87.8%，目标达成率为119.1%，活动前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，我科通过QCC活动，迅速有效定位错误原因，制订相应的对策，加强沟通和随访，有助于提高哮喘儿童用药依从性和确保装置的正确使用，使哮喘儿童病情得到有效控制，提高其生活质量。

3.2 品管圈活动可提升护士业务水平，增强团队合作意识 QCC活动后，圈员在品管手法运用、学习能力、团队凝聚力和成就感等方面得到显著提高。与先前研究结果相似，QCC活动能培养护理人员解决问题的能力、促进团队的沟通和协调性、增强对患者的责任感[13]。这可能是因为护士作为以解决问题为导向的QCC的主要力量，在这个过程中需要嵌入式的科学思维、科学方法和严格的系统化培训，这也意味着护士必须加强自身综合能力去适应这个过程；同时开展标准化培训，组织QCC学术活动和研讨会，有利于帮助护士提高科研能力，增加学术成果产出，进一步实现自我价值，提高工作积极性，实现QCC活动开展、护士自我提升和患者满意度三者良性循环[14]。

3.3 反思与改进 在QCC活动中发现，健康教育和后续随访等工作耗费大量的时间和人力资源，在一定程度上增加当班护士的工作量，如何保证品管圈活动的效益可持续发展，平衡患者需求和护士负担，值得进一步研究探讨。

综上所述，本研究通过QCC活动提高哮喘患儿使用p MDI+S的正确率，提升科室护士专业素养，有利于有效控制患儿哮喘，优化护理服务质量。未来，本团队将把品管圈活动继续推广应用在解决其他临床护理问题上，以提高患者生存质量和满意度。