青少年慢性疼痛移动医疗管理的应用研究进展

王正翘，罗秀状

（1.右江民族医学院，广西 百色 533000； 2.右江民族医学院附属医院，广西 百色 533000）

疼痛已被世界卫生组织列为人类的第五大生命体征，国外学者将其称为“无声的流行病”[1]。全世界有超过25%的青少年经历着慢性疼痛（疼痛持续超过3个月甚至更久）。其中，5%～6%的儿童承受着由于功能障碍而导致的中度至重度慢性疼痛[2]。青少年时期的慢性疼痛预示着整个生命周期的症状持续性以及可能的阿片类药物的滥用，从而给社会带来极大的治疗成本（如药物治疗、急诊诊疗、父母生产力损失等）。同时，慢性疼痛对青少年及其家庭的情感、社会功能、行为领域等方面都将产生极大的连锁反应[3-4]。移动医疗（mobile health，mHealth）是利用互联网和相关技术提供的信息及健康服务，使医疗适应不同的医疗保健环境，以相对较少的医务人员获得更加快速的干预及传播效果[5]。移动医疗与青少年慢性疼痛管理相结合的方式能有效提高慢性疼痛的动态管理，从而改善慢性疼痛对青少年造成的长期困扰和身心影响，最终提高其生活质量。本文围绕mHealth缓解疼痛的机制、具体应用、效果评价等方面进行阐述，以期为国内青少年慢性疼痛治疗及管理开拓新思路。

1 mHealth概述

1.1 mHealth的概念mHealth又称为移动健康或远程医疗，指借助电信技术等手段，通过远程通信提供健康促进相关服务，通常用于医疗服务提供者与患者之间或两个医疗服务保健者间的连结[6]。新型冠状病毒疫情的暴发使得远程医疗的应用范围逐渐扩大。相关医护人员通过与患者的虚拟接触，可提供多项急性与慢性疾病护理、医疗干预、医疗咨询和支持[7]。随着互联网数据的增加，针对不同发展群体和社会背景研发的个人智能设备呈爆炸式增长，也使我国移动医疗服务的实现成为可能。信息技术与健康研究之间的跨学科合作也使得移动医疗成为促进全民健康的新形式[8]。mHealth作为一种电子健康的元素，可以极大程度地利用信息技术提供个性化、连续性的交互式医疗保障，在扩大全民医疗保障可及性的同时也成为替代传统医疗模式的可行选择[9]。

1.2 mHealth缓解青少年慢性疼痛的作用机制

1.2.1 转移注意力机制mHealth通过信息技术构建的虚拟环境可实现分散或转移注意力，使患者的注意力从疼痛转向其他领域，进而缓解个体的慢性疼痛体验，减轻其对疼痛的不良感受。mHealth通过转移注意力机制发挥的非药物镇痛效果已得到逐步认可。脑部功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，FMRI）显示，mHealth可减少与疼痛相关的大脑活动，为证实其在慢性疼痛治疗中的效果提供了有力证据[10]。mHealth可通过人为技术创造一种虚拟的、多维度、多层次环境，使个体在其中体验“存在感”，并以此来改变现实体验、转移个体注意力。此种机制也成为慢性疼痛分心治疗的基础，极大优化了疼痛管理。mHealth所提供的交互式互动方式，除可减轻疼痛感受外，也增强了青少年对慢性疼痛管理的参与感和心理愉悦感，打破了传统的“疼痛—不良体验—疼痛”的恶性闭环结果，确保了治疗期间的持续监测和报告[11]。

