脑卒中相关肌少症的可视化分析

2023-03-25周星辰廖如榆黄龄漪蒲霞敏郑思琳郭声敏刘艾艾

西南医科大学学报 2023年1期

周星辰，廖如榆，黄龄漪，邓雅，蒲霞敏，郑思琳，郭声敏，刘艾艾

1.西南医科大学护理学院（泸州646000）；2.西南医科大学附属医院护理部（泸州 646000）

肌少症是一种老年性疾病，随着年龄增加，主要表现为肌肉质量减少、肌肉力量下降或者活动能力减弱[1]，并与残疾、跌倒、生活质量差、住院风险增加、死亡风险增加等负面影响相关[2-3]。脑卒中后废用性萎缩、痉挛、炎症、去神经支配、神经再支配、进食障碍和肠道吸收经常导致肌肉萎缩，并可能发展为卒中相关的肌肉减少症[4]。研究显示，脑卒中后病人的肌少症患病率在14%到54%之间[5]，逐渐引起了医学界的关注[6]。为了解研究现状及研究趋势，本研究从文献计量学的角度，应用CiteSpace 软件探索脑卒中相关的肌少症的研究前沿及研究热点，以期了解卒中相关的肌少症研究发展方向，为制定和优化干预措施提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 数据来源

研究选择WOS 和CNKI 数据库进行脑卒中肌少症领域文献的检索。TS=（"sarcopenia"OR"muscular atrophy" OR "muscle wasting" OR "low muscle mass" OR"muscle mass loss"）AND TS=（"stroke" OR "ischemic stroke" OR "brain infarction" OR "hemorrhagic stroke"OR"cerebral infarction"）；中文检索式为主题=（“脑卒中”or“脑梗死”or“脑血管意外”or“脑出血”or“卒中”or“脑溢血”）和主题=（“肌少症”or“骨骼肌减少症”），共检索到17 篇。检索时间为2007 年1 月1 日至2021年12 月31 日。所得文献数据中包含篇名、作者、关键词、机构等指标。文献纳入标准：内容为脑卒中肌少症领域中英文文献。文献排除标准：①信件、摘要、会议论文、知识科普类文献；②重复发表的文献。

1.2 研究方法与工具

本文主要采取citespace5.8.3R 信息可视化分析软件与Excel，对收录的Web of Science 核心合集和CNKI的论文进行深度的数据引文剖析。Modularity值（Q值）和Silhouette 值（S 值）是评价网络及其聚类的两个指标。Q 即聚类模块值：被引Q＞0.3 则聚类有意义，S 越接近1，聚类的均质性越高[7]。本文因CNKI 最终纳入的中文文献为17篇，篇数较少，不支持做引文分析、关键词聚类分析及突现词分析，故仅对其做发文量、发文作者、发文国家及机构的计量描述以及关键词共现分析。

2 结果

2.1 年发表量

发文量能直观的看到领域内的发展状况及趋势，发文量总体是逐渐上升态势（见图1）。2007 年-2014年的国际发文量稳中有进；2016 年-2021 年呈现快速增长的趋势。国内脑卒中肌少症发展较国际晚10年，2017年-2021年国内发文量共18篇。

图1 脑卒中肌少症领域发文量Figure 1 Publications in the field of stroke-related sarcopenia

2.2 核心力量分布

该领域国际发文量最多的日本作家Wakabayashi H（25 篇），占总发文量的8.3%；CNKI 显示国内该领域发文量皆为1～2篇（见表1）。WOS显示该领域国际发文量前5 的国家是日本（99 篇）、美国（41 篇）、中国（26篇）、韩国（21 篇）、德国（20 篇）（见表2）。中心度体现的是国际合作的密切程度，中心度数值越大，代表合作越多[7]。与其他国家合作最多的是英国（0.53），其次是加拿大（0.37）、墨西哥（0.34）、比利时（0.34）。WOS 显示国际发文量最多的机构熊本康复医院（19篇）；CNKI显示国内机构发文量最多的机构为广州中医药大学（2篇）。

表1 脑卒中相关的肌少症领域排序前10作者发文量Table 1 The top 10 authors of stroke-related sarcopenia（WOS）

表2 WOS核心合集脑卒中相关的肌少症领域发文数量、中心性排名前5的国家/地区Table 2 Top 5 countries/regions in terms of number of publications and centrality in the field of stroke-related sarcopenia in core collection of WOS

