运气指导治疗高血压性心脏病合并肺部感染1例

李 肖，刘瑞霞

高血压性心脏病是长期高血压引起的心脏负荷增高导致的心脏病，病情严重，猝死率高，尽早诊断及治疗对其预后及生存率有重要影响。洪善贻教授认为肺气是推动心血运行的动力，肺部感染会加重心肌耗氧量及机体代谢率，损耗肺气，导致心血鼓动无力，出现气虚血瘀，进一步加重心脏负担[1]，诱发高血压性心脏病急性加重，严重者可诱发心力衰竭，使病人的病情更复杂、病程更加长、治疗更难。现将刘瑞霞教授在运气指导下用戊戌年主方麦门冬汤合升降散治疗高血压性心脏病合并肺部感染1例报道如下。

1 病例资料

病人，女，主诉：反复发作性憋喘7 d，加重1 d。病人既往冠心病、高血压病史。2019年1月18日前后无明显诱因突然出现憋喘、胸闷，先后于山东省中医院急诊科、老年医学科就诊，胸部CT、颅脑CT见硬膜下出血术后、肺部感染、肺不张及双侧胸腔积液。心脏彩超显示：左室射血分数(LVEF)66%，符合高血压型心脏病超声改变，主动脉瓣钙化并中度关闭不全，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，左室充盈异常。血常规：白细胞计数7.38×109/L，中性粒细胞百分比75.3%，淋巴细胞百分比18.8%，红细胞计数3.78×1012/L，血红蛋白113 g/L，红细胞比容24.1%，血小板计数171×109/L，血浆纤维蛋白原4.47 g/L，血浆D-二聚体0.88 μg/mL，血钾3.55 mmol/L，血钠131 mmol/L，血氯89 mmol/L，肌酸激酶41 U/L，肌酸激酶同工酶9 U/L，乳酸脱氢酶348 U/L，肌钙蛋白I 0.16 ng/mL，B型脑利钠肽前体330.5 ng/mL。西医诊断：肺部感染、胸腔积液、肺不张、高血压性心脏病；中医诊断：喘证，热盛伤阴证。予抗感染、化痰平喘、营养心肌等常规治疗，中药以泻肺平喘、活血化瘀、润肠通便为主。2019年1月29日心电图检测结果显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬1.5 mV，不排除心肌梗死。予抗凝、扩张冠状动脉等常规西医治疗。

2019年1月30日病人症状未见明显缓解，见阵发性憋喘、胸闷加重，呈叹气样呼吸，面色萎黄，形体衰惫，卧于床榻，不能坐起及行走，动则气喘，语声微弱，纳食一般，眠差，大便数日未行，小便可，舌体短缩，舌红绛，苔焦黑而燥，脉弦细无力。双肺呼吸音低，双肺可闻及散在湿啰音。予麦门冬汤合升降散加减，组方：白芷20 g，淡竹叶15 g，石膏30 g，蜜桑白皮15 g，蜜紫菀15 g，清半夏9 g，太子参15 g，麦冬60 g，大黄6 g，蝉蜕6 g，片姜黄6 g，炒僵蚕9 g。

服麦门冬汤合升降散加减第1剂后，病人排出大量黑色大便， 诸症状均减轻，憋喘、胸闷未复发作，叹气样呼吸缓解，行心电图较前明显好转，舌体可正常伸长，能独立坐于病床上。2019年2月2日病人好转出院，继服麦门冬汤，半年后随访病人可于家中自行行走，胸闷憋喘症状偶有发作，未再加重。

2 讨 论

运气辨治是借天地五运六气之理论，辨人身五脏六腑之疾，“先立其年，以明其气，金木水火土运行之数，寒暑燥湿风火临御之化。”《内经》曰：“人禀天地之气生，四时之法成”，现在越来越多的研究证明，五运六气可影响先天胎孕禀赋、后天体质及发病倾向[2]。病人生于乙丑年，岁运少金，《三因极—病证方论》中提到：“遇六乙年，从革之纪，岁金不及，炎火盛行，民病肩背瞀重，鼽嚏。”肺金不足，易受心火克伐，病舍于肩背膺胁，易发肩背胸胁部与心肺火热有关的疾病。

