基于《黄帝内经》探讨调肝熄风针灸疗法在儿童抽动障碍症中的应用*

茅若兰，鲍 超，李建兵，张佳婧

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

抽动障碍(tourette syndrome，TS)是发生于儿童时期的一种神经精神系统疾病，临床以反复发作的多部位不自主抽动、发声为主要特点，多起病于3～12岁，7岁左右症状最明显，男女比例为2～10∶1[1]。古籍中无本病病名的记载，但散见与本病症状相似的疾病，如“慢惊风”、“瘛瘲”、“肝风证”等[2]。《黄帝内经》为中医学经典著作，《内经》中对于因肝之风、血、神变化引起的疾病的症状及治疗有细致描述，此与现代抽动障碍症的病因及治疗密切相关。

吴旭教授是全国名老中医，国家第四、五、六批名老中医学术继承工作导师，获得国务院政府特殊津贴，属针灸大师承淡安先生所创的“澄江针灸学派”[3]。吴旭教授从事针灸医疗工作多年，擅长治疗各种疑难杂症，对于中医经典研读入微，针对本病，创立了“调肝熄风”针灸疗法，临床疗效明显。

1 理论基础

1.1 肝风亢动 《素问·阴阳应象大论》云“风胜则动”、《素问·六元正纪大论》言“风胜乃摇”，风性主动，风邪通过人体皮毛腠理，侵入经络，风盛则筋急，致使肢体肌肉震颤摇动，一如临床上抽动障碍患儿的表现，即多部位、不自主、突发性的肌肉抽动。《素问·金匮真言论》云“风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋”、《素问·至真要大论》曰“入肝，惊骇，筋挛”，均体现出肝气滋养于筋，而筋为连接肌肉关节，主司肢体运动的组织，肝风亢动则致筋急，筋脉拘急进一步导致抽动。小儿生理特点本为肺常不足、肝常有余，稍有外感便致肺气愈弱，肝升肺降的气机失调，进而诱发肝风亢动，临床上即表现为抽动不安。现代也有研究证实肺炎支原体感染[4]与TS发病的相关性，亦有学者认为A族β溶血性链球菌感染可能是TS的诱发因素[5]。

1.2 肝血不养 《素问·至真要大论》中言“阴平阳秘，精神乃治”、《灵枢·行针》曰：“重阳之人，熇熇高高，言语善疾”，儿童的生理机能尚不成熟，在其发育过程中，阴阳相生相长，然而风邪通过体表腠理侵袭五脏，导致TS患者体内阳气偏盛、内热亢盛，若未及时干预治疗，则会导致阴阳平衡失调，气血不相顺接，进而诱发肌肉抽动。《素问·至真要大论》中提到“诸躁狂越，皆属于火”、“诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火”、“诸逆冲上，皆属于火”、《灵枢·行针》云“重阳之人，其神易动，其气易往也”，均描绘了火热亢盛之体的特点，小儿阳常有余、阴常不足，阳气本盛，加之肝亢则易致火热，火热则生风，风热相搏，伤津耗液，以致血虚，血虚则筋骨失于濡养，进而导致筋肉抽动。若热盛日久，未经及时准确诊治，亦会进一步耗伤津液，加重筋急肉的表现。

1.3 肝神失调 肝气滋养于筋，筋膜柔和又可生养于心，若肝风亢动，气机不畅则会导致神失内守，进而出现筋脉失约，肌肉抽动。《素问·六元正经大论》云“惊惑”、“惊躁”、“心神不宁，易惊而惑乱”，体现出“神”对于人体的重要性，神是人体生命活动的外在总体表现，既包括呼吸运动、血液循行、消化吸收等生理活动，又包括意识、思维、情志等心理活动[6]，为生命活动的主宰，神安于内则情志调畅，形体健康；神失内守，则焦虑不安，身心俱病。已有临床研究表明，家庭氛围不和睦、孩子长期焦虑不安、受惊吓等因素引起的心理问题[7]均与TS的发生具有相关性。TS患儿多有烦躁、易怒等肝神失调的表现，故而关切和调整TS患儿精神状况在临床治疗中显得尤为重要。

