早期心脏康复在急性冠脉综合征病人PCI 术后护理中的应用研究进展

郭孙升，徐建华，薛 桐

复旦大学附属金山医院，上海 201508

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)属于心血管疾病中的一种常见高风险疾病，特点为起病急、病死率高，呈低龄化和快速增长趋势[1]。经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前国内外对ACS 病人进行血运重建的最主要方法[2]。然而，即便是病人接受了PCI 治疗，也不能完全消除术后危险因素。已有研究表明，我国PCI 术后1 年内的心血管终点事件发生率在10%左右[3]。心脏康复(cardiac rehabilitation，CR)是心血管疾病二级防治的重要组成部分[4]，指在专业治疗基础上，给予病人心理、生活和运动各方面的综合指导[5]，内容包括康复活动指导和训练、风险因素评估和控制、健康教育、心理支持、饮食营养指导等[6]。ACS 病人PCI 术后进行早期心脏康复对病人的生理和心理都有重要作用，其治疗安全性和临床效果已得到普遍认可[7-9]。美国心脏病学会和美国心脏协会也建议病人心脏循环功能相对稳定后尽早开始心脏康复[10]。虽然早期心脏康复的安全性和有效性已被证实，但在不同研究中早期心脏康复的执行方案有所差异，缺乏统一标准，临床执行性不强[11-12]。现对早期心脏康复的研究进行综述，以期为临床医护人员有效、安全地开展早期心脏康复提供参考。

1 ACS 病人PCI 术后早期心脏康复的必要性

ACS 病人PCI 术后长期卧床不活动会对心肺功能产生不利影响。已有研究表明，卧床1 d 摄氧量就会减少0.2 代谢当量（MET），长期卧床会导致病人体能不断衰退，容易发生心肺疾病相关并发症，对病人心肺功能产生不利影响[13]。而在PCI 术后48 h 内进行早期运动可以提高病人摄氧量[14]。此外，早期心脏康复可以有效帮助ACS 病人在PCI 术后增强运动负荷，提高心排血指数、左室射血分数、左室舒张末期内径和左室收缩末期内径等相关心脏功能指标[15]。正确、合理地对PCI 术后病人进行心脏康复，能够有效稳定冠状动脉斑块，改善血管内皮功能，促进心脏侧支循环建立，降低病人死亡率，对改善病人心脏功能和生活质量具有重要意义[16-18]。

2 ACS 病人PCI 术后早期心脏康复的介入时间

早期心脏康复介入时间目前尚无统一结论。Cortés 等[19]研究表明，很多PCI 术后无并发症和不良反应的病人在卧床3 d 后才进行早期心脏康复。临床医生通常认为，病人在进行急诊PCI 术后卧床时间越长越好，且需要严格控制病人活动量，以减少并发症，预防再梗死或猝死等心脏不良事件发生[20]。临床医生常要求病人在PCI 术后卧床休息满48 h 才能开始一些简单活动[21]。2017 年，由欧洲心脏病学会发布的指南建议，大部分病人在行PCI 术后的第1 天即可开始早期心脏康复[22]。2018 年，美国心脏病学会和美国心脏协会发表科学声明，建议病人在PCI 术后卧床休息12～24 h 即可进行早期心脏康复[10]。近年来，很多早期心脏康复研究在给予病人严密、全面评估后，开始尝试将心脏康复介入时间控制在24 h 内，并获得了良好康复效果[23-24]。但如何在心脏不良事件保持低风险水平的情况下对身体条件允许的病人进行早期心脏康复，还需进一步研究以制定科学、系统和安全的心脏评估方案。

3 ACS 病人PCI 术后早期心脏康复的评估方案

3.1 国外心脏康复的评估方案 欧洲心脏病学会指南建议使用急性冠脉事件全球注册(Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE)评分对ACS 病人进行早期的风险评估[22]。GRACE 评分是1999 年由14个国家、近100 所不同等级和管理水平的医院开展的针对ACS 病人的登记注册研究，同时也是一项大型的前瞻性循证医学观察研究[25]，该研究通过随访大量病例的1 年终点事件，制定了8 个评分项目，包括病人年龄、心率、血压、心功能Killp 分级、血肌酐、心电图ST段变化、心搏骤停病史和心脏生物标志物。随着时间推移，参与此项研究的国家、医院和病人数量逐渐增多，GRACE 评分的估测效能在较多国家进行了临床验证，能够准确评估病人住院期间和出院后1 年内的病死率和心脏不良事件，GRACE 评分是目前临床对ACS 病人进行风险评估应用最广泛的工具[26]。同时，欧洲心脏病学会指南[22]还提出，病人在出院前除应再次进行GRACE 评分以外，还应进行长期风险评估，评估内容包括心血管狭窄的严重程度、冠状动脉血运重建的完整性、残余心肌缺血、并发症发生情况。此外，还需评估病人心血管代谢风险标志物情况，包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、空腹三酰甘油、血糖和肾功能等情况。经过GRACE 评分和综合性风险评估后再对病人住院期间和出院后进行针对性的心脏康复运动和健康宣教，有利于降低病人心脏不良事件发生风险。虽然欧洲心脏病学会指南推荐使用GRACE 评分，但由于该评分制定时间较早，随着PCI 的飞速发展，该评分可能在一些复杂的PCI病人评估中，尤其是在心血管不良事件预测等方面，较其他评估方法[如心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级标准和五因素评分系统（History,ECG,Age,Risk factors and Troponin，HEART）]有所欠缺[27-29]。因此，医护人员需针对不同PCI 术后病人选择最合适的风险评分工具进行评估，以得出最准确的评估结果，制定相应的康复方案，降低早期心脏康复风险。

