刮痧联合药物治疗原发性帕金森病的短期临床疗效研究

王秋琴，章雨桐，徐语晨，柏亚妹，陈华，姜荣荣，严姝霞，王庆，徐桂华*，谢颖，乔春，杨娟

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是仅次于阿尔茨海默病的第二大神经退行性疾病，其发病率随年龄增长而增加，死亡率逐年上升［1-2］。患者主要表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍等异常运动以及睡眠障碍、情绪障碍、便秘、疼痛等非运动症状，导致渐进性残疾和生活质量下降［3-4］，给个人、家庭和社会带来沉重负担。PD的确切病因和发病机制尚不完全明确，现阶段以对症治疗为主，作为首选和主要手段的西药治疗存在明显的不良反应，且长期使用疗效降低［5］；脑深部电刺激治疗靶点的选择复杂，近期疗效有限，远期疗效差异大［6］；有氧和阻力训练等运动治疗作为补充治疗手段，受到患者病情分期、依从性等多种因素影响，疗效有待进一步观察［7］，上述瓶颈问题使得PD成为全球医疗难题。因此，寻找新的治疗手段提高患者生存质量具有重要意义。

PD属于中医学“颤证”范畴，以肝肾亏虚，髓海失充，风、痰、热、瘀互结，筋脉失和为基本病机，治疗宜补肾填精，柔肝舒筋，祛风止颤［8］。近年来，中医药在PD治疗中发挥着重要作用。刮痧是在中医经络腧穴理论指导下，用刮痧器具在体表进行相应手法刮拭以疏通经络、行气活血，以通为补，从而防治疾病的方法，是应用广泛的中医非药物疗法之一，特别在肌肉骨骼系统和神经系统疾病治疗中具有独特优势［9］。本团队基于长期刮痧实践与研究，采用刮痧法治疗早、中期原发性PD患者，观察了刮痧后患者临床症状的改善情况，以及血清炎症因子的变化，取得了比较满意的疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为前瞻性、非随机对照试验，采用目的性抽样法，选取2021年3—9月在南京市中医院和江苏省人民医院PD门诊诊治的16例原发性PD患者为观察组，按照性别、年龄、病程及Hoehn-Yahr分期相匹配的原则，选择16例原发性PD患者作为对照组，分别采用刮痧联合西药治疗、单纯西药治疗，治疗4周为1个疗程。本研究已通过南京市中医院伦理委员会批准（批件号：KY2021082），所有患者知情同意，亲自或由家属签署知情同意书。

1.1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）根据英国帕金森病协会脑库制订的原发性PD诊断标准［10］和《中国帕金森病的诊断标准（2016版）》［11］，确诊为原发性PD；（2）Hoehn-Yahr分期（H-Y分期）［12］≤2.5期（H-Y分期标准将1.0～1.5期患者判定为早期，2.0～2.5期患者为中期，3.0～5.0期患者为晚期）；（3）年龄50～85岁；（4）病程≥1年；（5）单纯PD西药治疗，剂量稳定时间≥30 d；（6）依从性好，配合随访。排除标准：（1）有出血倾向的疾病、传染性皮肤病、过饥、过饱、过于消瘦、过度疲劳等刮痧禁忌证；（2）已进行脑深部电刺激术；（3）合并严重脑、心、肝、肾、肺、造血系统疾病，恶性肿瘤，精神障碍；（4）正在参加或此前30 d内参与过其他临床试验。

1.1.2 PD中医辨证标准 1992年中华全国中医学会老年医学会发布的《中医老年颤证诊断和疗效评定标准》［13］中将PD患者的中医证型分为痰热动风证、血瘀动风证、气血两虚证、肝肾不足证、阴阳两虚证。本研究由2名中医医师参照上述标准对研究对象进行辨证，共分为痰热动风证、血瘀动风证、肝肾不足证、阴阳两虚证四种证型，并根据辨证结果选经取穴进行刮痧。

1.1.3 样本量估算 以2019年预试验结果作为估算参数，以帕金森病评定量表第三部分（Movement Disorder Society-Unified Parkinson's Disease Rating Scale，MDSUPDRS Ⅲ）［14］评分为主要结局指标，统计两组治疗前后差值，观察组为（12.4±6.3）分，对照组为（6.5±2.1）分，两组均值差δ=5.9，标准差σ=4.719，按照观察组和对照组1∶1的比例纳入，设置显著性检验水平α=0.05，检验效能1-β=0.9，采用两独立样本t检验方法进行样本量估算，计算公式为，估算结果为每组14例，考虑失访率为10%，则每组N1=N2≈16，获得总样本量共32例。

