脑卒中后视觉障碍研究进展

王云霞，张国增

河南大学护理与健康学院，河南 457000

脑卒中是全球范围内致死和致残的主要原因之一，据统计，我国脑卒中发病率为1 596/10 万，死亡率为246.8/10万[1]。多数脑卒中病人会遗留不同程度的运动、认知、语言、吞咽等方面的功能障碍，视觉障碍是脑卒中常见的后遗症，73%的脑卒中住院病人伴有视觉障碍[2]。视觉症状会影响病人阅读和驾驶等日常生活能力，降低生活质量及肢体功能康复效果，增加跌倒风险[3]，严重影响病人生活及工作[4]。美国脑卒中相关指南已将脑卒中相关视觉障碍的评估与康复纳入其中[5]，而我国对脑卒中相关视觉障碍关注度较低，尚未将其纳入脑卒中相关治疗指南[6]。现就脑卒中后视觉障碍的发生机制、类型及干预措施进行综述，旨在为开展脑卒中后视觉障碍的相关研究提供方向，并为制定脑卒中视觉障碍症状管理策略提供参考。

1 脑卒中相关视觉障碍现况

已有研究表明，发病后的前几个月病人视觉症状可以自发改善[7]。脑卒中后病人通过机体自身代偿，脑组织水肿减轻，部分神经生理能够恢复正常功能，大约10%的病人视觉损害在48 h 内可以完全恢复，50%的病人视觉损害可以部分恢复[8]，但6 个月后仍未恢复的视觉障碍将长期存在[7]。脑卒中造成的视野丧失、眼动障碍、跳视异常等视力障碍均可导致患病前能够正常阅读的病人阅读能力降低[9]，脑卒中导致的偏盲、视物模糊、视觉失认和视物变形等视觉障碍可使病人避开障碍物和判断距离的能力降低，直接增加了病人跌倒风险[10]，对于视觉障碍同时伴有肢体活动障碍的脑卒中病人而言，跌倒风险更高。由于视觉障碍可以导致工作能力降低、自信下降、社交活动减少，病人容易产生焦虑、抑郁情绪，使病人康复依从性较差[11]。同时，视觉障碍导致的视觉和空间感知能力缺陷也会延缓病人运动康复进程，加重照顾者负担。由此可见，脑卒中后视觉障碍与生活质量降低、跌倒风险增加、日常生活活动减少、康复效果差、负性情绪明显等不良结局密切有关。目前脑卒中相关视觉症状的管理仍存在识别率较低的问题，且病人对自身存在的视觉障碍认知不足，不能将这些症状与视力受损联系，而是归因于其他疾病相关症状[3]。部分病人认为视觉障碍症状相较于肢体活动障碍在治疗中得不到重视，接受的指导较少，很难适应视觉障碍给他们生活带来的影响，而病人视觉障碍的适应能力与生活质量呈正相关[12]。因此，应逐步提高对病人视觉症状的心理干预、康复指导、生活适应能力等问题的重视程度。

2 脑卒中后视觉障碍的发生机制

脑卒中病变部位与病人视觉障碍的临床表现密切相关[13]，人体的高级视觉中枢位于枕叶，枕叶是视觉的皮质感知区[14]。枕叶梗死病人的主要症状可表现为视物模糊、视觉失认、视野缺损、视物变形等，其中同向性偏盲是枕叶梗死病人的主要视觉障碍表现。由于视觉症状显著，大部分的枕叶梗死病人首诊于眼科[15]，造成的就诊延迟可能使病人错过最佳治疗时间。枕叶梗死可细分为视神经辐射、纹状皮质、枕极和枕凸等部位的梗死。研究显示，纹状皮质的梗死与脑卒中后视觉障碍的预后显著相关，该部位受损的病人近中央区和外周区视野缺损的预后较差[16]。动眼神经、滑车神经与颞叶十分接近，颞叶病变可出现眼球运动障碍、视野偏盲等视觉问题。顶叶包括中央后回和顶叶后部皮质，前者是主要的感觉皮质区，因此，顶叶可整合外界的体感刺激，提供正确的视觉空间感知，当病变位于顶叶皮质时会导致病人的视觉感知障碍，对空间的注意出现缺陷[17]。

3 脑卒中后的视觉障碍类型

3.1 视野障碍 枕叶、颞叶等部位梗死均可导致脑卒中后部分视野丧失，可表现为偏盲、象限盲、视缩窄和盲点等，其中以同向偏盲最为常见，即两眼同一侧的视野部分丧失，病人视野范围缩小可能造成行动障碍、回避障碍及判断距离能力下降[18]。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）可以对病人视野状况进行评估，但很多脑卒中后发生视野丧失的病人没有意识到他们的视野丧失，仅使用主观量表评估病人视野丧失的灵敏度较差，造成视野丧失症状不能被明确诊断[19]，进而导致在治疗过程中对病人视觉能力的关注减少。已有研究表明，仅有9.6%的脑卒中病人接受了视野检查，而其中能够获得相关指导的仅占2.3%[20]。目前可用以评估病人是否存在视野丧失的方法有自动视野测量技术、手动视野检查法、汉弗莱视野分析仪测试、自动周边测量等。使用这些方式对病人进行视野评估均可增加病人视野缺陷发现灵敏度，提高视野缺损确诊率[21]。视野评估可借助的工具较多，但应用率较低。

