基于“聚于胃，关于肺”探讨从肺论治胃食管反流病*

刘亚茹，丁 鑫，王永森，曹志群△

(1.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃内容物异常反流至食管所致相关不适症状和(或)组织损伤的一种消化道动力障碍性疾病[1]。目前西医治疗GERD主要为抑酸、促进胃动力，但疗效不佳，临床易反复。研究表明[2-3]，B级以上食管炎6个月后复发率为100%，高达30%的GERD 患者采用质子泵抑制剂治疗无效或症状控制欠佳。根据GERD反酸、烧心的临床症状，可以将其归入“吐酸”“噎膈”“嘈杂”等范畴。临床认为胃食管反流病的基本病机为胃气上逆，胃腑以通为用，胃气以降为顺，若邪壅胃腑，则会导致胃气上逆，另方面，肺气肃降，则周身之气莫不服从顺利，说明若肺气失于宣降也会引起胃上逆，本文从“聚于胃，关于肺”的理论出发，详细论述其理论内涵，探讨肺胃之间的密切关系，从而为临床诊治提供新的思路。

1 中医学对胃食管反流性病的认识

胃食管反流病作为消化系统的常见病，在中医学中却并无与其相对应的疾病，但根据其烧心反酸、口干口苦的临床表现可将其归于中医学中的“胃脘痛”“嘈杂”、“吞酸”等病范畴。关于其病因病机，古代医家各有见解，如明·王肯堂《证治准绳》云：“(吐酸)皆由胃气不行，脾气不运，饮食痰涎津液俱化为水，郁而少久以成酸也。”笔者认为胃食管反流病病因总结归纳多是感受外邪、饮食不节、情志不畅、禀赋不足等。基本病机为气机升降失常，胃失和降，胃气上逆。

2 “聚于胃，关于肺”理论溯源

“此皆聚于胃，关于肺”，出自《素问·咳论篇》，是对咳证诸多病因的概括性总结，同时也表明了肺胃之间的密切关系。后世医家对此多有阐述，如汉代张仲景的《伤寒论》，虽然没有明确的提出肺胃相关，但是无论是从组方思路上还是调护方法上都体现着肺胃相关的应用，如旋覆代赭汤、麦门冬汤都是肺胃同治的基本方，而在调护方法上也有明示，服药后进食热粥以益胃气而助药力发汗。金元时期，李东垣和刘完素从病理关系的角度揭示了肺胃的密切关系，言“聚于胃”者，痰饮积聚在胃也，“关于肺”者，痰饮闭阻在肺也。明清时期，医家认识各有不同，张景岳在《类经》中云：“诸咳皆聚于胃关于肺者，以胃为五脏六腑之本，肺为皮毛之和。吴谦在《医宗金鉴》中有言：“五脏六腑皆令人咳，而大要皆在聚于胃关于肺也。因胃浊，则所游溢之精气，与脾湿所归肺之津液，皆不能清，水精之浊，难于四布，此生痰之本，为嗽之原也。肺居胸中，主气清肃，或为风寒外感，或为痰热内干清肃，有失降下之令，因气上逆而为咳嗽也。”从病机角度论述了肺胃的关系。在古代医家理论的基础上，现代医家根据自身临床经验，对于此理论多有不同的见解。姚菲等[4]认为肺属金，脾胃属土，土生金，肺胃相生，可通过养肺反哺脾胃，病理上，母病及子，脾胃气机失常，胃气不降，浊气上逆，则发为肺病。潘外等[5]认为肺喜肃降，宜降不宜闭；胃喜降，主受纳水谷，宜通不宜塞，肺胃皆需通降，二者在气机调节方面相互影响。张天鸽等[6]认为中焦的盛衰在咳嗽的病机中至关重要，“聚于胃，关于肺”的含义，可解释为“聚于中土关于肺”。孙宇鹏等[7]认为：“胃”指的是广义之胃，即脾胃。肺脏清虚，故易受他脏侵袭，肺胃皆喜润恶燥，痰热郁肺，可使子病及母，至胃阴损耗，则二者进入恶性循环。强调了肺病不离脾胃的观点，这是肺胃相关的理论核心。