1.2 研究方法

1.2.1 单纯西药治疗 根据病情给予对照组患者单纯西药治疗，每位患者口服药物≤3种，药物包括多巴丝肼片（美多芭，规格为250 mg/片，每日最大剂量为750 mg）、盐酸普拉克索片（森福罗，规格为0.25 mg/片，每日最大剂量为1.5 mg）、盐酸司来吉兰片（咪多吡，规格为5 mg/片，每日最大剂量为10 mg）、甲磺酸雷沙吉兰片（安齐来，规格为1 mg/片，每日最大剂量为1 mg）、盐酸金刚烷胺片（规格为0.1 g/片，每日最大剂量为400 mg）。治疗4周为1个疗程，持续治疗4个疗程，最后1个疗程作为随访。

1.2.2 刮痧治疗 根据病情及中医辨证结果，给予观察组患者刮痧联合西药治疗。西药治疗要求同对照组，刮痧治疗方案如下。

1.2.2.1 刮痧工具 铜砭刮痧板，刮痧油（全息绿洲润肤油，80 ml/瓶）。

1.2.2.2 刮拭部位 （1）全头部，重点刮拭百会、四神聪、风池、风府穴、舞蹈震颤控制区；（2）颈部，督脉从风府至大椎穴，两侧夹脊穴，外侧风池穴至肩峰，重点刮拭大椎、肩井穴；（3）督脉背部循行线（从大椎穴至腰俞穴），足太阳膀胱经背部循行线（从大杼穴至下髎穴，附分穴至秩边穴），重点刮拭肾俞、肝俞、夹脊穴；（4）辨证刮拭：痰热动风证加刮脾经、胃经、肝经小腿部循行线，重点刮拭太冲、内庭、丰隆穴；血瘀动风证加刮脾经、肝经小腿部循行线，点刮太冲、血海穴；肝肾不足证，加刮肝经、肾经小腿部循行线，点刮太冲、三阴交、太溪穴；阴阳两虚证，加刮肾经、肝经、脾经小腿部循行线，点刮太溪、太冲、太白、三阴交、命门穴。

1.2.2.3 操作方法 （1）体位与准备：取坐位，刮拭头部、颈部和小腿部；取俯卧位，刮拭背部；除头部外，其余部位均需涂抹刮痧油；嘱患者排空小便。（2）刮拭角度：刮痧板与皮肤呈45°。（3）刮拭手法：以均匀、柔和、渗透为原则，头部、督脉背部循行线采用平补平泻法（即力度与速度中等）刮拭，痰热动风证、血瘀动风证采用泻法刮拭（即力度重，速度快），肝肾不足证、阴阳两虚证采用补法刮拭（即力度轻，速度慢）；特别不能耐受疼痛者以补法刮拭。（4）刮拭方向：头部从前向后，颈部、背部、小腿部均是从上向下，先中间，后两边，先阳经后阴经，小腿部刮至脚趾末端。（5）刮拭长度：每次移动长度约5 cm。（6）刮拭程度：头部刮拭以患者自觉头皮有微热感为度，补法刮拭以皮肤潮红为度，泻法刮拭以刮透为度（即局部皮肤出现痧斑、痧点且不再出新痧）。（7）刮拭时间与疗程：每次刮痧均在患者服药后的“开”期进行（患者服药后，从药物起效、药效维持的时间内，患者状态较好，则为“开”期，本研究是在患者服药后的4 h内完成刮痧）。1次/周，1.0～1.5 h/次，4周为1个疗程，观察3个疗程，3个疗程后停止刮痧，单纯西药继续治疗1个疗程作为随访。

1.2.2.4 注意事项 （1）保持环境温度28 ℃，保护隐私，备好食物和水，防止刮痧过程中饥渴；（2）刮痧时密切观察患者反应，做好沟通交流，适时调整刮痧角度、力度和速度，以患者能耐受为度，防止晕刮；（3）刮痧结束让患者饮一杯温红糖水，休息20 min再离开操作室；（4）刮痧后注意避风，3 h内勿洗头、沐浴、食生冷制品。

1.3 观察指标

1.3.1 MDS-UPDRS Ⅲ［14］评分 MDS-UPDRS Ⅲ用于评估PD患者的运动功能，18大项（33项小项），采用5级评分（0级=正常，1级=轻微，2级=轻度，3级=中度，4级=重度），总计132分，得分越高提示患者运动功能障碍越严重。分别于治疗前、治疗3个月、随访1个月进行评分，每次测评均在患者服药后的“开”期进行（观察组患者刮痧结束即刻测评）。

