人工尿道括约肌治疗尿失禁1例报告并文献复习

杨登浩 谢辉辉 付荣波 赵泽驹

(遵义医科大学附属医院泌尿外科，贵州 遵义 563000)

尿失禁是泌尿外科常见症状，据文献报道尿失禁全球患病率约为8.7%，男性真性尿失禁发病率为4.4%[1]。随着前列腺癌根治性切除、经尿道前列腺切除术及外伤的增加，尿失禁的发生率明显增加。其作为一种手术并发症，非手术治疗效果差，再手术风险高，常困扰临床医生。我们用人工尿道括约肌植入术成功治疗1例前列腺术后真性尿失禁患者。效果虽好，但仍有许多潜在的不确定性。报告如下。

1 病例资料

患者男、72岁。 因前列腺增生经尿道电切术后尿失禁9个月，于2020年7月23日入院。该患进行性排尿困难10+年、夜尿>4次、加重并反复尿潴留急诊入当地县人民医院，检查后诊断为前列腺增生并急性尿潴留，术前准备1周实施经尿道前列腺电切术(TURP)，术后拔出导尿管即出现尿液持续滴沥、控尿困难、排尿感消失，反复多次留置导尿、理疗、括约肌功能锻炼等治疗无缓解；为进一步诊治收入我科。自诉术前尿控自如，术后尿道外口持续滴尿，坐卧位约有缓解，一旦由坐卧改为立位则尿液立即自行流出，不能控制；每天用尿垫超过10张，无尿路刺激症状及阴囊疼痛不适。否认类似疾病、外伤、手术、糖尿病及神经系统疾病史。查体生命体征波动于正常范围，神志清楚、自动体位、合作，站立及行走时见尿不能自控、持续滴沥；直肠指：检前列腺Ⅱ度大、质地韧、表面光滑、边界清楚、括约肌张力低。尿白细胞35个/μL，血常规和血生化未见明显异常。超声：双肾形态正常无明显异常，双侧输尿管无扩张，膀胱尿少、残余尿约3 mL。最大尿流率18 mL/s，最大尿道压低、膀胱颈压及精阜压低；同步测定膀胱功能容量正常，顺应性正常，感觉功能减弱，储尿期未见逼尿肌不稳定收缩，排尿期逼尿肌收缩有力(表1)。造影显示后尿道及膀胱颈宽敞、排尿过程中逼尿肌收缩、后尿道拉长、不能重启控尿、尿液持续排尽(图1)。磁共振脑和脊髓未见明显异常。尿道膀胱镜检查见尿道外括约肌刺激反应差，局部松弛，后尿道宽敞，膀胱无明显异常。诊断：经尿道前列腺电切术后真性压力性尿失禁，泌尿系感染。感染控制、完善术前准备后于全麻下实施人工尿道括约肌植入术(AUS)。截石位，会阴区毛发剔除，用肥皂、洗手液、生理盐水反复冲刷、清洗术区3次，0.05%碘伏冲洗尿道，消毒时助手控制前尿道、防止尿液流出污染术区，阴茎单独消毒后铺巾；F12硅胶导尿管留置导尿；经阴囊背侧中部作横切口约6.0 cm，分离显露尿道，游离尿道球部约2.0 cm，止血，0.5%万古霉素溶液间断冲洗术区；检查万古霉素溶液浸泡的人工尿道括约肌装置，注入双蒸水、排空气体，将适度型号的袖带套于游离尿道部；储液囊经腹股沟管放置于耻骨膀胱间隙右侧；用连接管将袖带、储液囊、控制泵连接，经导尿管冲入200 mL生理盐水入膀胱后拔出导尿管，反复激活与失活控制泵，挤压膀胱观察控尿状态，调节袖带松紧度，满意后再留置导尿，术区放置负压引流球，逐层缝合切口，包扎；术后1周出院，4周启动控制泵，随访1年，效果良好。

2 结 果

经尿道前列腺电切术后持续尿滴沥10个月，非手术治疗无效。术后尿动力学检各项指标均优于术前(表1)，膀胱尿道动态显影良好(图1)；诊断：前列腺电切术后压力性尿失禁。手术顺利，手术时间2.3 h，术中无输血，术后切口Ⅱ/甲愈合；患者控制泵使用方法掌握较好，排、控尿自如。术后1年生活自理，活动自如，未用尿垫，活动无漏尿，无排尿困难，尿常规无明显异常；超声：双肾、输尿管未见明显异常，膀胱尿少、残余尿约13 mL。