3 “聚于胃，关于肺”理论内涵

“聚于胃，关于肺”，出自《素问·咳论篇》，其所谓“聚”者，壅也，“关”者，闭也，其理论内涵为邪气壅闭于肺胃，关于邪气的定义，《太平圣惠方》将其归类为寒气，《黄帝内经》称之为痰饮，肺胃的生理功能的病理联系来说，笔者将其归于痰饮一类比较合适。所谓“聚于胃”，胃腑居于中焦，起着敷布津液的重要作用，若脾胃功能异常则津液停而为痰饮，所谓“脾为生痰之源”，吴崑云：“胃土既虚，则三焦虚邪皆聚于胃，所谓万物归以乎土也，肺为脏腑之华盖，诸脏腑有病无不，熏蒸之，所谓肺朝百脉也。”故曰关于肺。笔者认为要理解“聚于胃，关于肺”的含义，就不能单纯从字面意思出发，我们要从整体观念上理解，其一，整体观念是中医学的一个重要临床特点，五脏一体观则是其重要的表现形式，肺胃之间关系密切；其二，治病求本，我们要正确地把握把我疾病的病机，其三，治未病，正如《金贵要略》所言，要先安未受邪之地。

4 “聚于胃，关于肺”理论依据

4.1 解剖关系 肺与胃在解剖关系上密切相关，两者一上一下仅一膜之隔，而且根据现代研究发现，肺是由前肠发展而来，即肺与胃的结构来源是相同的。肺主表，外合皮毛，胃主肌肉，皮肉相连。故这种外合器官组织的紧密联系也为肺胃相关的理论打下了基础。《灵枢·经脉》中论述：肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。肺胃二脏之间直接的经脉联系。何泮[8]认为“经脉相通，主治所及”和“针药相通”是“胃系病从肺论治”的根由所在。

4.2 生理相关 胃为六腑之一，六腑者，“六腑者，传化物而不藏”，以通为顺，以降为用，另外胃为阳腑，喜润而恶燥。而肺亦主肃降，此外肺为娇脏，亦喜清润而恶干燥。胃为气血生化之源，肺脏生理功能的正常发挥有赖于胃的滋养，此外，肺气下降是胃气下降的前提，叶天士在《临证指南医案》指出：“人身左升属肝，右降属肺，当两和气血使升降得宜。”肺主降，肝主升，肺肝得以升降，脾胃方可正常运行，以维持全身气机调畅。从五行的角度来说，胃属土，肺属金，胃肺相生，为母子关系，若子虚则可补其母，是为培土生金，母实则可泻其子，比如胃腑实证以泻肺而通胃。

4.3 功能联系 肺与胃之间关系密切，首先二者对于宗气的生成起着至关重要的作用，宗气的生成有两个来源，其一是脾胃运化的水谷精微，其二是肺所吸入的自然界清气。另外，肺与胃还共同参与了饮食物的运化过程，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输 膀胱，水精四布，五经并行。”何飞等[9]认为胃的水谷精微通过脾而到达肺，肺把精微散布至胃，胃得到精微滋养。此外肺胃之间还共同完成了津血的化生，比如《灵枢·营卫生会》中云：“此外肺胃“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其津微，上注于肺脉。”胃腑受纳腐熟水谷，上输于肺，肺气宣发肃降，奉心化赤而为血。《灵枢·决气》亦云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气……中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”

5 基于“聚于胃，关于肺”治疗胃食管反流病

胃食管反流病的基本病机就是胃气上逆，而肺朝百脉，主治节，对全身气、血、津液有着重要的调节作用，故气机不畅首当责之于肺。而正如《素问·至真要大论》言：“诸气贲郁，皆属于肺”，《理虚元鉴》亦指出：“肺气一病，百病蜂起。”若肺治节失常，气机失畅，气不行则血、津、液等亦不行，最终停聚中焦，成痰成饮，加重病情。由此可见，肺生理功能正常，对于胃食管反流病的发生具有重要的作用，本文基于此，从宣肺、降肺、润肺、理肺四个方面，论述胃食管反流病的论治。