2020 年，美国心肺康复协会发布的心脏康复指南（第六版）[30]指出，早期心脏康复主要分为初始评估和日常临床状态评估。其中，初始评估包括入院诊断评估、当前临床状况、规范状态和预先医疗计划、先前功能水平、当前症状和体征、并发症、心血管疾病和其他慢性病的危险因素、既往史、用药史、就业状况、社会状况、认知功能、心理健康、自我管理的知识和能力、未来健康行为改变和医疗问题的支持系统。通过初始评估，医生和病人共同探讨和确认合理的期望值和预后目标，并最终制定相应的早期心脏康复计划。同时，在每次进行心脏康复前，医生都应对病人进行日常临床状态评估，内容包括心音和肺音、外周脉搏触诊等。病人应在8 h 内无新发或复发的胸痛和异常心电图变化、肌钙蛋白指标稳定或下降且无失代偿表现后进行心脏康复活动。该评估方案为病人提供了多学科和连续性的康复治疗，极大地降低了病人进行早期心脏康复的风险，但在对病人进行日常临床状态评估时，也非常考验医生的临床评估能力，且需询问病人有无复发胸痛的主观感受，可能导致不同医生对同一病人得出不同的评估结果。因此，该评估方案的心脏康复团队需具备极高的专业知识和临床经验。

3.2 我国心脏康复的评估方案 中国康复医学会心血管病专业委员会提出的《中国心脏康复与二级预防指南：2018 版》[31]指出，全面评估对于心脏康复病人非常重要，评估过程应贯穿心脏康复的3 个阶段，即Ⅰ期（院内康复期）、Ⅱ期（院外早期康复或门诊康复期）、Ⅲ期（院外长期康复期）心脏康复；评估内容应包括病人的生活习惯、生物学病史、疾病危险因素、心血管功能情况和运动风险、精神、心理状态、生活质量、营养情况以及全身状态和病人对疾病的认知。最为复杂的是Ⅰ期心脏康复治疗评估，分为筛选评估、体适能评估和治疗评估3 个部分，其中，筛选评估部分又包括生物学病史、日常生活活动和代谢异常的评估，体适能评估又包括心肺、肌肉、柔韧性和平衡的适能评估，治疗评估又包括活动前评估和治疗中评估。Ⅱ期和Ⅲ期心脏康复在病人出院后转至心脏康复门诊和社区医院再进行评估和康复治疗。该评估方案能够全程了解病人的整体情况，从而为病人制定个性化和最优化的治疗策略，实现全面和全程的多学科医学管理。然而，该评估方案的缺点也十分明显，首先，评估方案烦琐、复杂，且依赖多学科团队的合作（成员包括心内科医生和护士、康复师、药剂师、营养师和心理咨询师等）；其次，Ⅱ期和Ⅲ期心脏康复均在院外进行，病人评估和治疗容易出现断档和失效，这对我国医院的多学科团队、病人出院后综合性医院与社区医院或心脏康复中心的延续治疗和护理衔接是严峻挑战。

4 ACS 病人PCI 术后早期心脏康复的临床路径

4.1 临床路径的制定 在对病人进行严谨、科学的心脏康复评估后，心脏康复团队会根据病人评估方案和预期目标为病人制定一个综合性和多学科的心脏康复临床路径。已有研究表明，临床路径可以将证据与实践相结合，从而最大限度地提高临床效率，且能够有效缩短ACS 病人平均住院时间，减少住院费用，为病人提供最佳的医疗、护理和康复［32］。早期心脏康复的临床路径主要内容有诊断评估、康复运动、健康教育、出院计划、药物、营养和治疗指导[31]。临床路径一般以天为单位，根据病人的评估结果制定每天的康复计划和内容，不同病人会因评估结果存在差异有不同的路径设计，但整体时间一般控制在10 d 以内[33-34]。同时，临床路径还可作为对病人诊疗过程和结果的评价工具，协助康复团队评价病人在计划时间内心脏康复的完成度。由于病人在进行临床路径时可能出现不耐受、依从性改变和病情变化等，早期心脏康复临床路径在PCI 术后病人中实施后需进行必要调整，以便提高最终的完成度。

