基于“心—心包络—三焦”整体观探讨慢性心力衰竭辨治思路

侯承志 程晓振 许韵 胡木 吴怡茹 冯玲

慢性心力衰竭是各类心血管疾病的终末期表现和最主要死因,其典型表现为呼吸困难、活动耐力下降和体液潴留[1]。本病可归于中医学“喘证”“水肿”“心水”等范畴。冯玲教授首次提出了“心-心包络-三焦”整体观的概念,认为三者共同构成了一个整体功能体系,并将其用于慢性心力衰竭的辨治。笔者团队通过临床观察发现基于此思路辨治可有效改善患者心衰症状及心功能。本文以相关理论基础为切入点,基于“心-心包络-三焦”整体观探讨慢性心力衰竭的主要病机及治则治法,以期为临床辨治本病提供新的思路和方法。

1 “心—心包络—三焦”为一个整体功能体系的理论基础

心为君主之官,乃五脏六腑之大主。心包络,又称心包,为代心受邪之处[2]。三焦者,分而论之即上、中、下三焦,合而论之即三焦腑,是六腑中最大的腑[2]。笔者认为心、心包络、三焦三者之间具有相互联系的结构基础,构成了相互配合的整体功能体系,在人体气、血、津液的正常输布及代谢中具有重要作用。

1.1 相互联系的结构基础

1.1.1 心与心包络相互毗邻 《灵枢·邪客》谓:“包络者,心主之脉也”,指出心包络与心之间的结构联系。有学者认为心包络的概念与解剖学中冠状动脉较为相似[3]。此外,杨上善[4]在《太素》中提出“心外有脂,包裹其心,名曰心包”,认为其是包绕心主的保护结构。因此,两者具有相互毗邻的结构基础。

1.1.2 心包络与三焦借经络相为表里 《灵枢·经脉》载:“心主手厥阴心包络之脉,起于胸中,出属心包络,下膈,历络三焦……循小指次指出其端”“三焦手少阳之脉,起于小指次指端……散络心包,下膈,遍属三焦”,阐明了从胸至腹,手厥阴心包经与手少阳三焦经将心包络与三焦顺次紧密相连,且两经交接于小指次指端,从而构建了心包络与三焦之间的表里联系。同时,心包络与三焦可通过两经之别络加强表里联系,如《灵枢·经脉》中言:“手少阳之别,名曰外关……注胸中,合心主。”此外,《灵枢·经别》中亦记载了手少阳三焦经之经别“入缺盆,下走三焦,散于胸中”,手厥阴心包经之经别“入胸中,别属三焦……合少阳完谷之下”,亦进一步加强了心包与三焦的表里联系。

由此可见,心与三焦均与心包络紧密相联,形成了“心-心包络-三焦”相互联系的结构基础。

1.2 相互配合的功能体系

1.2.1 心气充沛是心包络与三焦畅通的基础保障 心为五脏六腑之大主,心脏功能的正常发挥需要心之阴阳相济,而心阴、心阳均以心气为基础。气能行血,心包络乃心主之脉,心气充沛则包络血脉运行通畅;气能行津,三焦为一身津液运行之通道,心气充沛则三焦津液输布有常。此外,心包络与三焦由经络相连,皆以通为用。若心气充沛则可推动经络之气运行,进一步加强两者的相互联系和功能配合;同时,心气充沛亦可抵御外邪侵袭,盖正气存内,邪不可干。因此,心气充沛是心包络与三焦畅通的基础保障。

1.2.2 心包络具有代心传令,代心受邪的重要功能 心包络乃包绕心脏的重要结构,具有保卫君主之官心脏以及代心传令的作用,可将君主之令外传于五脏六腑,发挥着重要的“桥梁”作用。同时,心包络亦乃代心受邪之处,《灵枢·邪客》载:“诸邪之在于心者,皆在于心之包络”,其发挥着保护心脏的“屏障”作用。当虚邪贼风侵袭心脏时,皆由心包络代为受之,故可避免邪气直接侵袭君主而致君火不明,从而有力地保障了心统摄五脏六腑功能的正常发挥。

