补肾疏肝法针刺治疗肾虚肝郁型围绝经期失眠的临床观察

2023-03-17王静冉琴赵玉华罗文澜李陈渝李航杨进

广州中医药大学学报 2023年3期

王静，冉琴，赵玉华，罗文澜，李陈渝，李航，杨进

（1.贵州中医药大学，贵州贵阳 550002；2.重庆市中医院，重庆 400021；3.贵阳市乌当区人民医院，贵州贵阳 550002）

围绝经期失眠（perimenopausal insomnia，PMI）是指女性在绝经前后由于卵巢功能衰退、下丘脑-垂体功能退化，引起性激素波动而出现的入睡困难、夜间易醒、睡眠时间缩短等，同时，可伴有潮热、汗出、精神焦虑抑郁等症状[1]。随着老龄化社会的不断加剧，中国大约已有超过1.3亿的绝经女性，约64.82%的绝经妇女患有失眠[2]。目前，西医对于围绝经期失眠的治疗，与慢性失眠的治疗相似，主要包括药物治疗和非药物治疗，非药物治疗由于对环境要求较高且操作者水平不一，导致疗效的不稳定性，尚未广泛推广，而镇静安眠类药物是目前临床常用的治疗药物，但其具有严格的适应证、禁忌证，长期使用存在一定的潜在风险[3]。中医坚持整体观念、辨证论治，采用中药、针灸、耳丸等多种方式治疗能取得较好的临床疗效。针刺作为中医特色疗法，目前已广泛应用于围绝经期失眠的预防和治疗当中。有研究[4-5]表明，针刺及相关手法能有效缩短患者的入睡时间、减少觉醒、延长睡眠时间，同时，能改善患者焦虑、抑郁的情绪，并且不良反应较少。

PMI根据其临床表现可归属于中医学“绝经前后诸症”“不寐”的范畴。有研究者对PMI 进行证候要素分析发现，绝经前后诸症所致“不寐”，多见肾虚肝郁型[6]。其病机主要是女性在围绝经期时，由于肾精亏虚，精血渐绝，加之情绪失调，肝气郁结，心神失养，心神被扰，故见夜不能寐。也有研究者对针刺治疗围绝经期失眠的选穴规律进行分析后发现，常用且有效的穴位包括三阴交、肾俞、关元、足三里、太冲等补肾疏肝的穴位[7-8]。但目前尚缺乏统一的规范，其有效性、安全性也有待于进一步的研究。因此，本研究采用补肾疏肝法针刺治疗肾虚肝郁型围绝经期失眠，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取 2018 年 12 月至 2020 年 12 月重庆市中医院脑病科门诊及住院部收治的50 例明确诊断为肾虚肝郁型围绝经期失眠的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各25 例。本研究经重庆市中医院伦理委员会审议批准，伦理批件号：2018-ky-20。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《妇产科学》[9]中关于围绝经期综合征的诊断标准，以及中华医学会精神科分会《中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）》[10]中有关失眠症的诊断标准拟定。（1）年龄在41 ～60 岁的妇女，已绝经2 年或月经紊乱3 个月以上（既往月经规律），促卵泡生成激素（FSH）升高，雌激素（E2）水平下降（FSH/E2＞1），伴有典型的植物神经失调（烦躁易怒、胸胁闷胀、头晕耳鸣）及血管收缩导致的一系列症状（潮热多汗、血压波动）。（2）有典型的失眠症状，包括早醒、浅睡易醒或长时间觉醒，甚则彻夜不眠，并伴有日间功能障碍。每周至少出现3次失眠，并持续1个月以上。（3）不是任何一种精神疾病和（或）躯体疾病的一部分。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中医妇产科学》[11]中有关绝经前后诸证中肾虚肝郁证的诊断标准拟定。（1）主症：①失眠多梦；②烘热汗出；③烦躁易怒。（2）次症：①头晕耳鸣；②腰膝酸软；③胸胁闷胀；④心悸健忘；⑤阴道干涩；⑥口苦咽干；⑦手足心热；⑧尿频尿赤；⑨大便干燥；舌脉：舌红，少苔，弦细或细数。辨证要求：凡具备主症①+②和/或③，次症①～⑨中具备2项及2项以上，同时满足舌脉条件，即可诊断为肾虚肝郁证。