1.3.2 非运动症状量表（Non-motor Symptoms Scale，NMSS）［15］评分 NMSS用于评估PD患者非运动症状的严重程度及频率，该量表共9个维度，30个条目，每项得分按照严重程度（0～3分）乘以频率（1～4分），各项得分之和为总得分。评价标准为：0分为无非运动症状；1～20分为轻度；21～40分为中度；41～70分为重度；≥71分为极重度。分别于治疗前、治疗3个月、随访1个月进行评分。评估时间同MDS-UPDRSⅢ评分。

1.3.3 血清白介素 1β（interleukin 1-beta，IL-1β）与核转录因子 kappa B（nuclear transcription factor kappa B，NF-κB）水平 治疗前、治疗3个月（观察组第12次刮痧后即刻），分别采集患者1 ml空腹静脉血液，室温下静置 30 min 后，以 3 000 r/min 离心 10 min（离心半径为18.5 cm），取血清采用酶联免疫吸附法检测血清IL-1β、NF-κB水平。试剂盒厂家为上海赛默飞生物科技有限公司。

1.3.4 治疗前后疗效评定 参照2002年《中药新药临床研究指导原则：试行》［16］以及《中医老年颤证诊断和疗效判定标准》［13］，以MDS-UPDRS Ⅲ评分作为疗效指标，拟定如下：（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%，≥70%为临床控制（即运动症状基本消失）；50%～69%为显效（即运动症状明显改善，不影响日常生活）；25%～49%为有效（即运动症状略有好转）；＜25%为无效（即运动症状无明显改善）。

1.4 质量控制 （1）参照《经穴名称与定位：GB/T 12346—2021》［17］中的穴位定位标准进行取穴。（2）2名具有中医护理教育背景且具有10年刮痧工作经验者经PD刮痧方案统一培训，考核合格后专门负责刮痧。（3）每次刮痧均在中医护理门诊操作室完成，刮痧时间选择 8：00～11：30或14：00～16：30，避免空腹或接近用餐时间。（4）操作室负责人全程监督，定期抽查操作规范性。

1.5 统计学方法 采用统计软件SPSS 23.0进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法；等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验；呈正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，组内前后比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验，组内前后比较用配对设计的Wilcoxon符号秩和检验。采用广义估计方程模型分析重复测量数据的组内、组间差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、性别、受教育程度、H-Y分期、服药情况、中医证候、就诊医院比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of baseline data of two groups

2.2 治疗前后两组患者MDS-UPDRS Ⅲ、NMSS评分比较 治疗3个月，两组患者MDS-UPDRS Ⅲ、NMSS评分均低于组内治疗前〔观察组差值95%CI分别为（-18.7，-10.8）、（-51.7，-28.1），P＜0.001，对照组差值95%CI分别为（-8.1，-4.6）、（-11.1，-6.2），P＜0.001〕；随访1个月，两组患者MDS-UPDRS Ⅲ、NMSS评分均低于组内治疗前〔观察组差值95%CI分别为（-18.4，-10.2）、（-50.5，-25.5），P＜0.001， 对照组差值95%CI分别为（-10.4，-6.0）、（-10.1，-4.5），P＜0.001〕；随访1个月对照组患者MDS-UPDRS Ⅲ评分低于组内治疗3个月〔差值95%CI（-2.7，-1.1），P＜0.001〕；随访1个月观察患者NMSS评分高于组内治疗3个月〔差值95%CI（0.7，3.1），P=0.002〕，见表2。

两组患者治疗前MDS-UPDRS Ⅲ、NMSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者治疗3个月、随访1个月MDS-UPDRS Ⅲ、NMSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 治疗前后两组患者MDS-UPDRS Ⅲ、NMSS评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of MDS-UPDRS Ⅲ，NMSS scores between the two groups before and after treatment

表2 治疗前后两组患者MDS-UPDRS Ⅲ、NMSS评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of MDS-UPDRS Ⅲ，NMSS scores between the two groups before and after treatment

注：采用广义估计方程模型分析，a表示与本组治疗前比较P＜0.001，b表示与本组治疗3个月比较P＜0.001

组别 例数 MDS-UPDRS Ⅲ评分 NMSS评分治疗前 治疗3个月 随访1个月 治疗前 治疗3个月 随访1个月对照组 16 23.1±9.3 16.8±6.0a 14.9±5.1ab 39.1±25.1 30.5±21.2a 31.8±20.7a观察组 16 25.8±11.1 11.1±4.1a 11.5±3.8a 46.8±27.3 6.9±3.6a 8.8±2.1ab差值的95%CI （-4.1，9.6） （-9.1，-2.2） （-6.4，-0.4） （-10.0，25.2） （-33.8，-13.4） （-32.9，-13.2）P值 0.433 0.001 0.029 0.396 ＜0.001 ＜0.001

