小儿扁桃体、腺样体切除手术的麻醉要点有哪些？

2023-03-23秦敏菊复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

青春期健康 2023年19期

文/秦敏菊复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

扁桃体炎、腺样体肥大是儿童常见的鼻咽部疾病，有类似呼吸道感染症状。对于反复发作的扁桃体炎和确诊的腺样体肥大，手术切除扁桃体、腺样体是常用的治疗方法。麻醉是手术治疗中非常重要的一环，扁桃体、腺样体切除术的麻醉方式在绝大多数情况下会选择全身麻醉。为了让大家更多地了解相关知识，下面介绍小儿扁桃体、腺样体切除手术的麻醉要点。

做好麻醉术前评估

麻醉术前评估是确保患儿安全的重要步骤。在此过程中，麻醉医生需要问诊患儿及家属，并对患儿进行全面的身体检查，了解其生长发育、心肺功能、肝肾功能、营养状况及其他系统性疾病病史等。同时，还要进行必要的辅助检查，如心电图、血常规、电解质、血糖等，全面了解患儿的生理状态。

麻醉医生首先需评估的是呼吸道相关症状。患有急性或慢性扁桃体炎、腺样体肥大的患儿，常有鼻塞、流涕的情况。此时，应注意区分这些症状是由呼吸道感染引起，还是由扁桃体炎（肥大）、腺样体肥大本身引起。若确实由呼吸道感染引起，应尽量避免在呼吸道感染期间进行手术及麻醉。在呼吸道感染期间，患儿本身呼吸道存在炎症，导致通、换气功能降低，且气道反应性增高，手术或麻醉刺激特别容易导致气道痉挛，甚至引发喉痉挛或哮喘，造成较大危险性。因此，若有呼吸道感染，需待患儿呼吸道感染痊愈2 周之后再进行手术。

麻醉术前评估的另一个重要评估点是判断是否存在困难气道。因为扁桃体炎（肥大）与腺样体肥大的儿童会长期用口呼吸，容易存在颌骨发育异常，即“小下颌”的情况。而“小下颌”的患者常会具有困难气道的解剖特点，难以进行气管插管。因此，需要进行仔细评估，若发现困难气道的可能，需在麻醉前，准备充足的插管工具，以应对气管插管困难。

此外，扁桃体炎（肥大）与腺样体肥大的儿童大多处于换牙期，牙齿容易脱落。所以，术前麻醉评估时亦需进行细致的检查。如果有较为明显的乳牙松动情况，需要提前拔除，以避免麻醉插管或术中脱落，形成口内异物，甚至气道异物的风险。

除了专业评估，术前麻醉评估也是与患儿及家属加强沟通交流，消除疑问焦虑，取得患儿的信任和配合的过程。而患儿家属关心的安全性问题，麻醉医生也可以通过术前访视评估的机会，向患儿家长进行普及和讲解。

强化术中管理

全身麻醉过程可分为麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒3 个时期。

麻醉诱导期是麻醉实施的起始阶段，麻醉医生将开通静脉通路，给予患儿氧气吸入，密切监测患儿的生命体征变化，其中包括呼吸、心率、血压等。这些监测数据能够让麻醉医生迅速地判断麻醉深度和患儿生理状态，从而调整麻醉药物的用量。在开始用药并达到一定的麻醉深度时，麻醉医生将进行气管插管，保证氧气及吸入麻醉药物供给。针对存在困难气道的患儿，可以选择辅助插管工具，如可视喉镜、可视光棒进行插管，有时还可通过可插管喉罩引导气管插管。诱导过程需轻柔、细致。

麻醉维持的阶段贯穿整个手术操作阶段。麻醉医生会注重结合手术进度、手术刺激及患儿的实际生理状态，调整麻醉药物的种类及用量。常用的维持麻醉药物可分为吸入麻醉药物（主要包括七氟烷、地氟烷等）及静脉麻醉药物（主要包括丙泊酚）。这些药物都具有较好的麻醉效果和可控性。术中监测指标是麻醉药物调整的指标和依据，完善的监测指标包括心率、血压、血氧饱和度、体温等。理想的麻醉维持希望达到的目标是在满足手术操作镇痛的前提下，这些指标实现最小的波动状态。此外，由于患儿体重较轻，麻醉维持期也需关注患儿的补液速度控制，防止过量补液，尽量保持出入液量平衡。

在外科操作完成后，患儿将进入麻醉苏醒期。麻醉苏醒期是临床麻醉的重要组成部分，一般由经验丰富的麻醉医生主导管理。在此期间，医护人员除了密切监测患儿的意识状态、呼吸、心率等指标，同时，还需注意患儿的呼吸道管理、疼痛治疗、保暖等问题。由于手术中为达到较好的肌肉松弛状态而使用肌松药物，有未完全代谢的可能，麻醉医生需在苏醒期使用肌松拮抗药物，使患儿恢复肌肉力量。在苏醒阶段，麻醉深度将逐渐降低，容易出现因分泌物的刺激而引发气道高反应，甚至造成气道痉挛。因此在患儿苏醒期起始，应注意将口咽及气道中的分泌物充分吸引净。为达到最佳的镇痛效果，还可在苏醒期给予患儿安全适量的镇痛药物，如阿片类的羟考酮、非甾体类的酮咯酸等。苏醒期安全拔管需严格掌握拔管的指征。拔管需动作轻柔，避免过强刺激。拔管完成后，可将患儿放置为侧卧位，防止分泌物流入气道。同时面罩吸氧，保证患儿恢复有效、平稳的自主呼吸。观察15 分钟左右无特殊情况，可将患儿送返病房。

重视术后回访

麻醉结束，患儿送返病房后，麻醉医生还将进行麻醉后回访。

麻醉后回访一般在术日晚些时候，或者麻醉术后1 天进行。主要访视内容包括回访患儿的心率、呼吸、血压等指标，也包括与患儿及家属的交流解答和注意事项宣教。麻醉医生将保证患儿麻醉后意识恢复完全、肌力恢复完全、镇痛效果确切。另外，由于口腔内手术创面的存在，有创面渗血，流入气道风险，麻醉医生将宣教患儿及家属进食冷流质等注意事项。