胃癌术后患者肺部并发症风险预测logistic 回归模型的建立

王芳 朱晓素 王丽华

1.中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院普外科，江苏无锡 214000；2.江苏省无锡市第五人民医院手术室，江苏无锡 214000

手术是胃癌主要的治疗方法，但其需要限制性肺减容。肺部感染是常见的不良事件，与术后患者切口疼痛而不愿及早翻身、下床活动、咳嗽等有关[1-3]。肺部并发症发生后，必要时遵医嘱定时给予药物雾化吸入，同时给予适当的抗生素预防感染，会延长住院时间，增加医疗费用，还会影响患者预后恢复[4-8]。目前，临床尚无胃癌术后肺部并发症准确的界定标准，通常将患者术后发生的各种呼吸系统疾病定义为肺部并发症，还有将需要进行术后特殊处理的肺部疾病当作是肺部并发症[9-10]。数学预测模型以经验医学作为基础，能够降低主观因素的影响，TM 模型及Mayo 模型广泛用于普外科手术风险预测及术后并发症发生率和死亡率的预测，获得良好的应用效果[11-13]。准确预估术后并发症的发生情况有利于提升患者生存率，目前较少有研究探讨胃癌患者术后肺部并发症风险预警模型的建立及相关因素[14]。故本研究基于上述研究背景，对胃癌术后肺部并发症的发生风险进行评估，以期为患者的个体化治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院（以下简称“我院”）2018 年5 月至2020 年5 月胃癌手术后并发肺部并发症的患者60 例作为病例组，选择同期手术后未发生肺部并发症的患者60 例作为对照组。纳入标准：①年龄18～79 岁；②患者经术前胃镜取病理学活组织检查证实为胃癌，术后经病理学检查证实；③术后肺部并发症的诊断标准依据痰培养、胸片、肺功能测试结果；④患者及其家属愿意接受本研究的相关调查。排除标准：①术前患者具有肺部感染病灶；②肺结核、胃癌；③精神疾病；④术前伴有腹腔及其他部位感染病灶。研究方案符合我院医学伦理专家组要求（院伦研〔2018〕04 号）。

1.2 研究方法

术前收集患者的一般资料，如年龄、体重指数（body mass index，BMI）、性别、吸烟及胃癌手术方式、影像学资料等，分析影响肺部并发症风险的单因素，分析影响因素，建立预警模型系统，根据预警模型系统将评分≥3 分患者列为术后发生肺部并发症的高危人群。

1.3 观察指标

统计分析所有受试者术后肺部感染、肺不张及肺功能差异，肺功能指标主要包括第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one-second，FEV1）、最大通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）、一氧化碳弥散量（diffusion capacity for carbon monoxide of the lung，DLCO）。记录肺部并发症情况：肺部感染、肺不张。所有受试者均在术前及术后1 周上午餐后2 h 接受肺功能检测，使用Mater Screen Diffusion 肺功能测试仪（德国CareFusion Germany234GmbH 公司），检测指标包括FEV1、MVV、DLCO。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。采用logistic 回归分析影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组纳入指标比较

病例组吸烟、开腹手术方式、手术出血量≥300 ml、清扫淋巴结数目≥25 个、术前血蛋白＜35 g/L、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、术后发生吻合口瘘比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组纳入指标比较

2.2 胃癌术后发生肺部并发症的多因素分析

以胃癌患者术后是否并发肺部并发症（0=否，1=是）作为因变量，以患者吸烟（0=否，1=是）、手术方式（0=腔镜手术，1=开腹手术）、手术出血量、清扫淋巴结数目、术前血蛋白、合并慢性阻塞性肺疾病（0=否，1=是）、合并糖尿病（0=否，1=是）、术后发生吻合口瘘（0=否，1=是）作为自变量，建立logistic 回归模型。结果显示，吸烟、开腹手术方式、清扫淋巴结数目≥25 个、术前血蛋白＜35 g/L、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、术后发生吻合口瘘是胃癌患者术后发生肺部并发症的独立危险因素（OR＞1，P＜0.05）。见表2。

表2 胃癌术后发生肺部并发症的logistic 回归分析

2.3 胃癌术后发生肺部并发症的风险预警模型系统

多因素模型：Log（Y）=1.304+0.617（吸烟）+0.533（手术方式）+0.477（清扫淋巴结数目）+0.526（术前白蛋白）+0.582（慢性阻塞性肺疾病）+0.573（糖尿病）+0.493（吻合口瘘）；分别记为0、1 分；选取吸烟、手术方式、清扫淋巴结数目、术前血蛋白、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、术后发生吻合口瘘分别记分，胃癌术后发生肺部并发症的风险预警模型系统的总分为8 分；本研究将模型评分≥3 分作为术后发生肺部并发症的高危人群。见表3。

表3 胃癌术后发生肺部并发症的风险预警模型系统

3 讨论

手术切除是胃癌患者主要的延长生存率的方式[15]。肌肉减少症、营养状态和手术时间可以用作肺部并发症的预测因素[16-17]。手术时间和术中失血量也是危险因素，目前关于术后肺部并发症的预测因素尚无统一标准[18-19]。

本研究logistic 回归模型结果显示，患者吸烟、开腹手术方式、清扫淋巴结数目≥25 个、术前血蛋白＜35 g/L、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、术后发生吻合口瘘是胃癌患者手术后发生肺部并发症的独立危险因素。有研究提出[20-21]，吸烟史、低血清白蛋白、美国麻醉医师协会等术后肺部并发症的发生相关。我院还发现其他危险因素，吸烟可显著影响肺上皮的通透性，损害肺泡液清除功能，增加肺水肿的发生风险。血清白蛋白水平提示机体存在炎症反应，机体应激反应强烈，可导致免疫失调，加速肺部并发症的进展[22-23]。手术方式及清扫淋巴结个数易增加机体炎症反应及应激反应程度，加剧呼吸功能障碍，增加肺不张、感染等肺部并发症的发生率[24-27]。

目前，关于胃癌患者术后发生肺部并发症风险预警模型建立及相关因素的探讨的研究在国内外鲜有报道。本研究使用了风险预测模型，以相对危险因素度为分层依据，对胃癌患者预后进行很好的预测。在此基础上有效指导肺部并发症的干预，改善患者预后。

综上所述，胃癌患者术后护理中的应用基于肺部并发症风险预警模型的分级护理干预措施能显著促进术后肺功能恢复，降低肺部并发症发生率。