电针颈夹脊穴联合表面肌电生物反馈治疗脑卒中后吞咽障碍的临床观察

2023-03-17宋琦李宏玉侯鑫磊冯秋菊

广州中医药大学学报 2023年3期

宋琦，李宏玉，侯鑫磊，冯秋菊

（黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨 150000）

吞咽障碍是脑卒中的常见并发症与后遗症，患者临床表现为咽物困难、胸骨疼痛、咽物梗噎感等症状或体征，易造成患者进食困难而出现营养不良的症状，严重影响患者的日常生活及身体健康[1]。表面肌电生物反馈（surface electromygraphic biofeedback，sEMGBF）能够在行为训练基础上采集患者吞咽相关肌群的肌电信号并转换成视、听觉反馈信号，从而更加清晰直观地监测吞咽肌群活动，更有利于治疗方案的优化与调整[2]。夹脊穴属经外奇穴，近年来国内外研究[3-4]均证实，该穴具有调节脏腑机能与神经功能的作用，通过电针颈夹脊穴能够促进脑卒中后吞咽障碍患者神经功能的恢复与吞咽功能的改善。本研究采用电针颈夹脊穴联合sEMGBF治疗脑卒中后吞咽障碍，探讨该法对患者吞咽功能及吞咽相关肌肉系统功能状态的影响，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取 2020 年 1 月至 2022 年 1 月黑龙江中医药大学附属第二医院病房及门诊收治的90 例明确诊断为脑卒中后吞咽障碍的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各45例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2 诊断标准

参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]中有关缺血性脑梗死恢复期的诊断标准拟定。

参照《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017 年版）》[6]中有关卒中后吞咽障碍的诊断标准拟定。

1.3 纳入标准

①符合上述缺血性脑梗死恢复期以及卒中后吞咽障碍的诊断标准；②年龄在18 ～80 岁之间；③自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①患有原发性吞咽功能障碍的患者；②合并有脑/心器质性外伤的患者；③合并有严重内分泌系统疾病的患者；④合并有食管器质性病变的患者；⑤神经或精神类疾病的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

给予吞咽康复训练联合sEMGBF治疗。具体操作如下：（1）基础吞咽训练：患者入院后立即进行吞咽功能康复训练，训练内容包括唇、舌、下颌、吞咽及颈部旋转训练，通过口头口令指导患者完全张开嘴巴进行“啊”发音以抬升软腭，依次沿前、后、左、右方向偏移颈部，颈部偏移动作完成后再依次顺、逆时针方向旋转颈部，待患者颈部偏移、旋转达到极限时指导患者进行吞咽动作，此外，还可通过冰刺激、门德尔松手法等方法对患者进行训练，每次10 ～15 min，每周5 次。（2）sEMGBF 训练：训练前先采用医用酒精消毒电极贴片区域皮肤，然后，将表面肌电生物反馈仪（河南翔宇医疗设备股份有限公司，XY-KSWFK-Ⅱ型）的两个主电极分别贴于患者下颌与舌骨连线中点、舌骨上缘位置，然后在主电极旁边粘贴参考电极，以 0 ～ 100 mA 强度、2～100 Hz 频率进行刺激，触发阈值为80%最大强度，灵敏度＜0.1 V、精确度+ 0.3 mA，记录患者颏舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌前腹、颏舌肌肌电信号；然后进行以下训练：①连续吞咽训练：患者取坐立位，保持身心处于平和放松状态，然后口含少量水或唾液进行连续吞咽，吞咽频率为每次1 ～2 s，连续吞咽5 次，取5 次吞咽振幅峰值的加权平均值作为自然吞咽目标值；②用力吞咽训练：患者保持左立位不变，然后调整表面肌电生物反馈仪的刺激强度，使刺激峰值达到上一步测量自然吞咽目标值的120%～140%，然后指导患者在深呼吸屏气后用力吞咽，同时努力维持吞咽动作达到3 s；上述①②步骤需依次进行，训练时间每次20 ～30 min，每次训练吞咽动作＞30 次，具体根据患者实际状态酌情调整，疗程2个月。

1.5.2 观察组

在对照组治疗的基础上，联合电针颈夹脊穴治疗。具体操作如下：患者取侧卧位，充分暴露颈背部针刺区域后选择颈C2-6 双侧夹脊穴施针，施针前常规消毒穴位局部皮肤，然后自上而下针刺。采用华佗牌一次性无菌毫针（广州粤昊医疗科技有限公司，规格：0.25 mm × 25 mm），直刺0.8 ～1.0寸，得气后连接华佗牌SD-Ⅱ型电针治疗仪（江苏力仕康医疗科技有限公司）电极，选择密波波形进行电针治疗，留针时间25 min。每天1 次，每治疗3 d 休息1 d，疗程2个月。

1.6 观察指标

分别于治疗前后观察2组患者的标准吞咽功能评价量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）评分[7]、吞咽障碍分级、舌骨喉复合体运动度、功能性经口摄食量表（Functi Onaloral Intake Scale， FOIS）评分[8]、食管上括约肌（Upper Esophageal sphincter，UES）开放状态等指标的变化情况。

