术前肋间神经阻滞对后腹腔镜肾切除术患者围术期应激反应的影响

郑腊梅，吕 容，汪同旋，魏 闯

(重庆大学附属肿瘤医院麻醉科 400000)

目前已有多项研究表明术后即刻使用神经阻滞可以减少术后阿片类药物的使用及炎性反应发生[1-2]，但较少有研究将神经阻滞在术前实施，以此来观察围术期应激反应和镇痛药物使用总量。本研究旨在探讨术前使用肋间神经阻滞能否降低后腹腔镜肾切除术患者围术期应激反应，现报道如下。

1 资料与材料

1.1 一般资料

选取2020年1—8月本院收治的40例后腹腔镜肾切除术患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄18～70岁；(2)美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级；(3)全身麻醉下行后腹腔镜肾切除术，手术时间<5 h；(4)受试者无高血压、心脏病和糖尿病；(5)无β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂、其他心血管药物和类固醇在内的用药史。排除标准：(1)严重心肺脑肝肾疾病史；(2)内分泌紊乱史；(3)长期使用全身性皮质类固醇、镇痛药和肾上腺素能受体激动剂和拮抗剂、依赖乙醇、尼古丁或阿片类药物等；(4)对局部麻醉药过敏史；(5)BMI>35 kg/m2；(6)腔镜手术失败而转换为开放手术；(7)肋间神经阻滞失败。根据计算机生成的随机数字表将患者分为对照组和试验组，每组20例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究通过医院伦理委员会伦理审查和批准，所有研究对象均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较(n=20)

1.2 方法

1.2.1术前肋间神经阻滞

试验组给予0.375%罗哌卡因+地塞米松10 mg+吗啡2 mg，总体积20 mL，阻滞范围为腋后线第8～12胸椎(T8～T12)神经。对照组则给予20 mL生理盐水。

1.2.2麻醉方法

麻醉诱导采用静脉注射异丙酚(2～3 mg/kg)、舒芬太尼(0.2～0.4 μg/kg)、罗库溴铵(0.6 mg/kg)。在诱导后立即摆放手术体位(折刀位)，在无菌操作且超声引导下行肋间神经阻滞，阻滞部位为腋后线第8～12肋间及肋缘下，阻滞范围为T8～T12，每肋间推注4 mL，在超声下显示胸膜被局部麻醉药液推开即为阻滞成功。术中采用丙泊酚维持，根据手术进程及时追加肌松药，若患者术中心率每增加10次/分钟或血压较基础值升高10%，立即追加镇痛药，并记录患者术中使用的镇静药和镇痛药总量；术后镇痛泵使用统一配方：吗啡50 mg+氟哌利多4 mg+0.9%生理盐水配成100 mL，背景剂量为0，单次给药剂量为0.02 g/kg，间隔时间为5 min。所有患者手术入路均为后腹腔镜入路。抢救措施：若麻醉过程中患者出现心率<50次/分钟或收缩压<80 mm Hg立即使用血管活性药物，并退出最终的数据分析。

1.2.3标本采集

所有研究对象在手术日晨采集静脉血，测量肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)浓度、皮质醇(COR)及白细胞介素(IL)-6、IL-10水平，并记录为t0时间点。在气腹建立后稳定10 min，再次采集静脉血，测量E、NE、COR，记录为t1时间点。取出标本后开始关腹时，采集静脉血，测量E、NE、COR水平，记录为t2时间点。最后1次标本采集为术后24 h，记录为t3时间点。血液标本采集后采用ELISA法测定血浆中E、NE、COR、IL-6、IL-10水平。

1.2.4观察指标

主要观察指标：E、NE、COR、IL-6、IL-10水平变化。次要观察指标：舒芬太尼和吗啡用量、术后镇痛泵第1次按压时间、术后72 h内镇痛泵按压次数、术后肺部并发症发生情况。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组E、NE、COR水平比较

t1、t2两组E、NE、COR水平较t0升高，且试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。t3两组E、NE水平恢复，COR水平低于t0，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组E、NE、COR水平比较

2.2 两组IL-6、IL-10水平比较

t3两组IL-6、IL-10水平较t0升高，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组IL-6、IL-10水平比较

2.3 两组镇痛药物使用情况比较

与对照组比较，试验组舒芬太尼和吗啡用量更少，术后镇痛泵第1次按压时间更长，72 h内按压次数更少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组镇痛药物使用情况比较

2.4 两组肺部并发症发生情况比较

超声下肺不张的声像图表现为正常的肺泡气体回声消失，取而代之以大小不等、形态不定的实质稍高回声区，比肝脏回声稍增强的组织回声，实质回声分布均匀，内部可见成“树枝样”的管壁回声，与胎儿肺组织回声相类似。t3行床旁肺超声，发现试验组有5例(25.0%)肺不张，对照组12例(60.0%)，两组术后均不需要呼吸支持治疗，且未观察到气胸发生。

3 讨 论

过度的应激反应会引起患者一系列病理生理改变，如心动过速、高血压等，不仅会增加患者的氧耗，还不利于减轻患者术后炎性反应和加速康复，而有效镇痛可改善这一现象[3-4]。本研究发现，手术开始后E、NE、COR水平均有不同程度升高，表明手术创伤和手术应激可引发全身炎症并抑制术后免疫防御机制[5-8]。但本研究发现术前行超声引导下肋间神经阻滞可减轻E、NE、COR水平升高的程度，降低患者术中应激反应和维持术中血流动力学稳定，加速患者术后康复。此外，本研究发现术后24 h的E、NE水平恢复至术前，分析可能是由于E、NE分泌具有昼夜节律性和采集时间点的不同造成的。

本研究还发现两组术后24 h的IL-6、IL-10水平均较术前升高，但组间无差异，分析造成这一因素的原因是肋间神经阻滞并不能有效阻断内脏痛，且造成术后炎症因子升高的原因是多样的。同时t0与t1的IL-6、IL-10水平比较无差异，原因考虑为外科医生在术前30 min预防性使用了抗菌药物且观察时间过短，因为有研究表明IL-6、IL-10至少要组织损伤后4 h才能在血液中检出[9-12]。本研究发现试验组72 h内镇痛泵按压次数少于对照组，但72 h肋间神经阻滞所带来缓解切口疼痛的效果已消失，因而笔者考虑若手术过程产生的疼痛在手术一开始受到抑制时，患者主观疼痛周期或许会发生改变，疼痛的强度和持续时间或许会减少，但有待深入研究。

此外，由于T8～T12肋间神经被阻滞，而该神经基本上承担了腹壁的痛觉传导，证实了术前使用肋间神经阻滞可以减轻整个围术期镇痛药物的使用。不仅如此，既往研究证实全身麻醉机械通气患者在术后被发现均有不同程度的肺不张[13-15]，而本研究通过术后肺部超声显像发现，实施肋间神经阻滞后减轻了患者的术后疼痛，有利于患者术后及早进行有效排痰和早期下床活动，肺不张的发生率也明显降低。

综上所述，超声引导下的术前肋间神经阻滞可以减轻后腹腔镜肾切除患者术中应激反应及围术期镇痛药物使用，同时还可以减轻术后肺不张的发生。