3.2 眼球运动障碍 脑卒中后眼球运动的问题可表现为斜视、颅神经麻痹、凝视麻痹、辐射异常、眼震等。病人可由于眼球运动问题出现复视、视野模糊、视野减小、恶心、头晕等症状。眼球运动障碍导致病人无法将眼睛移动到特定的凝视方向，导致凝视障碍，阅读困难，对生活影响较大。凝视异常包括水平凝视异常、垂直凝视异常或混合凝视麻痹等，因此对于眼球运动障碍的评估要求较高。传统肉眼观察法只能粗略判断病人是否存在眼球运动问题，很难准确判断眼球运动情况，NIHSS 可用以评估水平凝视问题[22]，但可能忽略神经麻痹和垂直注视麻痹症状。目前，临床上可以利用光源反射或者特殊的接触式镜片记录眼球运动，眼电图可被用以记录眼球震颤[23]，但眼球运动障碍类型较多，仍需研制更多评估方法及工具。

3.3 视觉感知障碍 视觉感知障碍包括注意力不集中、视觉失认、视觉幻觉等，表现为不能正确处理其接收到的视觉信息，通常难以定位周围事物，对物体的运动及色彩反应力降低，但大多数病人的颜色和运动视觉感知在3 个月内可以恢复[24]。病人可出现单侧空间忽视的症状表现，对病变部位对侧空间的刺激不能做出正确反应，并导致空间运动偏倚，眼睛、头部、手臂甚至整个身体向一个方向偏倚，是一种注意力的横向损伤。已有研究显示，早期的视觉训练可以防止感知能力退化并增强病人保留的感知能力，视觉感知障碍是脑卒中相关视觉障碍中可以得到较好恢复的障碍类型[7]。但视觉感知问题作为一种隐形残疾，难以常规识别。

3.4 视觉敏锐度障碍 视觉敏锐度被用以衡量个体观察细节的能力，可定义为一个人肉眼能识别的最小字母[25]，中央视觉、外围视觉、运动视觉和融合视觉是视觉敏锐度的影响因子[26]。脑卒中后病人出现视野缺失、眼球运动障碍、视觉感知问题，均会降低病人视觉敏锐度，导致病人眼部识别能力降低，增加跌倒风险。目前，视觉敏锐度尚无专业评估工具，可以通过评估病人是否存在其他视觉障碍推断病人是否存在视觉敏锐度降低现象。

4 脑卒中后视觉障碍的干预措施

4.1 视觉康复训练 视觉康复训练方法包括补偿视野训练、视听训练、眼球扫描运动训练、优势眼遮盖等。Nelles 等[27]通过补偿视野训练，即病人头部固定，仅靠眼球运动识别培训板的灯光变化，在观察灯光刺激的过程中病人进行探索性眼球运动，结果发现，病人对视觉刺激的反应时间缩短，但视野缺损情况没有得到改善，由此可见，探索性的补偿视野训练可以改善病人对视觉刺激的反应[28]，提升病人视觉敏锐度，但对于视野缺损的视觉障碍无实质性作用。Tinelli 等[29]的研究基于多感官整合的自适应特性，将音频线索与视觉刺激在空间与时间上重合形成的视听刺激用于改善病人视觉感知。Crotty 等[18]研究比较了标准化扫描康复与个体化治疗的效果差异，结果显示，扫描训练对于视力的改善效果不明显，但是病人阅读速度加快，生活质量明显改善。同时，眼球扫描训练还可以提高视野缺损病人的步行速度，减少障碍物的接触数量，降低跌倒风险[30]。此外，眼球扫描训练还被广泛应用于单侧视觉空间失认病人，且在视觉感知障碍改善中的应用效果显著。Elshout 等[31]将眼球扫描训练与肢体运动相结合，通过多效应系统的有效结合，达到提升视觉注意的效果。视觉障碍的补偿性干预认为，应有意强调病人患侧视野，优势眼遮盖法合理运用了这一想法锻炼患侧视觉能力[32]。已有研究表明，通过遮盖优势眼的方式刺激病人患侧大脑半球，可以改善病人单侧空间忽视和偏盲症状[33]，且使用半侧眼罩的改善效果优于使用单个眼罩，可见优势眼遮盖是脑卒中后单侧空间忽视症状的一种有效补偿干预手段。无创性脑电刺激（non-invasive brain stimulation，NIBS）作为视觉康复治疗的一种新型手段，对视神经损伤后的视力恢复效果较好。Räty 等[34]对脑卒中后出现偏盲症状的病人进行为期2 周、共10 次的无创性脑电刺激，结果显示，病人视野范围扩大，动态视力、阅读能力均得到改善。

