围手术期ERAS程序处理在外周型肝切除术肝癌患者的安全性评价

郭江福 范伟 凡匀霏 柳杨

(贵州省人民医院急诊外科，贵州 贵阳 550002)

肝切除术是治疗肝癌、肝内胆管结石等疾病的重要方法，近年来因肝癌发生率以及早期诊断率上升，肝切除术开展例数呈上升趋势[1]。肝脏是人体中最大的腺体，组织结构复杂，是机体能量与物质代谢的中心，肝切除术并发症发生率较高、恢复速度慢，对围术期管理质量要求较高。加速康复外科(ERAS)是一种最佳围术期处理措施，能最大程度降低手术应激反映，从而改善预后，缩短康复时间。Meta分析证实其在结直肠癌等外科术中可使患者获益，但将其应用于肝切除术中研究较少。本文主要评价围手术期加速康复外科程序在外周型肝切除术中的应用效果与安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年2月至2020年2月我院择期进行外周型肝切除术(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ段的肝癌肝叶切除)原发肝细胞癌患者90例。随机对照分组，每入选1名便随机抽签分组。1号签为对照组45例，其中男40例、女5例，年龄(56.1±8.4)岁。合并基础疾病：高血压13例、糖尿病5例。ASA分级：Ⅰ级26例、Ⅱ级19例。Child分级：A级别35例、B级10例。切除范围(9.4±2.4)%。2号签为观察组45例，其中男39例、女6例，年龄(55.7±9.3)岁。合并基础疾病：高血压14例、糖尿病4例。ASA分级：Ⅰ级25例、Ⅱ级20例。Child分级：A级别34例、B级11例。切除范围(9.5±2.0)%。纳入标准：(1)周围型肝切除术；(2)术前、术中、术后病理诊断为肝细胞癌；(3)年龄18～75岁；(4)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(5)肝功能Child-pugh分级A级或B级；(6)患者知情同意。排除标准：(1)临床资料不完整；(2)ASA Ⅲ～Ⅳ级；(3)姑息治疗；(4)联合其他手术；(5)急诊手术。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经院伦理委员会批准。

1.2方法 对照组采用常规围术期处理，包括术前手术方案通知，常规肠道准备口服复方聚乙二醇电解质散、术前1日流质饮食、禁食12 h、禁饮6 h，安置胃管、肛门排气后拔除。术中安置引流管，术后2～3 d除，常规安置引流管酌情拔除，术后自控镇痛，鼓励早日下床活动。观察组执行ERAS，根据患者的意愿，选择6项以上的ERAS措施，主要内容：(1)术前细致的宣教，告知ERAS方案；(2)术前不进行机械性肠道准备；(3)术前1 d正常进食，2 h口服碳水化合物；(4)术中不安置胃管进行胃肠减压；(5)术中安置尿管，术后1 d拔除；(6)酌情安置腹腔引流管，及早拔除；(7)术中严格的体温控制，主动电热毯保温，输液器、空气加温；(8)对于切口，术毕后罗哌卡因浸润麻醉；(9)术后当日静脉滴注5-羟色胺受体拮抗剂预防呕吐；(10)术后下肢按摩，或气压泵预防下肢深静脉血栓形成；(11)术后静脉帕瑞昔布钠联合镇痛；(12)早期肠内营养支持，目标导向性静脉营养支持，梯度增加肠内供应；(13)术后咀嚼口香糖，预防腹胀，术后24 h内早期下床活动。

1.3观察指标 两组对象肝切除方式、肝脏切除范围(采用CT计算体积，切除范围=切除肝体积/肝总体积×100%)。对比两组卧床时间、ICU停留时间、引流管拔除时间、住院时间、住院费用，术后1、3、5 d疼痛评价(VAS)，术前、术后3个月血清AFP水平，两组术后并发症发生情况。

2 结 果

2.1术后康复情况、住院费用 观察组ICU停留时间与对照组比较无差异(P>0.05)。观察组卧床时间、住院时间、住院费用、引流管拔除时间低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后康复、住院费用的比较

2.2并发症发生率 两组发生术中大出血、肝衰竭、肺部感染、腹腔脓肿等并发症的情况分别为，观察组0例、0例、1例、0例；对照组1例、1例、3例、1例。观察组术后并发症发生率2.22%低于对照组13.33%(χ2=6.1578，P<0.05)。

2.3疼痛评分 观察组术后1、3、5 d VAS疼痛评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后疼痛VAS评分的比较

2.4AFP水平 术前，观察组的AFP水平为(158.73±93.83)ng/mL，与对照组的(155.39±96.17)ng/mL比较无差异(P>0.05)；术后3个月，观察组AFP水平为(13.82±3.84)ng/mL，低于对照组的(19.73±5.96)ng/mL(t=5.72，P<0.05)。

3 讨 论

近年来，随着肝切除手术的不断发展，部分医疗机构将3D个体化手术切除模拟制定切除计划，极大提升切除术技术可控性，手术变异性降低，也为加速康复外科的开展创造条件[2]。本文结果显示，观察组卧床时间、住院时间、住院费用、引流管拔除时间低于对照组，可能原因：ERAS使用术中保温措施，但有关于保温对复苏、ICU停留的影响并不十分清楚，实际上因入选对象主要为ASAⅠ～Ⅱ级，复苏质量均较好。当然也有学者认为ERAS措施可能有助于缩短ICU停留时间，减少术中应激对生命体征的影响，可能与入选对象中包括麻醉高风险患者有关[3]。此外，ERAS组卧床时间、住院时间、引流管拔除时间均缩短，与其他学者研究相近，实际上及早下床活动、拔除引流管也是ERAS的基本策略[4]。而本院对肝切除术住院时间的管理较严格，住院时间的控制更为精准化，使ERAS的优势更为突出[5]，从而促进患者尽快康复，减少医疗资源的占用，降低患者的医疗费用。

本文结果显示，观察组术后并发症发生率低于对照组，而术后并发症绝大多数可预防。ERAS中许多处理策略能降低术后并发症发生风险，有大量循证证据证实[6]。其他文献也得出类似的结论，但不同文献报道术后并发症发生率存在一定差异[7]。从本实践看，轻型并发症管理容易受到措施落实率的影响，实际上病房护士知晓咀嚼口香糖等措施的作用，可预防腹胀，促进患者及早康复，但过去开展率较低，而本研究中管理较为严格。还有，术后大出血、肝衰竭、医院感染发生率与手术方式、肿瘤切除难易程度、胆管状态、患者免疫功能与营养状态关系更为密切，大出血多见血管解剖结构复杂、分离困难、存在血管变异的对象[8]。近年来，随着影像学检查技术的进步、医师经验的积累，本院术后并发症发生率呈下降趋势。

研究[9]显示，ERAS可减轻术后疼痛水平。ERAS中联合麻醉镇痛、局部切口浸润麻醉能有效减轻术后切口疼痛。对于肝切除术患者而言，因需进行血流阻断、术中出血，应激明显提高，同时因术后精神紧张、睡眠、输液过多等原因，会影响患者疼痛感。ERAS通过提高镇痛质量、减轻心理压力、减少静脉营养支持与输液等方法，可减轻患者疼痛。研究得出术后3个月观察组AFP水平低于对照组，ERAS对患者术后AFP下降存在影响，提示ERAS 不会增加肝癌的复发风险，反倒降低AFP水平。需注意，随访时间较短，ERAS是否会影响长远转移、复发有待进一步研究[10]。

综上所述，围手术期ERAS程序可加速外周型肝切除术患者康复，减轻疼痛，减少医疗费用支出，降低术后并发症发生风险。