1.2.2 健康行为改变机制该机制认为，mHealth可通过“生成因果关系”促使患者发生行为改变，并通过健康行为实现疼痛管理的结果导向作用[12]。Kabongo等[13]在健康行为改变机制基础上，又提出“定制干预—行为机制—行动改变—产生结果”的概念模型，进一步证明了mHealth提供的医疗服务与沟通平台能极大提升患者的行为支持，导致其产生行为改变，进而增强其健康求医行为、减轻疾病不良体验。mHealth提供的远距离非药物疼痛行为干预可提升个体的疼痛应对技能，有效减轻其疼痛体验并改善临床结局。相关研究[14]结果中患者疼痛评分、焦虑评分及疲乏程度等评分的明显改善，也证实了mHealth在慢性疼痛治疗行为改变中的潜在中介作用。基于mHealth的疼痛应用管理程序能够以混合干预的方式为青少年提供各种疼痛管理技巧。而这些方法可以增强青少年对疼痛的自我管理，有助于增加其对疼痛的耐受、缩短疼痛持续时间。以上也说明mHealth引起的健康行为改变在缓解青少年慢性疼痛强度、提升其生活质量等方面具有积极影响[15]。

2 mHealth在改善青少年慢性疼痛中的应用形式

2.1 基于mHealth的移动智能设备以数字健康技术承载的电子设备的时效性、便捷性等特点以及其具有的娱乐性、可接受性等独特优势，能够及时对青少年不断变化的状态形成警报系统，并告知医疗保健专业人员临床过程的演变，有助于其及时做出适应性干预调整，从而使患者得到有效的、个性化的医疗支持[16]。有研究[17]表明，通过智能手机收集日常数据（包括社交媒体、应用程序、身体活动等数字媒体使用情况）能够提高患者的分享欲。相关智能设备的应用能够极大程度地捕获青少年患者的移动传感真实信息，减少因其表达不对应而导致的医疗延误，从而成为疼痛治疗和管理的可靠信息来源。基于数字健康技术推动的可穿戴传感设备，可通过测量或感知将人体生理信息（如睡眠情况、肌肉紧张、心率等）转化为数据进行储存和上传，便于医疗人员及时有效地发现异常并给予反馈。同时，具有治疗功能的穿戴设备也为青少年慢性疼痛患者及其他慢性疾病的治疗、康复等延续医疗的持续提供了可能。可穿戴传感器通过生理指标监测和行为信号传递进行数据收集，其可作为健康管理监测及治疗系统的基础，并对疼痛进行分析和量化，为全球疼痛管理提供了新的思路[18]。

2.2 基于mHealth的虚拟现实技术越来越多的证据表明，作为mHealth方式之一的虚拟现实（virtual reality,VR）技术可以成为治疗慢性疼痛的有效辅助手段。VR可以通过分散注意力优化疼痛管理，如联合使用阿片类药物等多模式镇痛，则能有效降低患者的疼痛强度和疼痛带来的焦虑敏感性，减少疼痛所致的不愉快感[19-20]。多项研究[21-22]已证实，基于mHealth的VR技术在儿童慢性病联合多模式镇痛、复杂性区域疼痛综合征管理中具有良好成效，在改善慢性头痛、慢性腰背痛、儿童操作性疼痛等方面均有积极作用。这也进一步拓宽了青少年慢性疼痛管理和治疗方式，有效克服了传统治疗带给患儿的不适感。基于mHealth电子化设备的探索和实践可使青少年报告的疼痛强度得以改善，有利于减少患儿对疼痛的感知，可提高慢性疼痛青少年的生活质量，降低疼痛对其身心发展的不良影响。

2.3 基于mHealth的数字平台基于mHealth的数字平台干预，以信息技术的便捷性、广泛性和娱乐性为青少年慢性疼痛的管理提供涵盖生理、心理、健康教育、运动康复等全方位的远程数据指导，可有效增强青少年患者的参与度。基于mHealth数据平台产生的新颖干预措施可提高青少年对疼痛管理的参与度和自主权。这种基于网络的互动式学习及技能培训，能够提高患者的疼痛相关知识及多种疼痛管理技能，有效改善康复结局[23]。同时，mHealth作为一种青少年慢性疼痛管理的数据平台资源，以激励疗法促进健康行为，可减少不良事件对青少年的刺激，从而达到远程、长期的疼痛管理及治疗效果[24]。一项以mHealth数据平台为基础的随机对照护理干预研究[25]也证实了mHealth在延续医疗护理服务中承担着重要角色，表明多学科、全面性、便捷性的出院后护理干预能够最大程度优化医疗的延续性，可避免因患者出院导致的医疗资源中断，对于青少年慢性疼痛和症状管理意义重大。mHealth满足了须接受规律治疗患儿的延续性、协调性医疗护理服务需求。mHealth数字平台推动了治疗形式从现实面对面到数字面对面的转化，拓展了传统医疗的功能和效应[26]。在未来，mHealth数据平台的发展将会为青少年慢性疼痛管理提供更多可能，也为治疗方式的创新和连续服务的提供发展更多的机会。

