经阴道三维超声血流显像诊断剖宫产瘢痕妊娠的临床研究①

段点点

(驻马店市中医院,河南 驻马店 463000)

剖宫产瘢痕妊娠(cearean scar pregnancy,CSP)多由剖宫产后瘢痕部位异常、子宫内膜损伤等因素导致受精卵着床于子宫切口瘢痕处,患者多表现为下腹部疼痛、阴道出血等症状,威胁患者的生命安全,故早期诊断该病至关重要[1]。目前,超声检查是临床诊断CSP的常用方式,具有无创、操作简单等优势,其中经阴道二维超声能够显示患者血管情况,但无法准确测量前壁肌层厚度、血流来源等情况,容易出现误诊或漏诊,需寻求其他诊断方式以提高诊断准确率[2]。经阴道三维超声血流显像通过三维超声技术,可清晰显示出妊娠包块或孕囊与子宫瘢痕之间的血流关系和丰富情况,以便医生进行观察,有助于提高CSP诊断准确率[3]。鉴于此,本研究将重点分析经阴道三维超声血流显像诊断CSP的价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018-10～2021-01驻马店市中医院收治的82例疑似剖宫产术后CSP患者。(1)纳入标准:①既往均有剖宫产史;②停经1个月以上,检测尿绒毛膜促性腺激素为阳性,且绒毛膜促性腺激素水平升高,拟诊为CSP;③距离上次剖宫产时间>1年;④经妇科检查宫颈形态、长度无异常情况;⑤均在本院接受经阴道三维超声血流显像诊断;⑥患者决定于本院终止妊娠。(2)排除标准:①伴有严重感染患者;②合并其他影响检查的妇科疾病;③伴有精神障碍,依从性差患者;④伴有其他异位妊娠患者;⑤既往存在CSP史患者;⑥合并恶性肿瘤患者。患者及家属对本研究知情同意。

其中82例患者年龄24～40岁,平均(32.42±2.13)岁;距离上次剖宫产时间2～5年,平均(3.12±0.32)年;停经至超声检查时间40～69d,平均(51.23±2.65)d;临床症状:阴道出血52例,下腹部疼痛25例,无明显症状5例。

1.2 方法

经阴道三维超声血流显像检查方法:检查前叮嘱患者排空膀胱,取截石位,采用美国GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪,设置探头频率为5～9MHz,将避孕套套好探头,涂抹适量耦合剂,缓慢探进患者阴道,调整探头深度和方向,采用常规二维超声进行多切面、多方位检查子宫。仔细观察子宫纵切面图像,在获得满意的图像后启动三维超声检查,保持容积数据并对图像进行处理,旋转调整X、Y、Z轴,以获得清晰的包块或妊娠囊的图像,进入三维超声体积测量界面,测量妊娠囊或包块的大小,利用断层超声成像观测妊娠囊或包块与剖宫产切口的位置,测量前壁肌层厚度,同时放大妊娠囊附近的图像,对妊娠囊着床出的滋养血管进行三维血流成像,观察周边的血流信号来源和血流情况。

1.3 CSP判定标准

所获得的经阴道三维超声血流显像检查图像,均由两名经验丰富的影像科医生参照《妇产科学(第9版)》[4]进行判定:①宫腔内、宫颈管内无妊娠囊;②妊娠囊着床于子宫峡部前壁,部分妊娠囊内可见心管搏动或混合性回声包块;③子宫前壁肌层连续性中断,妊娠囊与膀胱之间的肌层明显变薄、甚至消失;④彩色多普勒血流显像显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。满足以上条件可判定为CSP。

1.4 病理检查

经患者及其家属同意后行手术治疗终止妊娠,术中取组织进行病理检查,若经染色切片后镜下可见绒毛组织则诊断为CSP。记录经阴道三维超声血流显像检查结果,以手术病理检查结果为“金标准”,分析经阴道三维超声血流显像诊断CSP的价值。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术病理结果

