社区高血压高危人群管理规范的制定与论证

王佳韵，龚 丹，赵玉章，刘红联，周 鹏，张一英，夏庆华，袁 红，吕 军，李程跃

1复旦大学公共卫生学院卫生事业管理学教研室，上海，200032；2复旦大学卫生发展战略研究中心，上海，200032；3上海市长宁区新华街道社区卫生服务中心，上海，200052；4上海市长宁区疾病预防控制中心，上海，200032；5上海市嘉定区疾病预防控制中心，上海，200032

高血压高危人群指具有某些危险性高的因素或特征、高血压疾病发生风险较正常人高的人群，他们大多具有肥胖、高盐摄入、血脂异常以及吸烟等危险特征[1-2]，患高血压的风险比正常人群高2-3倍[3]。高血压高危人群的有效管理，需要以全流程、有序的管理规范或指南为指导，通过一系列健康行为指导、定期随访与健康状况监测等综合措施，才能达到减少发病风险、降低高血压发生率的目的[4-5]，改变当前高危人群管理工作“流于形式”的现状。

综合国内外研究与实践进展，尽管各个国家的高血压防治指南均提出了对高危人群进行管理的建议，例如我国国家心血管病中心等发布的《国家基础高血压防治管理指南(2020年版)》及美国成人高血压治疗指南(JNC8)等文件中均推荐了部分干预措施[6-7]，但管理对象仍以高血压患者为主，缺乏针对高危人群发布的专门的防治指南或管理规范，也未见从全流程的角度研制管理规范的研究。本研究以项目管理理论为指导，借鉴文献边界分析方法，全面、系统地确认管理规范的构成要素，遴选与完善各个要素的具体内容，据此研制出社区适宜的高血压高危人群管理规范，为有效开展高血压高危人群管理工作提供技术支撑。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

1.1.1 文献来源。为明确高血压高危人群管理规范的框架要素及各要素的具体内容，检索了包括中国知网、万方数据库、Web of Science、PubMed、JSTOR、Springer、EBSCO等国内、国际综合或专科文献数据库，以及中国政府网、国家疾病预防控制中心、高血压联盟、世界卫生组织、国际高血压学会、欧美高血压学会等政府部门、国际组织网站，共收集涉及管理规范要素的文件和文献194篇、涉及管理要素内容的文件和文献121篇。

1.1.2 专家咨询与论证。组织来自疾病预防控制中心高血压防治专家、从事高血压防治的临床医生和社区全科医生、卫生行政部门的管理者等共34位专家，通过Delphi法、定性访谈等方式，围绕管理规范要素及具体内容展开论证，确保研究思路得到各方认可。

1.2 研究方法

本研究的主要研究方法是项目管理理论[8]、业务流程管理理念和边界分析法[9-10]。其中，边界分析法是确认政策问题边界的一种量化研究方法，主要步骤为饱和抽样、引出问题陈述、边界分析[10]。本研究主要运用边界分析法对管理规范要素及内容进行归纳总结。操作方法为：首先，课题组3名成员一起阅读并熟悉收集的原始资料，分别摘录提及的管理要素或内容；随后，课题组通过集体讨论逐一明确各个管理要素及具体内容，达成一致意见，并给出相应的界定。

首先，围绕194篇管理规范相关的文献梳理规范应包含的构成要素，运用项目管理理论，补充、修正和归纳构成要素，使其既符合项目管理要求，又体现高危人群管理的特点，形成规范的框架。其次，围绕各个要素，运用边界分析法，系统整理已有的高血压高危人群管理相关的目标、管理内容、管理方法和手段、评价效果等；遵循偱证决策原则和专家咨询，结合我国社区及高血压高危人群管理的特点，从必要性、可操作性等角度遴选出社区高危人群管理规范中各要素的具体内容。 见图1。

图1 社区高血压高危人群管理规范遴选思路

1.3 统计学方法

采用Excel 2019建立文献分析与专家咨询论证数据库，运用SPSS 23.0对结果进行统计分析。

2 结果

2.1 管理规范要素的确认

运用边界分析法归纳和总结文献中提及的管理规范要素清单。如图2所示，当文献增加到第54篇时，管理规范要素的提及数量接近饱和。经分析总结，共收集到规范要素32个，其中提及比例最高的前3个分别是干预对象为48篇(94.12%)、干预内容为40篇(78.43%)、干预措施和结果评估/评价为36篇(70.59%)。规范要素清单见表1。