2 临诊思路

2.1 病脏在肝，病体在筋，病志在魂 抽动障碍主要问责于肝，加之五脏与人体其他组织整体联系[8]，故本病的病机关键不仅包括肝，还包括其在体之筋和在志之魂的共同作用。肝在体为筋，筋是连接关节肌肉，主司肢体运动的组织，肝风内动则导致筋肉瘛瘲，如《素问·六节藏象论》中言“肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋……通于春气”、《灵枢·寿天刚柔》云“风伤筋脉，筋脉乃应”。肝在志为魂，《素问·宣明五气》云“肝藏魂”，《灵枢·本神》云“随神往来谓之魂”，肝所藏之魂为神中往来变化不息的部分，即怒及与怒相类之情绪和心理活动[9]。筋与魂的功能取决于肝，若肝气升发太过，肝风亢动，则致筋急；若肝藏血不足，则筋失濡养；若肝气郁结，气机不畅，则致情志失调、魂失内守，以致经筋失约，此均可引发抽动症状。

2.2 受气于心，传之于脾，舍气于肾，至肺难愈 基于《黄帝内经》的整体观念，五脏之间联系密切，本病虽然病变主要在肝，但与心、脾、肾、肺均密切相关。《素问·玉机真脏论》云“五脏受气于气所生，传之于气所胜，气舍于其所生，死于其所不胜”，五脏常受病气于己所生之脏，易传病气于所克之脏，易舍病气于生己之脏，若传病气于所不胜之脏则迁延难愈[10]。心火为肝木所生，故肝受气于心。心藏神，若心神不安，则易导致肝受气而病，此即抽动患儿常有的烦躁易怒、秽语频出、兴奋多言等症状。《素问·平人气象论》云“藏真濡于脾，脾藏肌肉之气也”、《素问·太阴阳明论》云“脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气……筋骨肌肉，皆无气以生。”脾土为肝木之所胜，故肝病易传之于脾，若肝疏泄失调，则脾运失常，聚湿成痰，症见肌肉抽动甚至累及全身，常伴腹部抽动，注意力不集中，纳少厌食，形体多瘦弱或虚胖，四肢乏力等。《素问·六节脏象论》中指出“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；其华在发，其充在骨”，肾为肝之母，封藏于肾之精，需要依赖肝血的滋养而维持精气的充足，肝易舍病气于肾，若肝风内动，则肾精亏耗，故抽动患儿常表现为肾阴虚之象，即形体消瘦，两颧潮红，抽动无力，五心烦热。肝、脾、肾三脏俱虚，则使抽动症状进一步加重。《素问·五常政大论》中有“肺其畏热，其主鼻”，肺金为肝木所不胜，肝病累及肺则病程缠绵难愈，肝气疏泄失常则肝升肺降气机失调，患儿临床表现以吸鼻、耸鼻为特征，常有鼻塞及打喷嚏，伴有多汗、清嗓等症状，故抽动患儿感冒后更易诱发抽动或加重原有症状，临床治疗中尤要叮嘱患儿家属注意患儿日常起居，防止患儿外感。

3 治疗特色

3.1 调肝熄风 本病主要为外风引动肝风，针刺治疗本病起效较快，多在短期内就能使症状有不同程度的改变，根据《内经》中的相关理论，如《素问·针解》言“八针驱除风邪”、《素问·水热穴论》云“春者木始治，肝气始生，肝气急，其风疾，经脉常深，其气少，不能深入，故取络脉分肉间”，全国名老中医吴旭教授提出“调肝熄风”针法[11-13]为抽动障碍的治疗大法，吴老认为本病主要问责于肝，病机主要为肝风内动，肝主筋，故选穴可从调肝治筋[14]入手，因此选用“调肝熄风”针法，取用肝俞、太冲、合谷、阳陵泉为基本配穴[15-16]。若肝气升发太过，肝风亢动致筋急则加足三里、三阴交以充养气血，柔筋缓急；若肝藏血不足以致筋失濡养则加用血海、太溪以滋阴润筋；若肝气郁结，气机不畅而致情志失调，魂失内守、经筋失约，则加用风池以镇肝熄风、四神聪以安神定志，共同约束经筋。对兼有心烦失眠多梦等心神不安之症的患儿常取大陵穴，配以神门、内关等宁心安神。兼有纳少厌食、面黄乏力等脾虚之象的患儿，取穴太白，辅以三阴交、足三里健脾助运。若兼有形体消瘦，五心烦热等肾阴虚损征象，则取太溪、配合肾俞等益肾滋阴。兼有鼻塞及打喷嚏或反复呼吸道感染的患儿取太渊、肺俞。亦可再根据抽动部位酌加局部穴，挤眉弄眼可加太阳、四白、阳白；张口歪嘴可加颊车、地仓；喉中声响可加廉泉、项夹脊；摇头耸肩可加肩颈、天柱[17]。