1.2.3 心包络与三焦借经络相联,使君令达于三焦 心包络与三焦借经络联属构成了一条畅达全身的通道,使君令能够自心包络开始,沿经络循行畅达于全身上、中、下三焦。《难经·十六难》[5]云:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历五脏六腑”,《素问·灵兰秘典论篇》言其为“决渎之官,水道出焉”,可见三焦具有通行一身之气与津液的重要作用。心包络乃心主之脉,具有护卫心脏和代心传令的重要作用,包络通畅则君位得安,心主血脉等功能得以正常发挥,可见心包络对于血脉通畅亦有重要意义。因此,心包络与三焦所构成的通道在心之君令的调控下,对于维持全身气、血、津液的正常运行有着重要价值。

综上,心为君主之官,统摄五脏六腑,心包络将君主之令通过经络联系传于三焦,使君令施行于全身,共同构成了“心-心包络-三焦”相互配合的功能体系。

2 心气不足,包络失畅,三焦壅塞是慢性心力衰竭的主要病理环节

慢性心力衰竭病性多为本虚标实,其中本虚主要以气虚为主,标实主要包括水饮、瘀血等病理产物[6-7]。笔者认为心气不足,包络失畅,三焦壅塞是本病的主要病理环节。其中,心气不足是发病之基础,包络失畅是发病之关键,三焦壅塞乃病机之核心。

2.1 心气不足是发病之基础

慢性心力衰竭患者常可出现活动耐量明显下降、气短等症状,笔者认为这与心气不足密切相关。一方面,心主血脉,心气不足则无以推动血液行于全身,肢体失养故见乏力;同时,心藏神,心气不足则心神失养,患者可出现心悸、眠差等症状。另一方面,气能行血行津,心气不足可致心包络与三焦所构成的代谢通道失于调畅,从而导致一身气、血、津液郁滞不畅,酿生一系列病理产物。此外,慢性心衰患者常因心气不足而复感外邪致心衰急性发作,《素问·评热病论篇》亦言:“邪之所凑,其气必虚。”因此,心气不足是本病发病之基础。

2.2 包络失畅是发病之关键

心包络乃心主之脉,凡欲袭心主之邪皆由心包络受之。一方面,包络失畅可直接导致心脉痹阻,脉络不通,酿生瘀血等病理产物。因此,患者常出现胸闷、心痛、舌下脉络曲张等症状或体征,甚者上扰心神出现心悸等症。《灵枢·经脉》言心包络之脉是动则病可见“心中澹澹大动”“胸胁支满”等症。另一方面,心包络作为心与三焦之间的桥梁,若包络失畅,则其无以上承心主之令,故君令无法畅达于上、中、下三焦。三焦之气、血、津液失于统摄则运行失司,致三焦壅塞不畅,血滞成瘀、津停为饮。此外,瘀血日久亦会酿生水饮,如《金匮要略》中亦言“血不利则为水”。

2.3 三焦壅塞乃病机之核心

心包络与三焦借经络相连,互为表里,心包络受邪亦可循经传于三焦,而致三焦壅塞。若概而论之,三焦壅塞则君令无以行于五脏六腑而出现气滞、水停等病理表现。若分而论之,上焦如雾,水饮留于上焦,可凌心射肺。肺失宣降,可见气促、咳嗽,甚则出现端坐呼吸,夜间不能平卧等症。心脉痹阻,可见胸闷,甚则心痛等症。中焦如沤,中焦壅塞则致脾胃运化无力,气机升降乖戾,可见食少纳呆、腹满、呃逆等症。下焦如渎,下焦壅塞则决渎失司,肾与膀胱气化无力而致水饮内停,可见下肢水肿、小便量少等症。《类经·藏象》[8]亦将其描述为:“上焦不治,则水泛高原;中焦不治,则水留中脘;下焦不治,则水乱二便。”此外,三焦壅塞亦会加重包络失畅,两者相互影响,形成恶性循环。