4.2 临床路径的实施 由于我国心脏康复专业人员匮乏，心脏康复团队为PCI 术后病人制定相关临床路径后，通常由床位医生和护士主导完成后续计划[33]。康复运动是整个临床路径最关键的部分，能够体现病人整个临床路径的进程，其强度可分为轻（＜3 METs）、中（3～6 METs）、重（＞6 METs）3 个等级[34]。运动强度变化主要根据心脏康复团队制定的临床路径进行控制和调整，当病人PCI 术后还在监护室时，运动强度一般以轻度为主，如呼吸锻炼、床上翻身和坐起、扶床站立和行走等；病人转出监护室后，运动强度可以由轻度逐渐转为中度和重度，临床上通常将行走的速度由慢变快、距离由短变长以达到控制运动强度的目的[33-34]。病人需要在心电监护设备及医生和护士陪同指导下进行康复运动，运动过程中护士需时刻关注病人心率、血压、心电图变化和有无心悸、胸痛等异常生理反应，出现异常时，医生需重新对病人进行评估，必要时可随时终止病人的运动状态[30-31]。在临床路径实施过程中，心脏康复团队需要高效协作和紧密沟通，使临床路径最终达到短时间和低风险的完成标准。

5 ACS 病人PCI 术后早期心脏康复的阻碍因素

5.1 医疗相关因素 我国心脏康复中心已有500 多所，但目前仅通过相关学会机构进行评估和认证，尚无统一的国家级标准和认证机构[35]。早期心脏康复需要多学科跨领域合作，不是所有心脏康复中心都有能力高质量开展，很多心脏康复中心没有与社区和家庭建立完善的心脏康复网络，很多病人在心脏康复中心完成了Ⅰ期心脏康复治疗，但出院后没有医疗机构衔接不能继续完成Ⅱ期和Ⅲ期的心脏康复治疗。心脏康复中心康复质量良莠不齐，导致社会对早期心脏康复的评价褒贬不一。应尽快制定统一的国家标准对心脏康复中心进行规范和专业评估、认证，提高心脏康复中心的服务质量和业务水平，为病人提供全面、完善的心脏康复治疗。

5.2 专业人员相关因素 我国心脏康复团队大多由心内科医生、护士和康复师组成[36]，缺少药剂师、营养师和心理咨询师等其他多学科团队成员，且心脏康复团队中的护士角色需要由心脏康复专科护士承担[30]。心脏康复专科护士这一概念由美国护士资格认证中心(American Nurses Credentialing Center)于1995 年提出并开始进行认证[37]，其不仅需要具备丰富的心内科临床护理经验和扎实的理论知识，还需要具备心脏康复专科护理能力，能够为各种心脏疾病病人提供专业化的护理服务。我国心脏康复专科护士培训和认证起步较晚，2020 年，中华护理学会开始进行心血管专科护士培训，其涵盖的培训内容包括心血管专科前沿理论和技术、冠心病二级预防工作相关知识、心脏康复和心肺运动试验理论与实践等。中华护理学会会对护士进行心血管专科护士考核和认证，但其与发达国家相比还有一定差距。

5.3 医疗理念相关因素 由于我国缺少系统的心脏康复人才培训和准入体系，导致部分医生和护士对心脏康复的理论和实践缺乏了解和重视[38]。早期心脏康复存在发生不良事件的风险，如跌倒、再梗死、心律失常，甚至猝死，医护人员出于对病人的保护，常会选择卧床48 h 后再开始心脏康复治疗，阻碍了我国早期心脏康复的发展。医护人员不仅要接受系统、全面的早期心脏康复知识、流程培训，还需要给予病人早期心脏康复相关健康教育并建立良好的医患关系，积极推动我国早期心脏康复的快速发展。

5.4 病人相关因素 PCI 术后的ACS 病人缺乏对早期心脏康复的依从性是阻碍早期心脏康复的重要原因。病人在经历ACS 后，对生理疼痛和疾病的恐惧可能造成其中度以上的焦虑和抑郁，部分病人在实施心脏康复时可能会有突发的行为改变，加剧心脏不良事件发生风险。部分病人也会保持传统观念，觉得自身还很虚弱，应该避免一切体力活动，拒绝参与早期心脏康复相关康复运动[39-41]。此外，病人多注重药物治疗和介入治疗的有效性，忽视了心脏康复治疗的必要性和重要性，由于心脏康复相关项目基本无医保政策支持，部分家庭无法承担康复医疗费用，在一定程度上也影响了病人对早期心脏康复的积极性[38,42]。医生和护士作为病人住院时接触最多的人，可以向病人建议进行早期心脏康复并解释进行早期心脏康复的原因和益处，提高病人对早期心脏康复的依从性[43]。

6 小结

早期心脏康复可以有效、快速地改善ACS 病人PCI 术后的心脏功能和生活质量。心脏康复团队可以根据不同指南中的建议制定适合自身团队和不同病人的早期心脏康复方案。但目前我国心脏康复中心和心脏康复人员的质量良莠不齐，导致早期心脏康复发展缓慢，建议后续制定统一的心脏康复中心国家级评定标准和心脏康复专业人员认证标准，心脏康复机构和专业人员也需不断提升护理质量和专业能力，以适应早期心脏康复的发展与社会需求。