表1 尿动力学术前术后检查结果

注：A:卧位转立位瞬时膀胱尿道；B:卧位转立位漏尿期膀胱尿道。图1 膀胱尿道造影

3 讨 论

尿失禁为泌尿系常见临床症状，分为四种类型，其中真性尿失禁相对较少，近年报道较多的是前列腺手术相关尿失禁，以前列腺癌根治术后为主[2]。前列腺切除术后尿失禁少见，主要是手术中损伤尿道外括约肌及其支配的交感神经所致[3-4]。经尿道前列腺电切作为良性前列腺增生手术治疗的金标准，术后尿失禁发生率0%～8%，通常<2%，主要是假性尿失禁，真性压力性尿失禁甚少[5]。病因明确的术后尿失禁首选盆底肌训练、生活方式调整、电刺激、口服药物等非手术治疗，治疗6～12个月无效者推荐手术治疗[6-9]。手术方式主要有尿道填充剂注射、尿道悬吊和人工尿道括约肌植入等，前者主要适用于轻度尿失禁，后者适用于重度，也是目前公认的终极治疗方法[5]。1947年Foley首次提出人工尿道括约肌，受技术条件限制未用于临床。1972年Scott等在其基础上研发了新的人工尿道括约肌(AS721)并逐渐应用于临床，目前常用的是AMS800，该装置由储液囊、控制泵、袖套和中间连接管构成。其原理是借储液囊的弹性回缩作用，推开单向阀门，将其内液体压入安放在尿道部的袖套内，依赖袖套有限膨胀压迫尿道发挥关闭作用[10]。

该手术根据人工尿道括约肌装置安放说明进行，程序相对简单，操作要求精细，会阴区无手术、感染及尿漏病史者通常较为顺利，术后效果一般较好，5年有效率达85%以上[11]。Litwiller等报道的成功率与满意度达90%[12]。目前AUS已经成为治疗前列腺术后压力性尿失禁治疗的金标准[13]。但该手术的并发症如术后感染、排尿困难、尿潴留、仍然尿滴沥、尿道侵蚀、泵故障及密闭系统漏水等报道也较多[14]。远期效果较差也常见报道[15]。本例手术已顺利康复，至今尿控良好，患者满意。结合文献，我们认为确保该类手术成功、降低或避免严重并发症的关键因素在于：①严格掌握适应症，详细的病史资料和规律非手术治疗时间非常重要，其可以排除部分可以自行恢复或不是该病的患者，避免指针不严格或错误造成不良后果；其次系统的术前检查非常必要，最好术者亲力亲为，确保检查结果的可信度，尤其膀胱镜、尿动力学和膀胱尿道动态显影，这些对明确诊断和分析术后效果均十分重要；②控制泌尿系感染，该手术涉及异物长期植入，一旦感染则失败；泌尿系感染存在势必增加术区机会感染概率，术前通常要求按敏感抗生素持续用药到菌培养转阴；③术区准备充分，会阴区皮肤表面和毛根通常有大量细菌，提前剃毛、浸洗非常必要，手术过程中反复刷洗，消除表面寄生菌，可以降低机会性感染；④规范手术操作过程、严格无菌原则与术中使用抗生素，该手术为异物长期植入，本身有排斥、感染、侵蚀风险，要求手术环境洁净，尿道分离显露尽可能沿解剖间隙进行，避免尿道及阴茎海绵体损伤，一旦意外损伤、出血、缝合止血，就增加术后并发症风险；⑤尿道球部与阴茎部交界区显露充分，游离长度尽可能超过袖套0.5 cm，有利于调整袖套位置、大小、松紧度；⑥用F12号硅胶导尿管留置导尿，有利于术中调节袖套松紧度，避免过松或过紧，该导尿管组织相容性好，尿道周围引流好，可以减少感染机会；⑦装置完好、袖套适宜、位置正确， 术中除需要用万古霉素溶液冲洗术区，还需要用其浸泡装置，反复试水、确认装置完好、无漏液、连接可靠，袖套胶面紧贴尿道侧方，确定袖套位置及水囊放置可靠后连接管道，务必可靠，反复激活泵，确保其日后手控可以正常工作。