图2 社区高血压高危人群管理规范要素

其次，根据项目管理理论，归类与确认管理规范要素。项目管理主要涉及对项目范围、组织、时间、人力、费用、质量、评价、优化等内容的综合管理[8]。本研究根据上述内容分类，将收集的32个要素合并与归类形成以下9类管理规范要素(以表1中管理要素的编号作为代码)。

表1 社区高血压高危人群管理规范要素清单及文献提及率

管理目标(6、18)：干预目标和总体/具体目标等都是指为了达到某种目的而需要完成的指标，在管理工作中即管理目标。

管理主体(5、13、19、28)：管理机构、管理人员、管理领导以及负责部门都是在管理活动中，承担和实施管理工作的人或机构，因此将其总结为管理主体。

管理客体(1、14、15、29、30)：干预对象、管理对象等都是管理主体作用的对象，故总结为管理客体。

管理方法和内容(2、3、7、11、16、25、27)：管理措施、干预手段和干预方法等都是实现管理工作目标的方法，即管理方法；而干预内容、管理要点等则是管理过程中实施的具体内容，即管理内容。管理方法和内容是管理的核心部分，管理内容依托管理方法得以实现，因此将两者整合为一类要素。

管理时间和频次(8、12)：干预时间、开展频次和干预次数等都是指开展管理活动需要达到的次数和频率要求，因此将其总结为管理时间和频次。

管理评估(4、20、24)：过程评估/评价、结果评估/评价、考核机制等均是指在管理实施过程中，或者管理实施一定周期后，利用相应的评价指标对实施过程以及管理的效果进行评价，将以上几个要素总结为管理评估。

管理流程(10、17、22)：服务流程、管理过程、实施流程等都是指工作中的环节、步骤和程序，在管理工作中即是实施整个管理工作的过程，因此将以上几个要素总结为管理流程。

管理物资(26、32)：器材和药品等是支持一些管理工作的重要物资，也是管理工作进行的物质基础，将这类要素总结为管理物资。

管理经费(21、23、31)：预算、经费、费用等也是支持管理工作开展所必须的经济基础，将其总结为管理经费。

在以上9类管理要素中，前6类要素的提及比例较高，管理经费和管理物资的提及比例低，虽然经费和物资是管理工作中必不可少的支持条件，但本研究侧重业务流程的设计，因此暂不纳入“管理经费”和“管理物资”这两类要素。为了保证管理规范的完整性和逻辑性，将管理流程纳入规范中，最终保留了管理目标、管理主体、管理客体、管理方法和内容、管理时间和频次、管理评估、管理流程这7个要素，要素界定见表2。

表2 社区高血压高危人群管理规范要素的内涵界定

2.2 管理规范内容的遴选

2.2.1 管理目标。通过边界分析，发现提及高危人群管理或干预目标的表述主要有8种，其中，“降低高血压发生率”提及率最高，为24.19%；“提高高血压相关知识知晓率”和“提高相关健康行为形成率”分列第2、3位。结合专家咨询意见，最终明确了本研究高危人群管理的目标是“通过提高一般性健康知识知晓率和高血压相关知信行水平，降低高危人群的高血压发生率”。

2.2.2 管理主体。管理主体包括管理的机构和管理人员两部分。在查阅的121篇相关文献中，共有42篇提及管理机构，其中社区卫生服务中心和社区卫生服务站被提及最多，提及率为83.33%，其次是二级以上医院。社区在经济、地理等方面的可及性较医院好，更易于与居民建立良好的沟通环境和氛围。因此，本研究将社区卫生服务中心(站)确定为管理的主要机构。

管理人员方面，社区护士的提及率最高(29.69%)，其次是社区医生与专职健康教育者。因为本研究研制的管理规范实施场所为社区，因此社区的专职健康教育人员也可以纳入管理人员名单。结合关键知情人访谈，最终将管理人员确定为社区护士、社区医生和社区专职健康教育人员。

