基层医疗机构手卫生系统性干预效果

高岩娜王 茜

（1 北京市大兴区西红门医院，北京 1000162；2 包钢集团第三职工医院，内蒙古 014010）

控制医院感染是全球患者安全联盟的首要目标[1]。控制病原微生物的传播能有效阻断传染，降低医院感染发生风险。国内外权威指南推荐的降低感染的主要措施即是做好手卫生[2]。手部是人体拿取物品的主要途径，与外界直接接触最为频繁，医护手部卫生关乎患者疾病治疗、康复全部过程。相关研究显示，规范化的手部卫生能有效降低30%的院内感染，在经过接触传播疾病中，降低手部病原菌能有效预防医院感染发生率[3-4]。良好的手卫生措施是预防患者和医务人员医院感染的有效方法，医务人员的手也可能作为传播媒介用于传播微生物并最终传播给患者[5]。基层医疗机构手卫生工作起步较晚，依从性和正确率普遍较低，本研究旨在了解北京某基层医疗机构职工手卫生状况，探究实施系统性干预措施后职工手卫生依从性的提升效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择北京某基层医疗机构100名在院职工作为研究对象，其中医师35名，护士35名，医技人员20名，工勤人员10名。所有人员均为工作中与患者产生长时间直接接触的人员，为患者提供日常疾病诊疗、医学检查、关爱护理等工作。

1.2 方法

1.2.1 直接观察法 根据WHO《手卫生5个时刻》[6]对2022年1～4月手卫生情况进行基线调查，调查时间为8：00～11：00，此时间段医院就诊患者较多，诊疗、护理操作、各项检查比较集中。由院感科、护理部选取4名经验丰富医护人员，观察并记录研究对象的手卫生实施情况，每名医护人员调查时机≤3次，每次调查对象不能＞3名，调查时间15～20 min。在调查过程中，应详细记录医护人员所在科室、手卫生执行情况，日常工作职责等[7]。计算干预前手卫生的执行率、正确率和合格率。2022年5～10月进行系统性干预及效果评价。效果评价干预前后手卫生执行情况，总结影响手卫生的因素并进行分析和探究。参考WHO多模式手卫生改善策略结合医疗机构的实际特点，制定系统性干预措施并进行落实，评价干预后果。

1.2.2 手卫生依从性评价 院感科专职人员现场观察职工工作中手卫生的依从性，戴手套前后、接触患者及其物品前后、无菌操作前后是否洗手或进行卫生手消毒。按照手卫生观察时机评价职工手卫生的依从性，如观察工作人员在接触患者及其物品前后的手卫生依从性。若工作人员在接触患者前后均有洗手或卫生手消毒，则评判此职工手卫生依从性为执行，反之记为未执行。分析干预前后职工手卫生的依从率。

1.2.3 手卫生正确性评价 按照《医务人员手卫生规范》中的六步洗手法观察职工洗手方法的正确性，若缺少洗手步骤、揉搓时间过短或没有规范干手均记为此次手卫生方法不正确。比较干预措施前后职工手卫生正确率。

1.2.4 洗手后手部微生物检测 全部研究对象洗手结束后，使用ATP荧光检测仪检测手卫生的清洁度。采用美国hygiena公司生产的SystemSURE Plus手持式ATP荧光检测仪及配套检测试剂（荧光素-荧光素酶、ATP释放剂）对被检测人员洗手后清洗效果采样检测。将ATP采样拭子置于手部围绕指根向端部进行旋转，折断取样器上方塑料阀门，将反应液覆盖于表面。棉拭子与样本溶液充分稀释，缓慢摇匀反应15 s，置于ATP荧光仪中，在显示结果后，记录数据。依据定指标值为相对光单位值（RLU），根据参考阈值进行判定，普通病房手卫生洁净后标准RLU≤100为合格。反之，则不合格。