1.3 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准；②匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评分 ≥8 分；③汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）-17 总积分在 7～24 分之间；④汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）-14总积分在7 ～21分之间；⑤近1个月未服用过催眠类药物、咖啡、酒精或茶等任何作用于神经系统的药物；⑥自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①合并有心脑血管疾病、肝肾功能不全和凝血功能异常等其他原发性疾病的患者；②原发性精神障碍的患者；③对针刺过敏的患者；④其他睡眠障碍引起失眠的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

给予佐匹克隆片治疗。佐匹克隆片（齐鲁制药有限公司生产，批准文号：国药准字H1980163）口服，每晚7.5 mg，入睡前30 min 服用，共治疗2 周。

1.5.2 观察组

给予补肾疏肝法针刺治疗。具体操作如下：穴位的选取与定位参照王华主编的“十二五”规划教材第2 版《针灸学》[12]拟定。患者取坐位，采用75%酒精棉球常规消毒穴位局部皮肤，选取双侧肾俞、肝俞、足三里、三阴交、太冲及关元，采用一次性无菌针灸针（佳健医疗公司生产，规格：0.25 mm×50 mm），沿取穴部位定位点直刺进针（角度为90°），针刺入肌肉层，到达深度后，采用提插、捻转等手法，使患者出现酸、麻、胀痛等针感，留针30 min。其中，肾俞、肝俞、足三里、三阴交、关元等穴采用小幅度（180°）缓慢（60 次/min）捻转补法各约15 s行针3次，太冲穴采用大幅度（360°）快速（100 次/min）捻转泻法约15 s行针3次；取针时采用医用棉签稍加揉按针眼，防止出血；每日针刺1次。疗程为2周。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分

参照《中医妇产科学》[11]中绝经前后诸证肾虚肝郁证的辨证标准。根据该标准包含的主症：失眠多梦，烘热汗出，烦躁易怒；次症：头晕耳鸣，腰膝酸软，胸胁闷胀，心悸健忘，阴道干涩，口苦咽干，手足心热，尿频尿赤，大便干燥。根据同行中医类专家意见，按无、轻（偶尔发生）、中（时有时无）、重（持续存在）4 个程度划分，主症分别计0、3、6、9 分，次症分别计0、2、4、6 分。观察2 组患者治疗前后各项中医证候评分的变化情况。

1.6.2 睡眠质量评估

分别于治疗前后观察2组患者匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）评分的变化情况。该量表由19 个自评条目和5 个他评条目构成，其中，第19 个自评条目和5 个他评条目不参与计分，将参与计分的18 个自评条目组成7 个成分（包含睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍），每个成分按0 ～3 等级分别记为0、1、2、3分，累积成总分，总分范围为0 ～21分。得分越高，表示睡眠质量越差。本研究中，除对照组外，不存在治疗期间服用镇静催眠类药物，故匹兹堡睡眠指数量表中催眠药物这一成分不纳入评分及总评分比较。

1.6.3 焦虑程度评估

分别于治疗前后观察2组患者汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）-14评分的变化情况。该量表共包括14个项目，所有项目采用0～4 分的5 级评分法，各级的评分标准为：0 分，无症状；1分，轻；2分，中等；3分，重；4分，极重。总分在21 ～29 分为肯定有明显焦虑；总分在14 ～21 分为肯定有焦虑；总分在7 ～14 分为可能有焦虑；总分小于6分为正常。

1.6.4 抑郁程度评估

分别于治疗前后观察2组患者汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）-17 评分的变化情况。总分超24 分：严重抑郁症；总分在17 ～24 分：肯定有抑郁症；总分在7 ～17 分：可能有抑郁；总分小于6分：正常。

1.7 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[13]中的内容及PSQI 中总睡眠时间、睡眠效率、日间功能制定。痊愈：夜间睡眠总时数在6 h以上，睡眠深沉，醒后不存在日间功能障碍，睡眠效率＞85%；显效：睡眠总时数较前增加3 h 以上，睡眠效率在75%～84%之间；有效：睡眠总时数较前增加不足3 h，睡眠效率在65% ～74%之间；无效：睡眠总时数较前无改善或加重，睡眠效率＜65%。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法