2.2.3 管理客体。管理客体即管理对象，在本研究中即社区里的高血压高危人群。课题组前期已研制了高危人群筛查评分表，最终纳入的危险因素包含年龄(≥60岁)、BMI(≥24 kg/m2)、糖尿病、高血压家族史、血脂异常及腹型肥胖(男性腰围≥90 cm；女性腰围≥85 cm)，高危人群的判断标准为筛查评分表得分≥6分(灵敏度、特异度分别为79.6%、66.4%)[11]。各地也可因地制宜，形成便捷、可操作的高危人群判断标准或方法，以达到快速、准确识别高血压高危人群的目的。

2.2.4 管理方法和内容。管理方法是管理目标得以实现的重要环节，是整个管理过程的核心。当阅读到第51篇文献时，管理方法的数量达到饱和，经文献内容梳理后得到管理方法共37种，将相同类型的方法和措施进行合并，最终总结形成以下6大类：健康教育、同伴教育、自我管理、随访管理和创造健康环境和药物干预。考虑到本研究是探讨高血压高危人群的管理，这类人群还未发展成为高血压患者，因此药物干预暂不纳入。最终确定将健康教育、自我管理、同伴教育、随访管理以及创造健康环境这5类管理方法纳入社区高血压高危人群管理规范中，表3为整理的管理方法集。

表3 社区高血压高危人群管理方法集

管理内容是管理工作开展的核心，所有管理工作均围绕管理内容展开。利用边界分析法，共收集到42种管理内容。根据每种管理内容的性质进行合并与分类后，最终将高危人群管理内容分为高血压相关知识和信念、血压的监测和管理、危险因素的监测和控制等3类。形成的管理内容集见表4。

表4 社区高血压高危人群管理内容

只有将内容和方法进行有机组合，才能使管理措施发挥最大作用，有效改变管理对象的相关知识和行为，实现管理目标。本研究总结的管理方法和内容的组合形式见表5。开展健康教育活动时，主要以传播高血压相关知识和传授技能为主；同伴教育和健康教育类似，主要目的是提高高血压相关知识和信念；在高危人群中开展自我管理时，主要强调血压的自我监测和管理，以及危险因素的监测与控制；开展随访时，可进行健康知识和技能传播，同时对其血压和危险因素进行监测和管理。

表5 社区高血压高危人群管理方法和管理内容的组合结果

2.2.5 管理时间和频次。无论是健康知识还是行为，都需要通过反复和渐进的干预过程才能逐步提高和改变，因此管理时间和频次也同样重要。因此，不同的管理方法和内容需要结合实际情况采取不同的开展频次，以达到最佳的管理效果。目前没有研究明确表明哪种频次的干预效果最好。按照一般的学习规律，干预频率越高，干预对象的知信行水平提升的可能性越大；但是在实际实施过程中，还需要考虑经济成本以及人力等问题，并不是频次越高越好。

本研究结合当前文献中各类管理措施频次的提及率及专家论证，将开展健康讲座和发送微信健康科普帖等知识传播类健康教育的频次确定为“至少每季度开展1次”，膳食、运动以及心理指导等行为指导确定为“建议每月1次”，组织干预对象定期交流心得等同伴教育的管理频次确定为“建议每月1次”，高危人群自测血压的频次确定为“至少每季度1次”，随访频次确定为“至少每季度开展1次”。

2.2.6 管理评估。管理评估是对整个管理工作进行评价，以此来判断管理方案实施的效果，主要包括过程评估和效果评估。

过程评估是评价管理工作中各类措施实施的真实情况，可为最终的效果评估提供支撑，也为管理规范和措施的完善提供依据。经文献整理和专家咨询，共确定了23个评价指标。在实践过程中，需要根据管理开展的实际情况有针对性地选择评估指标。比如，在开展健康教育的过程中，以宣传资料的发放覆盖率、讲座次数等作为过程评价指标，同时用微信帖子点击数等作为媒介开展健康教育的指标；自我管理和同伴教育活动中，以活动开展次数及参与人数等作为评价指标；随访管理的评价指标有随访次数、随访方式及人数等。

效果评估旨在衡量各类管理措施实施后预定目标和指标的实现程度，可以直接反映管理活动的价值和作用。通过文献分析和专家咨询形成了三级指标合集。其中，一级指标4个，包括生理状况、精神心理状况、知信行状况以及社会和家庭状况。二级指标共12个，生理状况的二级指标包括生化检验、体格检查以及血压测量结果，精神心理状况的二级指标包括情绪情感、认知功能、压力以及睡眠状况，知信行状况则是相关知识知晓率、信念形成率以及行为状况，社会和家庭状况包括社会和家庭的支持情况。每个二级指标下有若干三级指标，在具体应用的时候需根据实际开展的活动灵活选用，例如知信行指标，可以根据开展的健康教育活动的方式和宣传内容设置相应的知识知晓率评估指标。