3.2 平肝养血 控制饮食为抽动障碍治疗过程中的重点，《素问·六节藏象论》言“天食人以五气，地食人以五味……气和而生，津液相成，神乃自生”。饮食适宜，则五味养形；饮食不当，则五味伤形。抽动患儿尤要注意饮食，宜多食滋阴养血的食物，以柔肝养筋；忌食煎炸或辛辣刺激的食物，防止津液进一步耗伤，加重抽动症状。《素问·宣明五气》云“甘走肉，肉病无多食甘”。《素问·阴阳应象大论》中提到“气味辛甘发散为阳”，《素问·金匮真言论》提到“甘伤肉，酸胜甘”，抽动障碍患儿多表现为肌肉不自主抽搐，《黄帝内经》认为在五味之中，辛甘之味对肌肉的影响尤为重要，加之抽动患儿多为体内火热炽盛，多食辛甘之物则易助长火热之气，从而加重肌肉抽动，故本病患儿日常饮食尤其要避免甜腻、厚重食物。临床上，抽动患儿大多有厌食、挑食等不良习惯，长期的饮食失常，影响脾胃功能，致脾失运化，脾主肌肉四肢，故肌肉抽动与饮食习惯不良有密切联系。同时现代研究表明，抽动症状与进食不耐受的食物后机体产生的变态反应密切相关，而禁食和少食不耐受食物可阻止病情进展甚至达到痊愈的效果[18]。《素问·脏气法时论》也提及“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”体现出脾胃为后天之本，通过调理脾胃之气来加强药物作用，能够更有效地控制抽动症状，因此抽动患儿在治疗的同时要注意配合日常的饮食调控。

3.3 疏肝调神 《黄帝内经》中多次明确了调神对于疾病治疗的重要意义，尤其对于身心同病的TS患儿而言，应以调神为本、身心同治为治疗的基本原则，如《素问·移精变气论》中记载的“得神者昌，失神者亡”、《素问·生气通天论》中提到的“精则养神，柔则养筋”。《灵枢·本神》云“怵惕思虑者，则伤神……盛怒者，迷惑而不治。恐惧者，神荡而不收”、《灵枢·百病始生》云“清湿喜怒，喜怒不节则伤脏”，可见调神的一个重点便是调畅情志，一方面要帮助患儿家长正确认识疾病，嘱咐家长主动与孩子进行沟通交流，帮助孩子建立正确的价值观，营造出一个宽松、愉悦的生活学习环境。另一方面，《素问·宝命全形论》言：“凡刺之真，必先治神”，体现出医者在治疗要集中自身精神，同时也要注意对患儿情绪的疏导，在施治过程中注重调神，将“治神”贯穿于本病治疗的全过程[19]。《素问·宝命全形论》中提到的“一曰治神，二曰知养身，三曰知毒药为真，四曰制砭石大，五曰知府藏血气之诊。”可见，治疗抽动障碍应以疏肝调神为主，同时配合针刺、饮食等多个方面进行治疗[20]。