5.1 宣肺健脾，升降相宜 胃气以降为顺，然而脾胃同处中焦，为气机升降之枢纽，脾胃之间关系密切，脾与胃一升一降，相互协调。若脾气不能正常升发则会影响胃气下降。脾气以升为健，而正如《医学实在易》所云：“凡脏腑经络之气，皆肺气所宣。”《内经》亦有言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输 膀胱，水精四布，五经并行。”肺气宣发可以将脾胃所运化的水谷精微，运输至头面诸窍，若肺失宣发，则水谷精微不能正常输布，则会居于脾胃，成为发病的病理因素。这也是后世“脾为生痰之源，肺为储痰之器”的理论渊源。因此在健脾化湿的基础上可以加入一些桔梗等一些开宣肺气之药，用以宣肺解表，芳香化湿，比如《太平惠民和剂局方》之参苓白术散，一味桔梗入肺经，能升能降，所以通天气于地 道，而无痞塞之忧也”[10]。

5.2 降肺畅胃，通降阳明 胃气主降，以降为顺，胃气下降是保证胃肠道通畅的前提，首先，胃气下降才能使饮食入胃，并且下传小肠，正如《灵枢·阴阳清浊》 中曰：“受谷者浊，浊者下走于胃。”另外食物残渣下传大肠和排除体外也离不开胃气的下降。肺气亦主肃降，肺气失于肃降，则胃气亦失降[11]。正如王孟英云：“肺金淸肃不和，升降之机亦窒。”若肺失肃降则胃气上逆，浊气不下，则临床会出现胃脘自觉痞满，恶心，呕吐，舌淡苔白等症状。因此临床在治疗胃疾时，在理气降胃的基础上可以加用一些降肺气的药物，如治疗胃虚气逆的名方旋复代赭汤，其君药旋覆花既入胃经也入肺经。

5.3 养肺益胃，滋阴生津 从肺胃二脏的生理特性来说，胃为阳腑，喜润而恶燥，胃腑正常功能的发挥有赖于胃阴的滋润；肺为娇脏，亦喜清润而恶干燥。从肺胃二脏的生理功能来说，肺胃二脏对于人体津液的运行起着至关重要的作用。脾胃运化的水谷精微有赖于肺气的输布。从病理关系来看，肺外合皮毛，开窍于鼻，易受燥邪侵袭，而伤津耗液，进而伤及胃阴，出现肺胃阴虚的证候，表现为饥而不欲食，胃脘嘈杂，大便偏干，舌红少津，有裂纹，脉细数。因此临床上治疗要养肺以和胃。正如《临证指南医案》 所言：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”但滋养之品容易阻碍脾胃运化而化生痰湿，因此临床在滋养肺胃之时，滋阴不可太过，可配伍一些砂仁、陈皮防止滋腻。

5.4 理肺和胃，活血通络 肺主气，司呼吸。如《素问·五脏生成篇》曰：“诸气者，皆属于肺”。肺朝百脉而主治节，景传庆[12]认为肺能生血，从而提出了“肺为血脏”的理论。胃为水谷之海、气血生化之源，肺胃之间气血互依。肺部吸入的清气与脾胃运化的水谷之气结合，形成宗气，宗气的一个重要作用就是行血气。肺胃之气不畅则血行不畅，导致气机失调，形成血瘀。临床表现为胃脘部刺痛，夜间加重，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。治疗上要给予调肺、降胃、活血之法。在恢复肺胃之间气机的同时，重视对活血祛瘀药物的应用。可配伍活血化瘀之品消散瘀滞。如郁金、延胡索、乳香、没药等，以行血中气滞，散气中血瘀。

6 小结

本文基于“聚于胃，关于肺”的理论，认为临床治疗脾胃之病，治法不应该单单局限于脾胃，其余诸脏腑也可引起脾胃之病。正如叶天士所言：“不必见病治病，因此在辨证论治的基础上的，视具体情况，参以宣肺、降肺、润肺和理肺之法，从而更好的改善患者的生活质量，减少复发率。