1.2.5 干预方法 感控专职人员根据调查分析结果进行系统性干预后，再按照上述方法再次检查100名职工手卫生依从性、正确率、检测洗手合格率，比较干预措施的效果。干预措施包括以下方面：①以5月5日世界手卫生日为契机，强化医院感控理念，落实《医务人员手卫生规范》，把手卫生的基本理念和服务宗旨充分展现在医院的每一个角落，强调手卫生在患者疾病诊治过程中的重要性，使员工深化理解医院感染控制的准则，提高医务人员手卫生依从性。从而有效控制医院感染，保证患者身体健康及医疗质量安全。②开展手卫生活动周暨感控宣传月活动，制作横幅、易拉宝、宣传册在医院门诊、病房宣传，营造手卫生氛围，提高医务人员及患者手卫生意识。③院领导、科主任及护长参与到手卫生知识宣教活动，签署手卫生承诺书，进行科普讲座、知识培训。科室制作手卫生宣传屏保及手卫生小视频用于全院大屏投放宣传，调动员工参与性，提高手卫生意识及依从性。④举办全院人员手卫生知识个人竞答赛及操作技能赛及物业、保安、保洁、陪护等人员的洗手大赛，掌握手卫生知识，提高手卫生正确率。⑤院感科到科室现场使用ATP荧光检测仪、微生物监测等方法对医务人员洗手前及洗手后进行检测，使职工直观感受到菌落变化，从而强化医院职工手卫生意识。⑥科主任为科室第一责任人，院感科利用每月院长查房时对科主任手卫生知识及操作进行考核，不合格者扣除科主任当月手卫生绩效项并在中层干部例会上进行通报。科主任、院感督导员在晨会、早交班时不定期考核科室人员手卫生相关知识。⑦医院所有科室均设立科室感控督导员，由院感科统一进行培训后进入科室开展相应工作，保证感控督导员工作同质化，按时完成科室人员手卫生依从性、正确性调查。根据工作内容设置绩效项目，每月工作完成后由院感科进行绩效审核给予相应绩效当量，调动感控人员工作积极性。⑧完善科室手卫生设施：配齐感应式手龙头，24 h热水，配齐干手纸巾，所有洗手池旁粘贴最新版洗手方法及手卫生时机图示。在病室内、治疗车、仪器车、抢救车等安装快速手消毒液，便于操作前后及时进行手卫生。⑨根据不同人员使用反馈，招标手消毒剂厂家，提供不同规格及质地的按压式或自动式快速手消。洗手液及干手纸巾不纳入科室支出。卫生间采用感应式洗手液。在医院各窗口、楼道、电梯等公共区域增加快速手消毒液点位，对于急诊、电梯间人流量较大的区域使用自动式快速手消毒液，提高医患双方的手卫生依从性。⑩采用ATP生物荧光检测法抽查本院工作人员手卫生清洁度，提高医护人员对手卫生的防护意识和依从性[8]。⑪院感科、护理部每日进行疫情防控督查，感控督导员进行科室间互查，检查医务人员手卫生落实情况，检查快速手消毒液有效期，保证快速手消毒液在有效期内。⑫向患者及陪护者进行手卫生宣教以及日常手卫生指导，形成医患互动和监督。

1.2.6 效果评价 系统性措施干预后，对所有科室院感督导员进行手卫生知识及操作进行考核，了解科室感控督导员对手卫生相关知识的掌握程度。根据掌握程度院感科组织再次培训，培训手卫生相关知识，要求严格掌握手卫生指征、工作人员洗手方法、手卫生依从性监测方法等，并再次进行考核，在通过考核的人员里选取10名作为手卫生调查员进行科室间的督察。在日常诊疗和护理操作中，采用盲法随机选择观察对象，直接观察并记录职工手卫生时机及执行情况，计算手卫生依从率、正确率及合格率，以评价手卫生的依从性的提升程度[9]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0软件对数据进行处理。计数资料以[n（%）]进行统计描述，差异性分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后职工手卫生依从性比较 干预后，手卫生依从率结果显示，职工手卫生依从率由57.25%上升到83.00%（P＜0.05）。干预前后，护理人员手卫生依从率最高，工勤人员手卫生依从率最低，医技人员手卫生依从性提高幅度最大，见表1。

表1 干预前后手卫生依从性比较

2.2 干预前后职工手卫生正确率比较 洗手正确率结果显示，经干预措施后，职工洗手正确率由72.05%上升到95.74%（P＜0.05），干预后，工勤人员洗手正确率最高，医技人员洗手正确率最低，见表2。