2.4 基于mHealth提供的阶梯式综合医疗服务mHealth将慢性疼痛管理的最佳实践根植于以生理、心理、社会理论驱动的综合模型框架，强调最佳疼痛循证治疗，支持采用多学科的方法进行健康行为干预，并以此改善青少年慢性疼痛。青少年不同阶段的慢性疼痛管理及并发症治疗等均需要复杂的多学科配合，包括医师、心理学家、精神病学家、物理治疗师等。mHealth能够综合多学科、多团队医疗资源，实现最优资源组合，最大程度减少因地域、学科等因素产生的差异、偏见等弊端。这种远程综合医疗保障了青少年医疗保健的可得性，并可以减少因就医导致的请假、旷课等事件的发生[27-28]。鉴于患者广泛可用性和低成本，mHealth已逐渐成为综合疼痛管理策略的一部分。有研究[29]指出，在短期或中期随访中，mHealth在提供综合医疗服务及降低患者疼痛强度方面扮演着重要角色。此外，mHealth能够组合医疗资源进行阶梯式医疗服务，根据患者的疼痛程度、功能障碍及并发症等情况进行分层管理，提供多科学的专家诊疗意见，制订符合患者差异性需求的干预措施，从而确定相应治疗步骤[30]。mHealth可以对导致青少年慢性疼痛持续存在的风险因素进行早期的、多学科的综合性判断和识别，并实现最佳的分层护理，以全面改善患者的慢性疼痛治疗，有效提高治愈率，减少对患儿的长期不良影响。

3 针对青少年慢性疼痛的常见mHealth应用效果评价工具

效果评价是检验mHealth在实践中应用成效的关键，评价内容主要包括使用效率、有效性、使用者满意度等。全面、可靠的效果评价工具可以帮助人们更客观地了解mHealth的应用效果，促使程序开发者不断改进，使相关应用程序更加贴合患者需求，从而提高应用的覆盖率和渗透率。目前，国内外尚缺乏针对mHealth的效果评价工具，但一些常用的评价工具对青少年慢性疼痛mHealth效果评价均有一定参考意义[31-32]。

3.1 可用性研究关键评估量表（Critical Assessment of Usability Studies Scale，CAUSS）该量表包含 15个有关评估可用性程序的问题，主要针对mHealth应用或一般应用程序可用性研究的方法学质量。CAUSS具有良好的信效度，内部相关系数为0.81，分数变化范围为0～100%[33]。但由于目前大多数mHealth应用程序缺少可用性内容的报告，选择CAUSS可能会得出整体可用性不佳的结论。

3.2 ES量表（Enlight Suit，ES）该量表包含7个部分、32个评分项目，具有良好的信效度，Cronbach’sα系数为0.93[34]。同时，ES具有良好的因子载荷及AMOS模型拟合度。ES除用于判断mHealth应用的有效性外，还增加了文化调试、可读性、及时性等测评内容，使其更具有国际化使用的可能性。但目前，还需要来自更多不同背景、不同种族参与者的评价结果，以支持ES的普适性和广泛使用的可能性。

3.3 移动应用程序评级量表（Mobile App Rating Scale，MARS）MARS包含5类标准，涉及4个客观质量标准（信息质量、功能、参与及美学）和1个主观质量标准，共计23项内容。MARS的内部一致性系数为0.79～0.90[35]。良好的信效度使MARS成为客观、可靠、简单的mHealth程序质量测评工具。然而，MARS尚未作为应用程序评级的证据基础，其性能未经过测试。未来可作为健康应用程序开发的证据基础，测试MARS项目的适用性。

