CBDE与EST+LC术对胆囊结石合并胆管结石患者术后康复、胆汁糖蛋白的影响及经济性

杜强 王刚△ 樊林

(1.西安市北方医院普外科，陕西 西安710043；2.西安交通大学第一附属医院普外科，陕西 西安 710061)

胆道系统如胆管、胆囊等部位出现的结石统称为胆石症。胆石症初期病情隐匿，无明显临床症状，随着结石不断长大，可能造成胆道系统的阻塞、感染而出现急性疼痛、发热、黄疸等临床症状。若不及时解除胆道梗阻或感染，可能导致更为严重的后果如败血症、胆囊癌等。通过手术取出结石、切除胆囊是治疗胆石症最为常用的方式[1]。开腹术手术方式创伤大，患者恢复慢，承受痛苦大，医疗支出大。腹腔镜胆囊切除术(LC)是技术较为成熟，临床应用广泛的胆石症治疗术式。LC术式并发症率及病死率均较低[2]，其疗效及安全性显著高于传统的开腹术。但胆囊结石合并胆管结石与单纯的胆囊结石在治疗上存在较大的差异。近年来，临床陆续开发出腹腔镜下胆总管探查术(CBDE)、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)等。目前临床最常采用的是综合性的手术方案治疗胆石症，并以CBDE联合LC与EST联合LC两种方案为主。由于胆石症临床人数众多，治疗的安全有效性和经济性是临床需要重点考量的问题[3]。本文主要对比分析CBDE+LC与EST+LC术对胆囊结石合并胆管结石患者术后康复影响及经济性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年4月至2021年3月在我院就诊的胆囊结石合并胆管结石患者80例，根据治疗方式分为CBDE+LC组(n=38)和EST+LC组(n=42)。CBDE+LC组中，男21例，女17例，年龄(49.84±4.61)岁，体重指数(24.57±3.49)kg/m2，术前临床症状：发热20例，恶心呕吐10例，寒颤8例；总胆红素水平(59.37±11.04)μmol/L，谷丙转氨酶水平(208.75±78.93)U/L，结石最大直径(2.13±0.34)cm，结石数量(4.94±1.08)粒，胆总管内径(1.57±0.34)cm。EST+LC组中男22例，女20例，年龄(49.76±4.68)岁，体重指数(24.61±3.45)kg/m2，术前临床症状：发热20例，恶心呕吐12例，寒颤10例；总胆红素水平(59.27±11.01)μmol/L，谷丙转氨酶水平(211.68±78.59)U/L，结石最大直径(2.15±0.32)cm，结石数量(4.87±1.11)粒，胆总管内径(1.55±0.32)cm。纳入患者均出现胆石症相关临床症状[4]，均经彩色多普勒超声检查初步诊断为胆石症；符合腹腔镜手术指征；认知功能正常；签署知情同意书。已排除妊娠期、哺乳期或计划妊娠女性；随访资料收集不全者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 两组患者均由同一组医护人员实施手术及围术期护理。CBDE+LC组：全麻，仰卧体位，气腹，置入腔镜、手术器械。镜下采用抓钳展开胆囊三角，并将胆囊壶部上提，将三角附近的筋膜采用电钩切断，使胆囊管及胆囊动脉得以充分暴露，充分显露胆囊管及其周围重要组织的解剖关系,采用可吸收夹夹闭胆总管约5 mm处的胆囊管及近端胆囊动脉,切断胆囊动脉、切除分离胆囊组织，切碎后网篮取出。随后置入纤维胆道镜，对胆总管位置及其周围组织进行探查，将浆膜层切开,于胆总管上行1 cm左右切口,将胆道镜置入以探查胆总管及其内的结石情况,制定结石处理方案，可选择激光碎石、取石钳取石等等方式取出结石。结石取净后胆道镜再次探查确认，确保胆管内结石取净后缝合胆总管。缝合后放置引流导管并缝合创面。EST+LC组：全麻，仰卧体位，十二指肠镜从后置入，镜下明确十二指肠乳头所在位置，胆管插管抽取胆汁,注入造影剂造影,明确胆管内结石情况如大小、数量、位置等，经十二指肠乳头将电切刀置入胆总管，行EST术,切开距离以2 cm为宜,行网篮取石术，根据镜下信息行碎石或球囊取石，取石完毕后再行造影，确保点管内结石清除完毕后，留置引流管。术后1周复查，确定患者恢复良好，再行腹腔镜下胆囊切除术，方法同CBDE+LC组。

1.3观察指标 对两组患者的手术指标(手术耗时、术中出血量)、术后康复指标(术后排气时间、进食时间、术后并发症率)、医疗经济学指标(术后总住院时间、围手术期医疗总费用)进行测评统计并行组间比较。

2 结 果

2.1临床指标 CBDE+LC组手术耗时为(122.41±10.49)min，短于EST+LC组的(139.13±12.64)min(t=3.571，P<0.05)；CBDE+LC组术中出血量为(34.52±8.35)mL，低于EST+LC组的(52.61±10.24)mL(t=4.842，P<0.05)。

2.2术后康复指标 CBDE+LC组患者术后排气期时间、进食时间明显低于EST+LC组(t=4.014、4.541，P均<0.05)，术后并发症率低于EST+LC组(χ2=5.016，P<0.05)。见表1。

表1 两组术后康复指标的比较

2.3手术经济学指标 CBDE+LC组患者术后总住院时间较EST+LC组患者短(t=6.021，P<0.05)，治疗总费用较EST+LC组患者低(t=4.547，P<0.05)。见表2。

表2 两组手术经济学指标的比较

3 讨 论

胆囊结石合并胆管结石是胆石症中较为复杂的类型，胆囊结石多采用腹腔镜胆囊切除术进行[5]，对于胆管中的结石目前临床可采用先行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术，再行胆囊切除术，该术式的优点在于不损伤胆管，且不产生胆管相应的并发症[6]。但其耗时长，需二次手术，患者经济负担相对较高。另外一种手术方案即在行腹腔镜胆囊切除术后即行腹腔镜胆总管探查术，该术式是继SET手术后的另外一种处理胆管结石的手术方案[7]。

本文结果显示，CBDE联合LC手术方案在手术耗时、术中出血量及患者术后康复时间、患者承担得到医疗支出等方面均较EST联合LC手术方案更具优势。CBDE联合LC手术方案得以实施，有赖于由传统的腹腔镜发展而来的纤维胆道镜，纤维胆道镜较之于传统腹腔镜其可对胆道手术的盲区进行清晰的显示，实现了手术医师可在直视胆总管内部真实情况下进行取石手术的目的，从而为CBDDE联合LC手术的实施打下了基础。临床有少量文献[8]显示，采用胆道镜联合腹腔镜行胆囊结石合并胆管结石患者的治疗在近期疗效和远期疗效方面均获得不错的效果。尤其是结合等离子液电碎石术对胆管中的结石进行处理，可有效除净胆管中而对嵌顿结石及直径较大的结石。相较于单纯的对胆管切开取石术，EST取石术联合LC手术方案虽然有了一定的进步，但其需行两次手术，在患者身体痛苦、经济压力等方面较为一次性的CBDE联合LC手术略显不足。但其同样适合于胆管内结石较多，数量较大的结石患者。

综上所述，腹腔镜下胆总管探查联合LC手术治疗胆管结石合并胆囊结石患者在手术耗时、术中出血量及术后康复、医疗经济学指标方面均明显优于EST联合LC手术方案。