3 “心-心包络-三焦”整体观在辨治慢性心力衰竭中的运用

3.1 补气强心是基础

心气不足是导致本病发生的病理基础,因此,补气强心亦为治则之基础。临证中可用甘温之黄芪补气强心,《本草新编》[9]言黄芪乃“补气之圣药”,认为其“气薄而味厚,可升可降,阳中之阳也,入手太阴、足太阴、手少阴之经”。陈修园[10]在《神农本草经读》中提出“黄芪禀少阳之气……入三焦而助决渎之用”,可见黄芪既可补气强心,亦可调畅三焦,与本病之病机十分契合。若气虚较甚者,可将其与人参相须为用,盖人参有大补元气、复脉固脱之功,两者相合,补气之力倍增,亦可防心气耗脱而有固护心主之效。现代研究表明黄芪可通过改善心肌能量代谢、抑制心脏重构、减少心肌细胞凋亡等多途径防治心衰[11];人参可通过抑制炎症反应等延缓心衰的病理进程,其可能通过调节肿瘤坏死因子、核因子-κB等信号通路起到治疗心衰的作用[12]。此外,心气的盛衰亦有赖于后天脾胃所化生水谷精微的充养。中焦脾胃为一身气血生化之源,其所化生的水谷之气可上济心君以补心气,养心血,安心神。况脾胃气血充足则胸中宗气充盛,而宗气亦有助心行血之功。因此,亦可从培补脾土入手,补气强心,可酌情选用四君子汤、补中益气汤等。

3.2 活血通络是关键

包络失畅是本病发病之关键,故活血通络亦乃治则之关键,尤其是心梗后心衰或合并房颤等具有较大血栓栓塞风险的患者。临证中可酌情选用丹参、川芎、当归、桃仁等活血之品,研究表明丹参可以通过调节缺氧诱导因子1α、血管内皮生长因子A信号通路改善小鼠心功能[13],且丹参、川芎亦可通过调节基质金属蛋白酶-9、基质金属蛋白酶抑制剂-1以改善心室重构[14]。值得注意的是,对于正在使用抗血小板聚集或抗凝药物的患者,临床上亦需根据病情需要谨慎使用活血药物,以防进一步增加出血风险。心包络作为代心受邪之处,邪气壅滞亦会导致包络失畅,且本病患者多病程较长,久病入络,故临证中可酌情加入辛香通络之品,取其走窜之性以通畅包络,如檀香、降香等。若寒凝包络者,可加用辛温通络之品,如桂枝、薤白等;若热扰包络者,可加入藤类或虫类药物清热通络,如忍冬藤、地龙、僵蚕等。此外,对于因使用大量利尿药而兼见阴液内亏者,可选用辛润通络之品,如当归、桃仁等;同时,津血同源,津液大伤者可致津血俱虚,亦会加重包络血行滞涩,此时可酌情选用生脉散或血肉有情之品如阿胶、龟甲胶等以通补并用。

3.3 调畅三焦是核心

三焦壅塞乃本病病机之核心,因此,调畅三焦当为治则之核心。笔者认为调畅三焦的关键在于畅气机与泻水饮,将壅塞在三焦的滞气、水饮等病理产物因势利导地排出,从而恢复三焦行气布津的重要作用。

3.3.1 畅三焦气机 《普济方》[15]有云:“三焦有水气者,气滞不通,决渎之官内壅也……治宜导气而行之,气通则水自决矣。”气行则水行,因此调畅三焦气机尤为重要。临证中可以木香调畅三焦之气。木香性温,味辛、苦,《本草求真》[16]言其为“三焦气分要药”,具有较强的行气之功,盖滞气因通,则留饮自却,三焦决渎有常。同时,临证时可根据上、中、下三焦壅塞的偏重不同,分而治之。气阻上焦可见胸闷、短气等症,宜以宣畅气机为法,可选用质轻上扬之杏仁,张仲景在《金匮要略》中亦将杏仁与茯苓、甘草相伍,用治气阻饮停之胸痹。气滞中焦可见腹胀、痞满、呃逆等症,当以运脾升清,和胃降浊为法,以复中焦气机升降之权,可选用陈皮、砂仁等健脾行气;饮停中焦者可法茯苓甘草汤加减培土制水,通阳化饮;胃气上逆,呃逆频频者可辅以降气之品,如枇杷叶、代赭石等降逆和胃。气结下焦主要影响肾与膀胱气化功能而出现小便不利,此时宜用温通之桂枝助阳化气,以复下焦气化之权。