3.4 系统可用性评估问卷（System Usability Scale Questionnaire，SUS）SUS是评估系统可用性的常用指标，主要评估用户的满意度。SUS由10个开放式问题组成，包括5个正面性陈述问题和5个负面性陈述问题。SUS采用Likert 5级评分法，从“强烈不同意”到“强烈同意”分别计0～10分，总分0～100分。目前研究[36]表明，68分可作为SUS得分的有效基准线。尽管SUS已成为衡量不同数字产品或系统可用性的常用方法，但其对mHealth应用标准是否完全适用仍需进一步评价。未来可对范围广泛的健康应用程序类别进行SUS元分析，以验证是否所有类别评价结果都遵循标准分布。

4 mHealth应用存在的不足

mHealth虽然可以对青少年慢性疼痛的发生发展进行监测和远程管理，并实现精准指导、产生积极影响，但该技术仍存在诸多不足之处。①研发未充分考虑患者需求。mHealth信息技术的研究和使用主要从卫生专业人员或研究人员角度出发，忽略了患者主体的需求，容易导致针对性差、体验效果不佳、满意度不高等情况[37-38]。②缺乏专业理论及实证基础。市面上一些针对疼痛管理的mHealth应用程序大多缺乏强大的理论基础及实证检验，且少有医疗保健专业人员参与指导。③有效性验证存在不足。现有关于mHealth有效性检验的临床试验，大多是基于随机对照设计的单个阶段研究，未能体现临床实际的多阶段性。④综合性及安全性有待优化。mHealth所使用的应用程序或其他试用版本都有特定的需求或特征，综合性差，对各自的有效传感器数据或应用数据有极大的依赖性，进而导致患者隐私及信息安全存在一定隐患[39]。以上不足均有待在未来临床应用研究中得以解决。

5 针对青少年慢性疼痛管理mHealth应用的改进对策

5.1 改进相关性能提升医患参与属性mHealth的积极使用情况与其服务性能有关。医疗服务提供者可利用mHealth的基本属性、性能属性和兴奋属性先识别用户的不同使用状态，进而采取相应策略促进用户参与mHealth，提高其参与度和满意度[39-40]。因此，不断完善以mHealth为基础的医疗疼痛管理，进行结构化开发并增强医患参与度，才能确保mHealth发展的科学性，提高医疗管理移动转型的成功率。

5.2 完善临床试验并探讨应用效果mHealth临床试验的推广应用突破了传统慢性疼痛的评估手段，将传统慢性疼痛检测转变为动态瞬时评估，可以更快反映患者在不同时刻和状况下的需求，实现持续的远程评估和干预，体现了mHealth在医疗中的强大作用[41]。但目前相关试验大多为试点研究或研究方案构建，基于实际的大范围、多中心临床研究数据仍比较匮乏。因此，扩大研究范围，针对具有使用代表性的样本进行更精细的科学设计仍是必要的。将来可在多国家或多地区开展mHealth临床应用，从而获得更准确和全面的关于mHealth应用效果的评价。

5.3 全方位增强安全系数mHealth的综合性医疗服务特性使数据具有良好的共享性，但也易使患者信息处于一种暴露状态，使其信息安全和隐私受到极大威胁。因此，为提升资源管理的安全性，管理者必须探讨mHealth发展可能存在的潜在风险，制订和完善相关规章制度，提供安全的信息预防治理措施，进行有效监管、规避相关风险，全方位增强应用系统的安全系数，有效保障患者安全，更大程度促进患者参与[42]。

6 小结

基于mHealth的青少年慢性疼痛管理方案在便捷性、延续性、全面性等方面存在明显优势。而基于证据的疼痛管理策略和数字技术的结合能够有效提高护理标准、加强青少年健康行为，改善不良预后，减少终生疼痛的可能[43]。但mHealth发展也存在一些不足，其安全性、针对性、患者参与度、效果验证及评价等均有待完善和提高。