2.3 治疗前后两组患者血清IL-1β、NF-κB水平比较

治疗3个月两组患者血清IL-1β、NF-κB水平低于组内治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗前血清IL-1β、NF-κB水平比较，差异无统计学差异（P＞0.05）。观察组治疗后IL-1β、NF-κB水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 治疗前后两组患者血清IL-1β、NF-κB水平比较Table 3 Serum IL-1β，NF-κB levels between the two groups before and after treatment

2.4 治疗3个月两组患者疗效比较 治疗3个月及随访1个月，观察组患者临床疗效均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 治疗3个月、随访1个月两组患者疗效比较（例）Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups after 3 months of treatment and 1 month of follow-up

3 讨论

近年来，中医非药物疗法广泛用于PD治疗，取得了较好的效果，为临床治疗提供了新思路和新方法。刮痧作为常用的中医非药物疗法之一，博采针灸、拔罐、按摩等之所长。研究报道运用刮痧联合西药、按摩、针刺可改善患者的运动能力和疼痛［18-19］，但缺乏在服药基础上单一使用刮痧治疗的研究。本研究采用刮痧联合西药治疗原发性早、中期PD，初步探索了刮痧对PD患者运动功能障碍、非运动症状和血清炎症因子水平的影响，旨在验证刮痧治疗PD安全、有效。

中医学认为，PD属本虚标实，以肝肾亏虚、髓海失充为本，风、痰、热、瘀为标。因此，本研究针对PD病机，以补肾填精，柔肝舒筋，祛风止颤为原则，制订刮痧方案。“头为诸阳之会”，刮拭头部可温经通络，助阳生发，升阳止颤。百会穴位于巅顶，是督脉与足太阳膀胱经交会处，刮之可刺激督脉，推动阳气上达于脑；四神聪穴亦位于头顶，《太平圣惠方》指出其治“头风目眩，狂乱风痫”，故刮之可填精益髓，祛风止颤；风池穴属足少阳胆经，风府穴位于督脉与阳维脉交会处，舞蹈震颤控制区可直达病所，三者可平肝潜阳，熄风解痉［20］。大椎穴为诸阳之会，通行督脉，补刮可振奋全身阳气，促进气血运行，进而改善肢体运动功能，泻刮则可清泻诸阳经邪热，通督解痉［21］。肩井穴为手足少阳经、足阳明经和阳维脉交会穴，刮之可共调诸经，行气活血，祛风通络，缓解肩部疼痛。督脉为“阳脉之海”，统率诸阳经，又是十四经脉中唯一直接与脑相连的经脉，历代医家素有“病变在脑，首取督脉”之说，故刮拭督脉，可调畅全身气血，温阳止颤。“足太阳膀胱经主一身之表”，研究表明，运用推拿手法刺激膀胱经循行部位，能够提高机体免疫功能［22］。背俞穴是脏腑之气于腰背部输注之处，研究表明，背俞穴与脊神经节段性分布基本一致，针刺背俞穴可刺激神经末梢，反射性刺激交感神经中枢，从而调节内脏功能，而肝俞、肾俞穴下分布着交感神经的交通支，刺激二者可调节自主神经和肝肾功能［23-24］。夹脊穴为督脉与膀胱经之会，刮之可益气升阳，研究发现，电针夹脊穴可加强神经体液调节，促进血液循环［25］。《灵枢·九针十二原》曰“五脏有疾也，当取十二原”，原穴是相应脏腑原气输注、经过和留止之处。本研究中，针对肝肾不足和阴阳两虚证患者，选择肾经、肝经、脾经小腿部循行线及其原穴（太溪、太冲、太白穴）进行刮拭，可激发脏腑原气，扶正固本。《妇人大全良方》曰“医风先医血，血行风自灭”，脏腑气血调和，则能舒筋止颤。由于阴经的原穴也是五输穴中的输穴，《灵枢·九针十二原》又曰“所注为输”，输穴的脉气十分强盛，故刮之可增强补益脏腑、息风止痉之效。三阴交穴为足少阴、足太阴、足厥阴经的交会穴，可滋补肝、脾、肾。内庭为荥穴，“荥主身热”，故可通腑泄热；丰隆穴为足阳明胃经络穴，可化痰祛湿；血海穴可化瘀通络，三穴共用，可改善PD患者的运动迟缓症状。