4 典型病案

患儿，男，8岁。初诊日期：2021年11月20日。主诉：眨眼、扭颈2月余，加重伴清嗓子、吸鼻子1周。现病史：患儿2月前开学后出现不自主眨眼、扭颈，症状时轻时重，遂于当地医院就诊，诊断为“结膜炎”，予“妥布霉素滴眼液”滴眼后症状未见明显改善。近1周受凉感冒后症状加重，并出现清嗓子、吸鼻子，于外院就诊，诊断为“抽动障碍”，予西药(具体不详)口服治疗，症状未见好转。现为求进一步治疗，于南京中医药大学附属医院针灸康复科就诊。刻下：频繁眨眼、扭颈，频率为10次/min，间歇约1 h，清嗓子、吸鼻子偶作，注意力不集中，脾气急躁，纳寐可，二便调。舌尖红，苔薄腻，脉弦滑。辅助检查：脑电图：正常儿童脑电图。西医诊断：抽动障碍；中医诊断：慢惊风(风痰阻络证)。治则：调肝熄风，涤痰安神。处方取穴：主穴：四神针、印堂、肝俞、风池、合谷、太冲。配穴：四白、迎香、内关、足三里、三阴交、悬钟。操作：患儿取俯卧位，常规皮肤消毒后，在其肝俞直刺约12 mm，点刺即出，不留针。然后取仰卧位，四神针、印堂平刺10 mm～12 mm，风池向鼻尖方向斜刺10 mm～12 mm，四白穴直刺3 mm～5 mm，迎香穴向上平刺6 mm～8 mm，合谷、太冲、内关、足三里、三阴交、悬钟均直刺15 mm～20 mm，采用平补平泻法，四神针中位于百会前一针与印堂为1组、合谷、太冲为1组，接电针仪，采用2 Hz连续波，留针30 min，隔日1次。治疗2个月后，患儿眨眼、清嗓子症状明显减轻。3个月后，眨眼、扭颈、清嗓子、抽鼻子基本消失，停止治疗。6个月后随访未复发。

按：抽动障碍属于中医学的“慢惊风”范畴。本案根据患儿临床症状及辅助检查结果，可诊断为抽动障碍，结合舌脉，辨证为风痰阻络。患儿开学后学习压力增大，加之受凉感冒史，外风引动内风，致使肝失疏泄、风气上扰、神失内守，进而筋急掣动，出现眨眼、扭颈、吸鼻等症状。针刺处方以肝俞、风池等平抑肝阳、熄风镇惊，以足三里、三阴交等充养气血、柔筋缓急，以四神针、印堂等安神定志、约束筋经。通过调肝熄风、平肝养血、疏肝调神共奏其功，调其证候。

5 小结

《黄帝内经》不仅对抽动障碍的病因病机及辨证治疗进行了论述，同时也对此病的发展变化趋势进行了预测。若呼吸自然之清气，超然独处于世，精神自守，则可使筋骨肌肉协调，情志舒畅，自然预后良好，但患病后若仍不加节制，则会导致神气愈加散乱，预后较差。《素问·上古天真论》认为疾病的预防多体现为以下四点，“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。是以志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿”，从中可以看出中医治未病的思想，《黄帝内经》中有着关于治未病的一套成熟的理论体系[21-22]，对于抽动障碍来说，更要重视本病的未病先防，即关注日常生活的点滴调养，若平时不注意养护，则极易复发，故本病的预防意义尤为重大。

虽然抽动障碍在《黄帝内经》中并未出现具体病名，但关于其病因病机、治疗预防等却在不同篇章中得到了详细的论述，为现代医家更好地认识及治疗抽动障碍提供了理论基础。基于《黄帝内经》的理论，肝为抽动障碍的主要病脏，肝风亢动导致肢体抽搐、筋肉瘛瘲；肝亢致火热，火热耗伤津液，以致血虚，不能濡养筋骨，加重抽动症状；风扰稚体，最后导致神气散乱、神失内守，出现精神不定，焦虑不安等症状。在治疗方面，《黄帝内经》首先强调缓急止动，以针刺调肝气，疏筋结；其次要注意饮食的调控，通过调理饮食，加强脾胃功能，控制抽动症状；最后尤要注意治神，把治神作为本病的治疗核心，使患者全身心得到整体调节。故目前临床对于抽动障碍的治疗，应以调肝熄风、平肝养血、疏肝调神为基本治疗原则。综上所述，《黄帝内经》对抽动障碍的论述精到且切明扼要，对现代治疗抽动障碍具有重要的指导意义。