当人步入老年，“脏腑由盛转衰，形气渐虚”，肺、脾、肾三脏虚弱，卫外功能下降，易受外邪侵袭。病人此次发病于戊戌年与己亥年交接之时，《素问·气交变大论》中提到：“凡遇六戊年，赫曦之纪，岁火太过，炎暑流行，肺金受邪，民病疟，少气咳喘，血溢泄泻，嗌燥耳聋，中热，肩背热甚，胸中痛，胁支满，背髀并两臂痛，身热骨痛，而为浸淫。”《素问·六元正纪大论》云：“其运热，其化暄暑郁燠，其变炎烈沸腾，其病热郁。”强烈的火气使万物像烈焰一样躁动不安，火灼肺金，气阴亏耗明显，烁液为痰，阻塞气道，清肃失司，则见少气咳喘，火热亢盛则舌红绛；舌苔焦黑燥裂且厚腻，乃邪热亢盛，湿浊化燥伤阴的表现；舌体短缩为热灼筋痿的危重证候，以上均为火热亢盛，热伤阴液的表现。清代医家缪问曰：“岁火太过……此而不阴阳并补，则金败水竭，火无所畏，多将熇熇矣。”《素问·天元纪大论》曰：“甲己之岁，土运统之。”“己亥之上，厥阴主之。”己亥年岁运为土运，厥阴风木司天，木克土，为气盛运衰之年，故为厥阴风木之气所主，全年气候变化剧烈，雨水较少，易出现干燥、高温等极端天气[3]。己亥年一之气主气厥阴风木，客气阳明燥金，风又可煽火忤金，更伤及肺津，热邪与肠中糟粕相结而成腑实内结，导致痞满燥实的腑实证，则见大便数日未行。

麦门冬汤是六戊年的运气方，《三因极—病证方论》：“治肺经受热，上气咳喘……胸胁满，痛连肩背，两臂膊疼，息高。”方中以清肺热，补肺阴为主，清代名医王旭高解释该方：“是方以麦门冬补肺之阴，钟乳补肺之阳，人参补肺之正气，此三味先为运筹帷幄，保守中军。然后用桑皮、紫菀之苦以泄之，白芷、半夏之辛以泻之，甘草缓之，竹叶清之，姜枣散寒养血，此数味者，是为斩将搴旗之师也。”全方清而不至于过寒，温而有助润泽，宣泄肺热，益气生水补肺阴，减轻炎火对肺金的克伐，又能补充已伤之阴液。

肺气以降为和，大肠以通为用，二者“通”与“降”互相依存、互为因果。肺部邪热稽留于内，不能及时有效去除，则会导致肠胃燥结，久之阳明腑实，导致中气郁滞，上焦之气不能下降，又影响肺气宣降功能，如此循环往复，更加重病情。张子和云：“腑气不通，则邪无出路，必升降废息；出入废，则神机灭，升降息，则气立孤危。”阳明腑实若不及时釜底抽薪，泄热通便，持续多日大便不得下，恐耗损真阴，且阻滞气机升降，病情凶险，西医研究表明，阳明腑实证和全身炎症反应互相促进、重叠，共同作用，可引发休克、脓毒症、多器官功能障碍综合征(MODS)，最终导致死亡[4]。病人病发于肺，已出现大便多日未行，燥屎内结，若不及时通导肠腑，恐继续影响上焦肺宣降及心血运行，故治疗需通腑攻邪通中焦气机，恢复脾升胃降，上下皆通，气机则自然升降。升降散出自杨栗山《伤寒瘟疫条辨》，治温病“表里三焦大热，其证治不可名状者。”升降散愈病的关键在于“升降”二字。《寒温条辨》：“僵蚕、蝉蜕能够升阳中之清阳；姜黄、大黄能够降阴中之浊阴。”杨栗山谓其：“一升一降，内外通和而杂气之流毒顿消矣……以升清降浊，调畅三焦气机”[5]。李佃贵教授认为升降散能够宣上导下，清升浊降，使气机畅通，给浊毒以出路[6]。而升降散并不仅局限于治疗温病，国医大师李士懋《相濡医集》[7]记载：“余用升降散，主要掌握郁热这一关键，凡有郁热者，不论外感内伤，内外儿妇各科皆用之，不局限于治温的狭窄范围。”升降散以调畅上、中、下三焦气机为主,兼泄热攻下。《黄帝内经》载：“一窍通，则诸窍皆通；大官通，则百官皆通。”病人宿便下，大便得以通畅，则上下皆通。

本例病人为老年女性，年老体弱，大便多日未行，舌红绛，舌苔焦黑燥裂，舌体短缩，在病程中已形成阳明实热亢盛、少阴津液亏虚之候，即金败土燥水竭。虽见表情倦怠，形体衰惫，动则气喘，语声微弱等一派虚弱之候，但大便数日未行，《医宗必读》有云：“大实有羸状，至虚有盛候。”此时阳明燥实若不速去，少阴阴精势必大伤，病情危急，宜峻下之剂迅速祛除燥屎，以釜底抽薪，保存阴津，方可转危为安。正如陆九芝所云：“病至此下之则愈，不下则危，迟则虽下亦危，不下必危矣，下法之当急如此。”升降散以调畅上、中、下三焦气机为主，不似承气汤类峻猛，且兼有“清升浊降”之功，对于不耐攻伐的老年人更为稳妥。然而攻下通腑之功有余，而乏滋水养阴之效，对机体欲耗竭之阴无法及时补救，泻下时水分随燥粪外溢，必又重伤阴液，因此需加滋阴生津药物扶正固本。不可独用升降散攻伐。故运用运气方麦门冬汤与升降散合用，通导与滋阴生津同步进行，病人服用中药仅一剂后通下大量黑色宿便，腑实便闭得通, 气机壅遏得开，欲竭之阴得补，故诸症状减轻。