2.2.7 管理流程。管理流程是针对社区高危人群开展的一系列连续有规律的、逻辑相关的行动。根据业务流程管理的理念，结合关键知情人访谈和借鉴高血压防治指南，最终确定了社区高血压高危人群的管理流程。见图3。

图3 社区高血压高危人群管理流程

首先，利用前期研制的高血压高危人群筛查评分表对社区居民进行筛查[11]，将得分≥6分的纳入高血压高危管理系统，同时对其进行高血压知信行调查和相关辅助检查。纳入管理系统后，根据管理规范对高危人群开展相关的管理活动， 例如同伴教育、自我管理等，并定期进行随访，以及周期性的效果评估。根据评估结果来决定管理对象后续的管理方向：如果筛查得分≥6分且未被诊断为高血压，则继续进行高危人群管理；如果筛查得分<6分，则可以退出高危管理，如果管理对象被诊断为高血压，则将其纳入高血压患者管理系统。筛查得分<6分或者被诊断为高血压患者的人员可以及时退出高危管理系统，这样的“退出管理机制”可以使高危人群管理系统人数处于动态平衡，人员“有进有出”，让社区高血压高危人群管理可持续发展。反之，若只是不断地筛选纳入新的高危人群，将持续增加被管理人群数量，最终可能导致整个管理系统不堪重负。

2.3 管理规范的论证结果

对管理规范各要素内容从必要性、社区适宜性和可操作性展开论证，评分采用5分制，1-5分表示情况由差到好(很差、较差、一般、较好、很好)。必要性是指该要素内容的重要程度和代表性，社区适宜性是指与社区现有资源和条件的匹配程度，可操作性是指该要素内容的可行性或可获得性。管理要素内容的三方面评分均≥4分可判断为认可程度较高。

由表6可知，除了管理目标，管理机构、管理人员、管理内容、管理频率等要素在3个方面的得分均大于4分。管理目标的社区适宜性和可操作性得分虽然较低，但是其必要性得分高，因此予以保留。

表6 社区高血压高危人群管理规范的论证结果

3 讨论

3.1 研制的管理规范具有较好的系统性，体现了“关口前移”的理念

本研究集成现有的管理要素，结合高血压高危人群管理特点和关键知情人意见，研制了社区高血压高危人群管理规范， 具有较好的系统性。管理规范包含7个要素，并对每个要素的内涵进行了清晰的界定。人员方面，对管理对象、管理人员和机构等都进行了定义；流程方面，从管理对象筛选开始，整个过程中关于“该如何做、谁来做、何时做、做到什么程度”等问题，管理规范都进行了详细呈现。因此，相较已有的高血压高危人群管理研究或管理指南，本研究所研制的管理规范具有良好的系统性和完整性，部分弥补了高危人群管理领域存在的不足；规范中明确的操作流程对有效管理社区高血压高危人群具有重要参考价值。

高危人群的管理侧重危险因素的干预，重在减少或减缓高血压的发生，体现了“一级预防”的“针对危险因素采取积极措施”；而高血压患者的管理则侧重于疾病管理，重在控制血压、减少或延缓并发症的发生，体现“三级预防”的“防止病情恶化，预防并发症和残疾”。通过对高危人群的管理，一方面能够促使其对高血压疾病、危险因素、带来的危害等有深入了解，增强防患未然的意识，促使其采取更健康的行为和生活方式，最大程度延缓、甚至避免高血压的发生；另一方面，即使上述人群发生、发展为高血压病例，也能够通过早诊断、早治疗改善高血压的预后，预防并发症的发生，改善其健康结局；从而降低高血压治疗相关费用和疾病负担，减少社会资源浪费。由此可见，规范高血压高危人群管理，符合“关口前移”、从“管理疾病”前移到“管控危险因素”的理念，也是我国“预防为主”工作方针的具体体现。