采用SPSS 24.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组25 例患者中，年龄41 ～59 岁，平均（49.4 ± 4.99）岁；病程 3～18 个月，平均（10.28 ±2.85）个月。对照组25 例患者中，年龄44 ～ 58 岁，平均（50.05 ± 3.77）岁；病程 4 ～ 17 个月，平均（10.56±2.86）个月。2组患者的年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者临床疗效比较

表1 结果显示：观察组总有效率为88.00%（22/25），对照组为76.00%（19/25）。观察组疗效稍优于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组肾虚肝郁型围绝经期失眠患者临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with kidney deficiency and liver depression type of perimenopausal insomnia（PMI） [例（%）]

2.3 2组患者治疗前后中医证候总积分比较

表2 结果显示：治疗前，2 组患者中医证候总积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的中医证候总积分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善中医证候总积分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组肾虚肝郁型围绝经期失眠患者中医证候总积分比较Table 2 Comparison of total scores of TCM syndrome scores between two groups of patients with kidney deficiency and liver depression type of perimenopausal insomnia （，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

治疗后29.52± 4.47①②32.40±5.93①组别观察组对照组例数/例25 25治疗前35.64±6.44 36.32±6.39

2.4 2组患者治疗前后PSQI 各项目评分及总积分比较

表3结果显示：治疗前，2组患者的PSQI各项目评分及总积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的PSQI 各项目评分及总积分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善睡眠效率、日间功能障碍及总积分方面均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组肾虚肝郁型围绝经期失眠患者PSQI各项目评分及总积分比较Table 3 Comparison of single item of PSQI scores and total scores between two groups of patients with kidney deficiency and liver depression type of perimenopausal insomnia（PMI）（，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组总积分11.60±1.73 12.00± 1.89①②12.00±1.89 8.24±1.59①时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例25 25 25 25睡眠质量1.80±0.96 1.20±0.87①1.88±0.88 1.16±0.94①入睡时间1.92±0.91 1.28±0.98①1.84±0.86 1.20±0.91①睡眠时间1.92±0.86 1.44±0.92①1.81±0.85 1.22±0.72①睡眠效率2.00±0.87 1.08± 0.81①②2.24±0.83 1.60±0.91①睡眠障碍1.93±0.88 1.12±0.83①1.88±0.83 1.80±0.71①日间功能障碍2.04±0.79 1.28± 0.84①②2.32±0.69 1.80±0.70①

2.5 2组患者治疗前后HAMA-14积分比较

表4 结果显示：治疗前，2 组患者HAMA-14积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的HAMA-14 积分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善HAMA-14积分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组肾虚肝郁型围绝经期失眠患者治疗前后HAMA-14积分比较Table 4 Comparison of HAMA-14 scores between two groups of patients with kidney deficiency and liver depression type of perimenopausal insomnia before and after treatment （，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

治疗后11.12± 2.86①②11.32±3.34①组别观察组对照组例数/例25 25治疗前13.60±3.30 12.76±3.57

2.6 2组患者治疗前后HAMD-17积分比较

表5 结果显示：治疗前，2 组患者HAMD-17积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的HAMD-17 积分均明显改善（P＜0.05），观察组在改善HAMD-17 积分方面稍优于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 2组肾虚肝郁型围绝经期失眠患者治疗前后HAMD-17积分比较Table 5 Comparison of HAMD-17 scores between two groups of patients with kidney deficiency and liver depression type of perimenopausal insomnia before and after treatment （，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较