4.2 棱镜 棱镜是视觉障碍替代性康复最常见的干预措施。有研究表明，棱镜通过改变光线路径，将图像移动到偏斜眼的中央窝，或将图像部分重合，可以改善复视，扩大视野范围[30]。棱镜还被应用于脑卒中相关视觉感知问题的干预中，使用棱镜后视觉向患侧偏倚，配合重复的忽视侧手臂运动发现，可以改善单侧空间忽视症状[35]。但关于棱镜的应用效果尚无定论，部分研究者认为，棱镜治疗对病人的日常活动、阅读、跌倒或者生活质量没有有利影响，甚至可能增加不良事件发生率[36]。

4.3 中医治疗 中医将针灸疗法用于病人视觉障碍治疗，针刺眼外周穴位配合推拿和药物治疗刺激病人眼周神经和肌肉活动[14]，改善眼部周围血液循环。已有研究表明，针灸运用头针与体针相结合的方式，在眼周局部取穴针刺可以改善神经肌肉的兴奋性，提高麻痹肌肉的肌肉张力，改善脑卒中后病人复视情况，减轻病人眼球运动障碍[37]。针刺是视觉障碍病人最简便、经济的康复方法，但还缺少大样本研究证明中医治疗脑卒中后视觉障碍的疗效，还需进一步研究证明中医疗法的作用机制。

4.4 多学科团队协作 多学科协作团队成员包括脑卒中小组成员、眼科医生、视力矫正师、康复治疗师、心理治疗师、护理人员。国外已有研究探究了脑卒中病人视觉障碍康复护理的多学科协作团队在脑卒中后视觉障碍康复中的应用效果[38]。视觉障碍康复的多学科协作团队可能能够早期、准确地评估视力，并优化从医院到社区的转移[11]。大多数脑卒中病人的视觉筛查和全面视觉评估在脑卒中发作5 d 左右完成[2]，应用多学科协作团队可缩短视觉障碍筛查时间，推进视觉康复护理进展。当前，对于脑卒中后视觉障碍仍缺乏十分有效的治疗和康复方法，脑卒中视觉障碍多学科协作进行的康复护理主要目的及作用在于协助病人更快适应视觉障碍，减轻视觉症状对日常生活的影响，提高生活质量[18,34]。为进一步促进康复效果，护理在多学科协作团队中常作为康复的一部分，其作用更多体现在心理护理及健康教育中[3]。廖喜琳等[39]采用预防性护理促进脑卒中后同向偏盲病人的康复，健康教育和心理护理的同时进行视觉刺激康复治疗，有效降低了病人意外事件的发生。一项针对脑卒中视觉障碍病人的质性研究结果表明，病人目前得到的信息指导与心理护理并未满足其疾病需求[3]，关于视觉障碍的护理形式及内容仍需进一步关注。我国对于脑卒中后视觉障碍的研究较少，对脑卒中病人的视觉障碍干预研究仍处于初级阶段，需进一步组建多学科协作团队，并进行脑卒中后视觉障碍症状管理专科人员培训。

5 启示

5.1 优化视觉障碍症状评估 脑卒中后视觉障碍十分常见，对病人的日常生活造成了不容忽视的影响[9]。亚急性脑卒中病人尚有视觉功能恢复的可能性[7]，应早期识别视觉障碍，准确评估，以便尽早干预。但脑卒中后视觉障碍症状较多，使用单个问卷、量表无法准确评估病人视觉损害状况。同时，存在视觉障碍的病人还可能存在意识障碍、言语不清等其他合并症状，难以准确感知或描述视觉症状，需借助其他工具进行评估。目前临床缺乏针对脑卒中后视觉障碍的系统性评估工具及方案[2]，还需进一步探索系统的脑卒中相关视力障碍评估步骤与工具。

5.2 视觉障碍管理策略有待改进 脑卒中后视觉障碍干预措施的实施无法帮助病人完全恢复视力，但对于提升病人生活质量、帮助病人适应视觉改变具有重要意义。视觉障碍干预方案可将重点由视觉功能康复转移至协助病人适应视觉症状，从而达到提高生活质量、降低不良事件发生率的目的，强调康复、护理协作在视觉障碍管理中的重要性。目前，临床中缺乏脑卒中相关视觉障碍症状管理专科人才[11]，视觉障碍多学科协作团队仍需进一步组建。对于肢体活动障碍与视觉障碍共存的病人，在制定康复措施时应全面考虑，避免只重视肢体活动障碍的康复而忽视视觉障碍对日常生活及疾病恢复的影响[3,40]，强调心理护理及信息指导在视觉障碍症状管理中的应用。

脑卒中视觉障碍干预具有一定成效，但其关注度仍有待提升，今后研究应关注脑卒中后视觉障碍评估工具与标准化评估系统、视觉障碍干预方法的应用与研究，探索病人视觉障碍适应路径并积极组建多学科协作团队，培训脑卒中相关视觉障碍症状管理专科人才。