表2 干预前后手卫生正确率比较

2.3 干预前后职工手卫生合格率比较 职工手卫生后手部微生物合格率在干预前后差异有统计学意义（P＜0.05）。干预措施前与干预措施后，除工勤人员外，其他人员手卫生后手部微生物合格率差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 干预前后职工手卫生合格率比较

3 讨论

目前，院内感染防治工作已经成为医院工作的重中之重，尤其是对于基层医疗机构，医院感染控制基础较薄弱，职工感控知识较欠缺，手卫生工作起步较晚，感控工作难以推进[10]。在美国和欧洲将院内手部消毒防护作为职工工作中必备环节。大量研究报道表明，院内洗手消毒能有效控制院内感染，并被引入医院洗手规范中。保证手卫生达标，降低感染发生率，对于医院工作人员应强化性洗手措施，要求医务人员满足手上菌落符合卫生部关于手部规范卫生标准[11]。单一的改进措施对手卫生的改进很难做到量变到质变的提高，本研究通过系统性措施干预，探究手卫生防护在临床工作中的重要性。从根本上建立医院职工手卫生行为屏障，通过医院顶层设计和参与，推进手卫生设备设施建设，绩效及财政优化政策，强化循环性培训督导，现场ATP荧光检测仪及微生物直观检测等系列措施，使手卫生执行率得到了提高。本次研究中，医技人员手卫生的提高程度最为明显，可能原因在于医技人员在干预前，手卫生督导较少，接触手卫生知识较晚，感控及护理部门对医技科室的关注度较少，但医技人员具有较强的医学基础知识，文化知识水平较高，进行系统性干预后的实施效果较好。因此，提高医护人员洗手和手消毒的依从性是手卫生工作的主要目的[12-13]。在日常工作中，很难做到良好的监督，且在执行过程中存在一定的难度。在医院调查过程中发生存在很多方面的原因，如洗手池位置不便、手部清洁剂缺失、未配备擦手纸等。有些工作人员存在对消毒剂过敏，冬季水温较冷等因素影响了工作人员执行手卫生的依从性[14]。对此医院应加大在医疗资源配比，加大资金投入，确保完善洗手和手消毒设施用品。这些因素在提升手卫生的工作中都起到了积极的促进作用。

本研究结果显示，工勤人员在干预措施实施前，手卫生依从率、正确率仅为42.5%、58.52%，而经过系统的正强化引导后提升到78.33%、95.74%，ATP检测合格率由41.18%升至78.72%。这说明工勤人员在手卫生操作，特别是手卫生正确性的提高方面，具有很大的改进空间。对医院工作人员开展手卫生的系统教育和科普知识培训，并制定考核机制，建立医院内部督查小组对在职人员进行不定期飞行检查。有效的避免院内感染，并采取相应的措施进行整改，提高医院工作人员的洗手合格率[15]。对于开展全员培训内容是非常必要的，通过定期开展关于手卫生的知识讲座，感染风险内容培训，结合理论知识的考评，积极调动员工学习知识的主动性，发挥主观能动性，让员工积极参与进来。监督小组应定期公布抽检效果，将洗手和手部消毒内容作为绩效考核的重要指标，建立和完善考核机制，采用奖惩并进的方式，进而提高工作人员的手卫生执行[16]。

职工手卫生的合格率在进行系统性干预后均有很大程度的提高，ATP的现场检测能够直观的反映手表面的清洁状况，对职工手卫生观念的转变起到了重要的意义，通过心理过程，激发主动性和内在驱动性[17]。工作人员把外部行为转化为自我行为，把“要我做”转变为“我要做”，树立医护人员积极主动参与手部卫生防护的意识和观念。通过观念的转变能明显提高医护人员手卫生依从性。

综上所述，基层医疗机构手卫生行为的落实需要采取包括培训、教育、机制、督导、便捷的洗手设施及充足的用品配备等综合系统干预模式的促进。通过多维度的行为干预能提高落实手卫生行为医护依从性，并长期发挥作用。但在实际研究中也发现，影响手卫生防护的因素有很多，在改进过程中仍面临着诸多挑战，需要加大医疗资金投入，确保政策落实到实处，保证手卫生达到最佳效果。以此提高医疗质量，保障患者安全，最终达到减少因手卫生不当引发医源性感染的发生和传播。