组别观察组对照组11.28±2.82①11.36±2.72①25 25 13.36±4.03 14.12±3.96治疗后例数/例治疗前

3 讨论

围绝经期失眠，在中医学中并无明确定义，因其与更年期女性月经紊乱相关，故本病常归属于“绝经前后诸症”“不寐”等范畴。中医学认为，本病的发生主要责之于肝肾。肝藏血，肾藏精，肝肾精血同源互化。肾中精气的充盛，有赖于血液的滋养，而血液的化生，亦有赖于肾中精气的气化。《素问·上古天真论》曰：“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”女性进入围绝经期，天癸渐竭，冲任虚衰，肾气衰退，阴精亏少，经血渐竭，生殖能力降低甚至消失。“女子以肝为先天”，围绝经期因气血阴阳失和，导致肝血耗损，经血渐枯，肝经血虚，血不荣心，加之围绝经期妇女因自身生理性变化、工作生活的压力、负性生活事件及平素急躁易怒或情志抑郁等，导致气机郁滞，肝失条达，而诱发或加重不寐。国内外均有研究表明，围绝经期女性睡眠障碍与焦虑、抑郁情绪密切相关[14-15]。研究[16]表明，在对489 例围绝经期失眠患者进行的中医证候分布调查时发现，肾虚肝郁证占60%。已有医家及临床研究者从肾虚肝郁着手，以滋阴补肾、疏肝解郁、宁心安神为原则治疗围绝经期失眠，其临床疗效显著[17-19]。

现代医学认为，女性“下丘脑-垂体-卵巢”生殖轴功能异常是导致本病的最重要因素[20]。下丘脑-垂体-卵巢轴是一个完整而协调的神经内分泌系统，主要通过下丘脑分泌促性腺激素释放激素（GnRH）调节女性卵巢，使其发生周期性排卵并伴有卵巢性激素分泌的周期性变化，卵巢激素对中枢生殖调节激素的合成和分泌具有反馈调节作用。存在于大脑皮层、下丘脑、纹状体、视前区等多个脑区的雌激素受体，由于围绝经期卵巢功能衰退、生殖激素水平降低等变化，会影响认知、记忆、情感、体温、睡眠觉醒节律变化、睡眠-觉醒周期等大脑功能，从而影响睡眠[21]。针刺可以通过调节大脑中的神经递质以及影响雌激素受体的表达，调整雌激素水平，从而改善围绝经期失眠[22]。研究[23]表明，针刺肾俞、三阴交、足三里、太冲、关元等穴能调整血清性激素，下调卵巢颗粒细胞Fas mRNA表达，上调Bcl-2 mRNA 表达，进而调控卵巢颗粒细胞Fas、卵巢颗粒细胞Bcl-2的蛋白表达水平来达到抑制卵巢颗粒细胞凋亡的作用。

三阴交（脾经腧穴）是足三阴（肝脾肾）经交会穴，针刺之可使三脏气血充足、顺畅，胞宫、冲任充盈，最终达到阴阳平衡，患者诸症亦随之好转。关元为任脉经穴，又叫“丹田”，《难经集注》曰“丹田者，人之根本也”，刺之有“补肾培元、调理冲任”的作用。太冲是足厥阴肝经的原穴，刺之可补肝阴抑肝阳，还可调畅情志，对围绝经期失眠伴随的焦虑抑郁等负性情绪具有较好的改善作用；另外，肝俞是肝的背俞穴，针刺之能达到与针刺太冲同样的效果。足三里为补益要穴，脾俞为脾的背俞穴，针刺足三里、脾俞等穴可调胃理脾，活血益气，培补后天脾土以助先天之精气，使冲任气血生化有源。诸穴合用，可达到补肾疏肝之效。

本研究结果表明，毫针针刺肾俞、肝俞、足三里、三阴交、太冲及关元等补肾疏肝穴位治疗肾虚肝郁型围绝经期失眠临床效果显著，能有效改善患者的失眠症状及其伴随症状，缩短入睡时间，延长睡眠时间，提高睡眠效率，改善日间功能障碍，且在改善睡眠效率、日间功能障碍、中医证候积分及焦虑方面优于单纯使用佐匹克隆片。本研究结果表明，针刺治疗可以作为PMI 的补充和辅助治疗，且安全性较高。其作用机制可能与调节大脑神经递质和血清激素相关。但由于本研究收集的样本量偏小，观察及随访周期偏短，对患者评价远期疗效了解不足，且由于本研究条件有限，部分患者未能完成全部激素检查及PSG检查，导致客观数据的部分缺失。因此，在今后的研究中，应进行多中心、大样本的临床研究，加强多方面相关因素的分析，全面把握针刺治疗围绝经期失眠的作用规律及改善睡眠的机制，提高其临床治疗效果。

综上所述，补肾疏肝法针刺治疗肾虚肝郁型围绝经期失眠，能有效改善患者的失眠症状，提高睡眠效率和质量，从而提高患者的生活质量，临床效果显著，值得在临床进一步推广应用。