82例疑似剖宫产术后CSP患者经手术病理确诊73例为CSP,占89.02%(73/82);9例非CSP患者,其中有6例为宫颈妊娠,3例为宫内妊娠难免流产。

2.2 经阴道三维超声血流显像诊断CSP的价值

参照手术病理结果,经阴道三维超声血流显像诊断CSP的准确度为96.34%(79/82),灵敏度为97.26%(71/73),特异度为88.89%(8/9),阳性预测值为98.61%(71/72);阴性预测值为80.00%(8/10);经阴道三维超声血流显像诊断CSP与手术病理结果具有极好的一致性(Kappa=0.821),见表1。

2.3 影像学特征

经阴道三维超声血流显像诊断CSP影像学特征:手术确诊的73例CSP患者中,经阴道三维超声血流显像诊断为瘢痕处孕囊突入型44例:宫腔下段孕囊形态不规则,局部呈锐角伸向瘢痕处,部分孕囊中见胎心搏动和胚芽,同时能探及来源于瘢痕及邻近肌层的低速低阻血流信号;瘢痕处孕囊型21例:瘢痕处见孕囊,孕囊蜕膜层回声显著高于子宫肌层,蜕膜层厚度≥2mm,瘢痕处剩余肌层厚度1.5～5mm,孕囊周围见点条状低阻滋养血流信号,且来源于前壁肌层;瘢痕处混合回声包块型8例:宫腔内未见孕囊回声,子宫下段瘢痕处见混合性回声包块,实性为主或实性与液性并存,包块往浆膜层方向突出,包块附着处子宫肌层变薄,厚度不超过5mm,妊娠物周围探及点条状低阻型血流信号。

3 讨论

CSP如不及时治疗,随着孕周时间的延长,孕囊容易往宫外或宫内生长,诱发子宫破裂、胎盘植入等并发症,引起阴道大量出血,易导致患者出现休克,甚至危及患者生命[5]。因此,采取有效措施早期确诊CSP十分必要,可为之后的治疗提供可靠的依据。超声检查是目前诊断CSP的常用辅助检查方式,其中二维超声可在检查中观察孕囊与瘢痕的关系,但由于分辨率和部分容积效应等因素,二维超声不能清晰的显示细微结构与瘢痕的位置,导致出现误诊、漏诊的现象,进而耽误治疗时机,需寻求其他诊断方式[6]。

经阴道三维超声血流显像可通过在X、Y、Z三个轴上成像,通过旋转三个轴立体显示并测量出妊娠囊或包块与子宫瘢痕的关系,超声断层成像能够在1mm的断层层面上观察妊娠囊或包块与子宫瘢痕的关系,并有效测量与子宫浆膜层最薄距离[7,8]。同时三维超声可从不同切面观察妊娠囊与子宫瘢痕之间的血流关系和丰富情况,更利于鉴别疾病[9]。而二维超声需通过肉眼对妊娠囊或包块与子宫瘢痕的位置关系进行判别,对最薄肌层厚度进行测量。因此,临床诊断CSP时多采用经阴道三维超声血流显像诊断,可提高诊断准确率。

本研究结果显示,经阴道三维超声血流显像诊断CSP的准确度为96.34%,灵敏度为97.26%,且与手术病理结果具有极好的一致性,说明经阴道三维超声血流显像诊断CSP具有较高的临床应用价值。分析原因在于,经阴道三维超声血流显像不受到血流夹角和声束的影响,能够清晰完整的显示出妊娠囊与子宫瘢痕附近的血管网,从而提高弯曲血管和小血管的检出率,并且通过计算机的辅助,可量化处理病灶处血流情况,明确妊娠囊与瘢痕处的肌层边界,使图像更立体、直观,方便医生进行分析,进而提高诊断准确率[10,11]。此外,本研究中仍存在1例误诊情况,分析原因可能是,妊娠囊或包块在孕早期时候与瘢痕的关系显示清晰,鉴别相对容易,但随着孕周时间延长,妊娠囊或包块也有所增长,宫颈形态易发生变化,无法清晰识别妊娠囊或包块与瘢痕的关系,且阴道出血导致血流信号丰富,此时鉴别CSP有一定难度,易出现误诊[12]。建议未来临床可结合其它检查以准确鉴别疾病。

综上所述,经阴道三维超声血流显像诊断CSP具有较高的应用价值,临床可考虑通过该检查方法鉴别CSP,以减少漏诊、误诊率,提高CSP诊断率。