PD患者的运动症状包括步行功能异常、平衡能力下降、动作迟缓等，其日常生活能力和社会活动参与能力因此而极大降低。本研究采用刮痧法联合西药治疗PD，以刮拭头颈部、背部督脉和膀胱经为主。治疗3个月和随访1个月，两组患者MDS-UPDRS Ⅲ评分均明显降低，且观察组评分低于对照组。与治疗3个月相比，随访1个月对照组患者MDS-UPDRS Ⅲ评分降低，观察组评分未见明显变化。可见刮痧联合西药治疗可以改善PD患者的运动功能障碍，且比单纯西药治疗效果好，说明刮痧具有增效作用，但远期疗效尚需进一步观察。

PD患者的非运动症状较多，涉及认知、精神、睡眠、感觉等多方面，可出现在疾病发展的各个阶段，严重影响患者日常生活和身心健康。本研究中，32例患者入组时伴有明显的睡眠障碍、便秘、抑郁、疲劳等非运动症状者共24例，占患者总数的75%，其中观察组11例，对照组13例。治疗3个月，观察组和对照组患者的非运动症状均明显减轻，且刮痧联合西药治疗效果更优。与治疗3个月相比，随访1个月观察组患者NMSS评分上升，但仍然明显低于对照组，对照组患者NMSS评分无明显变化，提示单纯西药治疗PD患者非运动症状的效果一般，刮痧联合西药治疗的远期疗效有待进一步观察。本研究团队据此分析，可能由于干预时间较短，观察组患者的自我调节能力尚弱，也可能是刮痧作为一种中医非药物疗法，其疗效本身受时间因素影响，犹如药物具有t1/2一样，因此，如何保证刮痧持续的“外治内效”作用，有待后期大样本研究、多中心合作项目进一步探索。

神经炎症反应是PD发病过程中的重要环节，抑制神经炎症反应成为临床治疗的重要切入点。中医学认为，刮痧法具有通经行血、开泻腠理、袪散邪毒的作用。有研究显示，刮痧明显降低腰椎间盘突出症患者的血清IL-1β、IL-6及肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平［26］，认为刮痧出“痧”的过程是由血管扩张，演变至毛细血管破裂，血流外溢，进而皮肤局部形成瘀斑、瘀点的现象，血凝块（出“痧”）一方面可自行溃散溶解，自体溶血，另一方面可作为一种新的抗原，加强局部新陈代谢，抑制炎症反应，而具有抗炎作用。YUEN等［27］认为，与其他干预措施相比，刮痧的抗炎作用更持久。本研究结果显示，治疗3个月时观察组患者血清IL-1β、NF-κB水平均明显降低，且均低于对照组。可见，刮痧联合西药治疗PD患者，在抑制炎症方面的效果优于单纯西药治疗，因此推断抑制炎症反应可能是刮痧治疗PD的作用机制之一。鉴于本研究中采集的是外周血液，而刮痧是否能够切实抑制PD的神经炎症反应，这有待进一步验证。

本研究结果显示，治疗3个月及随访1个月（即治疗4个月），观察组患者临床疗效均优于对照组。由此可见，在口服西药的基础上，刮痧治疗具有提高临床疗效的作用，这为后期大样本、多中心研究提供了依据。本研究过程中患者均未见药物不良反应；刮痧操作规范、认真、细致，与患者充分交流，密切关注其感受，通过微信群加强联系，及时了解刮痧效果；研究中未出现晕刮，或生命体征异常，或摔倒、坠床等不良事件。但本研究尚存在一定局限性，如本研究样本量偏少，且由于PD治疗本身的限制，未能做到盲法和随机对照。因此，单纯刮痧治疗PD的疗效以及刮痧联合药物治疗PD的量效关系有待进一步探索。

综上所述，刮痧联合药物治疗原发性PD安全可行，且能够改善PD患者的部分运动功能障碍，减轻非运动症状，可明显提高临床疗效，其远期疗效有待开展大样本、多中心的研究进一步探索。

作者贡献：徐桂华提出选题方向；王秋琴、徐桂华进行研究方案设计与项目管理；王秋琴、章雨桐、徐语晨负责研究方案实施；柏亚妹、严姝霞参与研究方案讨论和方法学评估；陈华、姜荣荣、王庆负责收集和录入数据；谢颖、乔春、杨娟负责临床干预质量控制；王秋琴对数据进行统计分析，撰写论文初稿；徐桂华负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责；所有作者确认了论文的最终稿。

本文无利益冲突。