3.3.2 泻三焦水饮 对于水饮较甚者,当伍以利水消肿之品,从三焦分泻水邪。临床上,饮留上焦者常可出现咳嗽、咳泡沫样痰、气喘,甚则端坐呼吸等表现,其与现代医学所言心衰所致肺水肿密切相关。此时可加入桔梗、杏仁等宣肺止咳,桑白皮、葶苈子等泻肺平喘,其亦有提壶揭盖、利尿蠲饮之功。现代研究亦表明桑白皮、葶苈子的提取物均具有利尿作用,并可降低心衰大鼠B型钠尿肽,改善心室重构,提高心功能[17-18]。饮停中焦者常可出现痞满、腹中肠鸣等表现,此时可配以大腹皮行气利水;若因水停中焦而致脾胃运化无力,症见腹胀纳呆、腹泻便溏者,可加入茯苓、陈皮等培土制水;若饮停气滞,大肠传导无力而致大便不通者,可伍以郁李仁,既可润肠通便,亦有下气利水之功。饮蓄下焦者常见小便不利、下肢水肿,此时当合入淡渗通利之品利尿消肿,如猪苓、泽泻等。此二药善入下焦肾与膀胱,张仲景多以二药相伍通利小便,如五苓散、猪苓汤等。

4 验案举隅

患者,男,64岁,2021年1月26日初诊。主诉:间断喘憋1年余,加重10天。患者1年前因劳累后出现喘憋、胸闷,于当地医院诊断为“冠心病、心功能不全”,予利尿、扩冠、抗血小板聚集等西药口服治疗,症状时有反复。10天前患者因劳累后出现上述症状加重,为求中医治疗至中国中医科学院广安门医院心血管科门诊就诊。就诊时症见:间断喘憋,气短,夜间不能平卧,伴胸闷,心悸,乏力,口干,食纳可,双下肢凹陷性水肿,小便量少,大便不成形,眠一般。舌紫暗,苔白滑,脉沉弦细。心脏彩超示:左室射血分数:46%,左室舒张末内径:61 mm。N端脑钠肽前体:4 215 pg/mL。西医诊断:慢性心力衰竭;中医诊断:心水病,证属心气不足,包络失畅,三焦壅塞。治当补气强心,活血通络,调畅三焦。处方:生黄芪60 g、人参10 g、桑白皮20 g、大腹皮30 g、香加皮5 g、茯苓30 g、猪苓20 g、丹参20 g、檀香10 g、泽兰20 g、炒酸枣仁30 g、木香10 g、车前子30 g、龟甲胶20 g、麦冬15 g、五味子10 g。颗粒剂14剂,日1剂,分2次服。

二诊(2021年2月9日):患者诉喘憋、胸闷、心悸等均较前缓解,夜间可平卧,仍感乏力,偶有咳嗽,食纳可,双下肢水肿较前减轻,小便量较前增多,大便成形,眠可。舌紫暗,苔白,脉沉弦细。遂将前方生黄芪改至80 g,去龟甲胶,加炒杏仁9 g,颗粒剂28剂,日1剂,分2次服。

三诊(2021年3月11日):患者诉症状明显改善,双下肢水肿较前减轻。复查心脏彩超示:左室射血分数:52%,左室舒张末内径:58 mm。N端脑钠肽前体:2 566 pg/mL。效不更法,继以前方加减治疗。后每两月规律至门诊复诊调方,随访至2022年3月,患者病情平稳,且未因病情加重而住院,可步行约1 000米不喘,复查心脏彩超示:左室射血分数:63%,左室舒张末内径:53 mm。N端脑钠肽前体:761 pg/mL。

按 本案患者中老年男性,既往有冠心病病史,考虑为冠心病导致的慢性心力衰竭。心气不足,包络失畅,瘀血与水饮留于上焦,故见喘憋、心悸;气机不畅,故见胸闷;停于中焦,健运失司,故见大便不调;聚于下焦,气化失司,故见下肢水肿。故治之当以补气强心,活血通络,调畅三焦为法。以生黄芪益气强心,桑白皮、大腹皮、猪苓等宣上、畅中、渗下,配木香行气利水,导水饮从三焦分泻,丹参、檀香等通包络而止心痛。同时,伍以炒酸枣仁养心安神,龟甲胶、麦冬等通补并用以防利水伤阴之弊。本案以“心-心包络-三焦”整体观为指导,诸药相合使心气得补,心包络血脉得通,三焦水饮得祛、滞气得散,故可收功。