3.2 高危人群管理的“退出机制”的建立有助于减轻社区人员的工作负担

本研究研制的管理规范中特别提出了高血压高危人群管理的“退出机制”，具有理论与实践意义。现有研究表明， 对高血压高危人群开展健康教育和综合干预，可提高其高血压相关知信行水平，减少危险因素，实现关口前移[12-13]。因此，对于接受管理后危险因素控制良好、高血压风险较低且具备一定自我管理能力的个体，可以适时退出高危人群管理，以减轻社区人员的工作负担，也可以节约有限的社区卫生资源。但要注意该部分人群在退出管理后仍需定期进行筛查评估。对已确诊高血压的人群来说，管理的根本目标将变成“预防或延缓各类并发症的发生”[6]，原本针对高危人群的管理方法、内容与频次也将不完全适用，因此这部分人群退出管理后将转入高血压患者管理系统，接受分层分级管理，并由社区卫生服务中心转诊至二三级医疗机构接受规范化治疗，这既符合“以患者为中心”的现代医疗卫生服务理念，也符合我国推进分级诊疗制度的内在要求[14]。在社区筛选纳入新的高危人群时，以上两类人群的退出也将保证管理系统人数的动态平衡，不至于负荷过重，降低服务质量，影响管理效果。

3.3 管理频次的明确有助于管理工作的量化与可考核

本研究的管理规范明确了各类管理方法的频次，对于明确社区管理者具体工作开展的数量具有参考性。现有研究中，实施相同干预措施的频率受到社会经济条件等因素的影响，例如，基于广西老少边县的某研究中举办高血压知识讲座的频率为每6个月1次[15]，上海某区的研究中该频率则为每3个月1次[16]，江苏某镇的研究中该频率为2个月1次[17]。管理时间和频次的确定是对管理方法和内容实施要求的进一步明确，因此，本研究中以各类管理措施和研究文献的提及情况作为基础，结合社区高血压管理人员的实践经验作为佐证，初步确定了不同措施实施的建议时间和频次，具有较好的社区适宜性。同时也为健全高血压高危人群管理针对服务提供方的考核激励机制提供了参考。管理频次的确定也有助于确定人员和机构的工作量基准、制定统一公平的绩效管理方案和考核激励机制，有利于提高人员和机构的工作积极性，落实高血压高危人群的管理效果。在未来，为了让更多社区有能力提供相应频次的健康教育和随访服务，并监督高危人群进行同伴教育和自我管理，还需要加大对社区的投入力度，进一步提升基层卫生健康服务能力，特别是公共卫生服务的能力。

3.4 管理规范在应用前应注重结合不同社区的现实情况

本研究中所呈现的管理规范研制过程，可以为不同地区设计高血压高危人群管理方案时提供参考和指导，在制定规范和方案时还需根据社区的实际情况“因地制宜”。当前社区卫生服务中心的医务人员日常管理工作任务繁重，而高血压高危人群现存数量庞大，如果要在短期内将所有高危人群筛查出来并纳入管理，会给管理机构和管理人员带来巨大挑战[18]。为了提高管理规范的可操作性和社区适宜性，可以考虑每年按照一定比例将高危人员纳入管理系统，同时根据实际情况增加专职管理人员，以保证管理工作的持续开展。在选择各类管理方法时，需要考虑到个体差异，比如不同年龄的管理对象对不同管理方法的接受度不同，年龄较大的高危人群比较喜欢传统的干预方式，而年纪较轻的人群更愿意使用微信等方便快捷的工具开展干预活动。

3.5 本研究的创新和不足

本研究遵循循证决策原则，运用边界分析、定性定量多重论证等方法，集成已有的单项技术和研究结晶，围绕“目标-任务-流程-措施-方法”的思路，研制了高血压高危人群管理规范，一定程度弥补了该领域的不足，为有效管理高血压高危人群提供了技术支撑。该管理规范已在上海市的部分社区进行了应用与推广，并用于高血压的日常管理工作，为提升高血压高危人群的管理效率和效果提供了工具和技术支撑。后续还需对其进行更大范围的论证完善和干预试点，例如可以进一步选择在我国中部、西部地区进行实证干预，结合实施中发现的问题和障碍，进一步修正和完善管理规范，最终形成具有一定推广价值的、符合我国国情的社区高血压高危人群管理规范以及操作指南。

本研究侧重从流程管理的角度研制规范，而规范实施中所需的人员、经费、设备、物资等支持条件亦必不可少，后续应当围绕管理流程进一步测算所需的配套支持条件，确保规范可推行。