2.3 关键词共现分析

关键词是一篇文章的精髓和核心，频次高的关键词常被视为该研究方向的研究热点[8]，绘制关键词共现图谱，详见图2、图3。排除stroke、sarcopenia脑卒中、肌少症、骨骼肌减少症等关键主题词，WOS 及CNKI 高频关键词见表3、表4。关键词的中心性越高，代表在知识结构的演进过程中越重要[8]。中心性排名前5 的关键词是body composition（0.23）、alzheimers disease（0.17）、skeletal muscle（0.13）、mortality（0.1）、cardiovascular disease（0.09）。中心性排名前5 的是生活质量（0.17）、衰弱（0.08）、康复训练（0.05）、骨骼肌量（0.02）、认知障碍（0.02）。

表3 脑卒中肌少症研究领域排序前10的高频关键词（WOS）Table 3 Top 10 high-frequency keywords in researches of stroke-related sarcopenia（WOS）

表4 脑卒中肌少症研究领域排序前10的高频关键词（CNKI）Table 4 Top 10 high-frequency keywords in the field of stroke-related sarcopenia（CNKI）

图2 脑卒中肌少症领域关键词共现网络（WOS）Figure 2 Co-occurrence network of keywords in the field of strokerelated sarcopenia（WOS）

图3 脑卒中肌少症领域关键词共现网络（CNKI）Figure 3 Co-occurrence network of keywords in the field of strokerelated sarcopenia（CNKI）

2.4 关键词聚类

CNKI导出的文献数量较少，关键词聚类分析效果不佳，因此本文只对WOS数据库文献进行关键词聚类分析（见图4）。聚类#0 包括muscle atrophy（12.93）、bioelectrical impedance analysis（10.76）、ultrasonography（10.76）等。聚类#1包括mortality（9.59）、physical activity（8.32）、older adults（7.32）等。聚类#2 包括health（8.29）、epidemiology（8.29）、risk（8.29）等。

图4 脑卒中相关的肌少症领域关键词聚类图谱（WOS）Figure 4 Clustering map of keywords in the field of stroke-related sarcopenia（WOS）

2.5 突现词分析

关键词突显是指短时间内某一词集中爆发出现，可预测该领域的发展趋势和研究前沿，突显强度越高，研究前沿越明显（图5）。红色代表关键词出现的时间，红格长度代表持续时间。国际上最早出现的是脑卒中肌少症的基因表达以及组蛋白去乙酰化酶等机制研究，之后逐渐深入到对脑卒中肌少症病人的康复、管理及营养等方面的研究。

图5 脑卒中相关的肌少症领域关键词爆发图谱（WOS）Figure 5 Outbreak atlas of keywords in the field of stroke-related sarcopenia（WOS）

2.6 文献共被引情况分析

对高被引文献分析有助于对热点领域知识基础有一个清晰的认识。CNKI导出的文献不支持引文分析，故仅对WOS 数据库检索的301 篇文献进行共被引分析，发现国际上该领域参考文献被引频次最高的是WAKABAYASHI等[9]的综述187次，其指出区分卒中引起的肌少症很难与偏瘫区分开，但营养改善可以减轻骨骼肌降低以及有更好的康复效果。被引频次第2是由德国作家SCHERBAKOV 等[4]撰写的综述（125 次），该文指出了脑卒中的病理生理学机制、卒中病人肌少症的临床相关性以及在临床环境中解决问题的测量工具。

3 讨论

3.1 脑卒中肌少症研究热点分析

3.1.1 流行病学调查各国学者均已开始关于脑卒中相关的肌少症的流行病学调查。卒中后引起的肌肉减少症被认为可能是该疾病的一种特殊的后遗症[10]。其中YOSHIMURA[11]在康复医院对233 名卒中病人进行调查，结果显示53.6%的脑卒中病人会出现肌肉减少症，这与MAS[5]的报告结果相似。马原等[12]用四种简易肌少症筛查评估工具对老年人进行筛查；JANG[13]等则根据非偏瘫侧的握力判断肌少症，检测出41.8%病人为肌肉减少症。EWGSOP认为握力是筛查肌少症的适当工具[14]。AWGS更新指环测试也可简易筛查肌少症，并且在社区人群中有良好的准确性[15]。由此可见，医护人员可在不同的环境选择合适的评估工具，进行脑卒中相关性肌少症患病率及相关流行病学的调查研究，以获取真实可信的数据；同时，考虑到肌少症的可逆性，尽早筛查发现和干预对于减少卒中后肌肉减少症对功能结果的有害影响至关重要。

3.1.2 病理机制研究突现词中“gene expession”、“insulin resistance”等词展示了对临床病理生理学方面的研究，是学者们对疾病认识的开始。现在许多研究认为脑卒中肌少症是多种因素混合共同导致的严重后果。研究证实了遗传因素与正常人群骨骼肌质量的变异密切相关[16]，目前遗传学家主要研究某些候选基因SNP 与肌少症的表型的关联研究，涉及CDF-8、CDKN1A、MYOD1、CDK2[17]等。除了基因表达外，随着年龄的增长，脂肪组织再分布和肌肉组织发生衰减和功能减退[18]，同时卒中发生后脂类及其衍生物在肌细胞间和细胞内堆积并产生脂毒性，增加活性氧的产生，导致胰岛素抵抗和蛋白质合成代谢异常，加速了炎症因子和肌肉因子的合成释放[19]。

3.1.3 脑卒中相关的肌少症进展与预后的影响因素

3.1.3.1 骨骼肌指数下降在男女卒中后骨骼肌的变化不同。研究指出低骨骼肌指数（SMM）更容易发生缺血性脑卒中[20]并且在出院时骨骼肌质量指数（SMI）较低会导致较差的预后[21]。女性瘦体重下降比男性更快更多，相较于男性而言，女性的肌肉减少症的存在风险比男性高9.93 倍，营养不良以及功能减退对女性的影响更为显著[13]，相似的是卒中前肌少症也更可能在女性当中发生，而卒中前肌少症的发生则可导致中重度脑卒中[22]。这提示我们应进行群众肌肉质量及力量的筛查评估，尽早发现肌肉减少症。在评估身体功能状况时，应加入肌肉质量及力量这一测量指标，尤其要重视老年女性的肌肉质量及力量的变化。

3.1.3.2 肥胖影响肌少症的发展影响老年脑卒中病人ADL 的还有肌肉减少性肥胖[23]。“肥胖悖论”学说表明肥胖的卒中病人有更好的预后[24]。目前针对肥胖的卒中病人，应当结合康复及营养支持。康复计划应主要包括阻力训练，同时包括步行和ADL训练、瘫痪肢体促进和有氧训练，以防止肌肉减少性肥胖[25]。因此对于伴有肌少症的脑卒中病人应当采取适当的活动锻炼与个体化营养支持，尤其重视体重变化对于病人的影响并采取合理的干预措施。

3.2 研究的前沿趋势分析

3.2.1 老年人仍是关注的焦点肌少症与脑卒中在老年人中更容易发生，未来此领域的研究对象主要为老年人。目前的研究显示可通过评估下肢肌力[26]以及颞肌厚度（TMT）[27]判断老年急性脑卒中病人卒中前肌肉减少的风险，而卒中后的肌少症老年病人则需要进行大约3个月的康复治疗，以此来增加骨骼肌，改善卒中后老年病人的机体功能[28]。我国老龄化时代的到来，老年人群激增，更应该持续关注老年人疾病状况，老年人的患病存活率以及生存质量。

3.2.2 衰弱与肌少症交互影响衰弱描述为“与年龄相关的生理系统渐进性下降，引起内在能力储备减少，进而更容易受到应激源的影响，并增加一系列不良健康后果的风险”[29]。脑卒中病人因为认知功能、运动功能等功能障碍，是需要照护的主要人群[30]，而许多急性卒中病人会出现疲劳、体力活动减少、认知储备丧失并伴随肌肉减少症，导致失去独立性和生活质量低下，这些往往会向衰弱过渡。而脑卒中后衰弱将会进一步影响肌肉减少症的发展[31]。脑卒中后肌肉减少症与衰弱存在一种双向联系，衰弱的早期识别和干预对改善共病状态有重要意义[29]。因此建议住院期间对肌肉质量及力量和衰弱进行早期评估和管理，这可能是卒中后康复重要步骤。

3.2.3 营养康复管理是治疗肌少症的关键肌少症的康复管理是目前的研究热点之一。营养康复在脑卒中康复中起着至关重要的作用[32]，积极的营养治疗[33]与恰当的运动方式[34-35]对改善肌肉减少症病人功能非常重要[36]。。YOSHIMURA[37]对113 名伴有肌少症的卒中病人进行了8 周的干预，包括富含亮氨酸的氨基酸补充和低强度阻力训练，发现可以增加病人的肌肉质量、力量和身体功能，并指出在早餐服用效果更佳[38]。姚雪梅等关于社区老年肌少症的研究则建议进行规律的体育锻炼，减少久坐时间[39]。因此为了更好的改善病人预后，应尽早进行营养评估与筛查，了解病人实际营养情况，进行多学科合作，提供康复营养管理、阻力训练、有氧训练等，从而减轻因营养不良对健康的负面影响。

3.3 局限性

本研究仍存在着不足之处：首先，本研究仅用WOS、CNKI 作为数据来源，而未加入其他数据库中的相关文献，可能造成相关数据的遗漏；其次，语种主要选择英语、德语、法语等，其他语种文献尚未纳入，纳入国家多数集中在亚洲及美洲；最后，由于篇幅问题，本研究尚未对一些低频词汇进行分析。未来应更全面的收集文献，完善脑卒中相关性肌少症患病率、营养管理、运动康复等内容，使内容更加完整且具有普适性。