1.6.1 吞咽障碍分级

分别于治疗前后采用洼田饮水试验评估2组患者吞咽障碍的程度。评估时患者端坐于座椅上，取30 mL温水一次性饮入，通过呛咳的程度来判断吞咽障碍的程度。评级标准：能一次性顺利将30 mL 水饮入，无呛咳现象为1级；能分两次及以上将30 mL水饮入，无呛咳现象为2级；能一次性将30 mL水饮入，但有呛咳现象为3级；能分两次及以上将30 mL水饮入，但有呛咳现象为4级；无法成功饮入30 mL水，且频繁呛咳为5级。级别越高，表明吞咽障碍越严重[9]。

1.6.2 舌骨喉复合体运动度

参考赵殿兰等[10]的研究方法，分别于治疗前后采用电视荧光吞咽检查测量患者直立体位下的舌骨、甲状软骨的上移与前移速度。

1.6.3 UES开放状态

治疗前后采用钡餐X 线吞咽造影检查评估患者UES 开放程度，根据多次吞咽过程中UES 开放状态，分为完全开放（吞咽过程中UES 正常放开，食物通过无碍）、部分开放（吞咽过程中UES 部分放开，部分食物通过受限）、完全不开放（吞咽过程中UES未放开，食物通过受限）。

1.6.4 吞咽功能评估

包括治疗前后的SSA与FOIS评分，其中，SSA评分共19个条目，总分18 ～46分，分值与患者吞咽功能呈负相关；FOIS 评分共7 分，分值与患者吞咽功能呈正相关。

1.7 统计方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

表1 结果显示：2 组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

表1 2组脑卒中后吞咽障碍患者的基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients with post-stroke dysphagia （）

组别观察组对照组例数/例45 45年龄/岁67.27±4.51 67.35±4.72性别[例（%）]男24（53.33）23（51.11）女21（46.67）22（48.89）卒中病程/个月17.65±3.87 17.79±4.26体质量指数/（kg·m-2）24.16±3.78 24.43±3.52吞咽障碍病程/d 7.95±1.62 7.50±1.28

2.2 2组患者治疗前后吞咽障碍分级比较

表2 结果显示：治疗前，2 组患者吞咽障碍分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组患者的吞咽障碍分级明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后吞咽障碍分级比较Table 2 Comparison of dysphagia grading between two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment [例（%）]

2.3 2组患者治疗前后舌骨喉复合体运动度比较

表3 结果显示：治疗前，2 组患者舌骨喉复合体运动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的舌骨喉复合体运动度明显改善（P＜0.05），且观察组在改善舌骨喉复合体运动度方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后舌骨喉复合体运动度比较Table 3 Comparison of hyoid laryngeal complex motion between two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment （，mm·s-2）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组治疗后25.58± 3.94①②21.13±3.55①例数/例45 45舌骨上移治疗前10.26±1.95 10.31±1.87治疗后27.65± 4.76①②22.19±3.46①甲状软骨上移治疗前14.95±2.13 14.79±2.08治疗后30.20± 3.15①②25.76±2.79①舌骨前移治疗前9.35±1.66 9.40±1.55治疗后32.76± 4.13①②24.13±3.67①甲状软骨前移治疗前9.79±1.80 9.83±1.75

2.4 2组患者治疗前后UES开放状态比较

表4 结果显示：观察组完全开放率为66.67%（30/45），对照组为88.89%（40/45）。观察组完全开放率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后UES开放状态比较Table 4 Comparison of UES opening status between two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment [例（%）]

2.5 2组患者治疗前后SSA、FOIS评分比较

表5 结果显示：治疗前，2 组患者SSA、FOIS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的SSA、FOIS 评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善SSA、FOIS 评分方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后SSA、FOIS评分比较Table 5 Comparison of SSA and FOIS scores between two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment （，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组SSA评分FOIS评分例数/例45 45治疗后5.46± 0.33①②4.77±0.29①治疗前36.12±2.05 35.79±1.98治疗后23.17± 1.15①②26.43±1.33①治疗前3.48±0.20 3.51±0.18

3 讨论

脑卒中的发病机制复杂且危害性强，临床研究认为，脑卒中患者脑供血动脉腔狭窄或阻闭引起的脑缺氧缺血会造成患者的神经功能损伤，也是引起卒中后吞咽障碍的主要原因。因此，改善患者血液循环，降低微循环障碍风险，进而减轻脑供血动脉狭闭、栓塞、硬化等引起的脑缺血、缺氧对神经功能的损伤是提高卒中后偏差患者预后质量的关键[11-12]。吞咽障碍作为脑卒中患者的常见后遗症，会严重影响患者正常的饮食，若未得到有效治疗可能会导致患者因能量摄入不足而出现营养不良等并发症，进而影响患者身体康复的效果[13]。保守疗法仍是临床治疗脑卒中后吞咽障碍的主要方式，其中，传统的吞咽康复训练能够提高患者咽缩肌力、延长食管上括约肌松弛时间、增加喉部上抬时间与幅度从而促进患者吞咽功能的恢复，但康复训练效果受患者自身体质及病情影响较大，部分患者临床疗效欠理想[14]。国内外多项研究[15-16]证实，sEMGBF 在改善吞咽障碍患者咽部收缩速率、收缩持续时间以及收缩峰值等方面均具有积极作用。

本次研究中，治疗后观察组的吞咽障碍分级以及SSA、FOIS 评分均优于对照组，表明电针颈夹脊穴联合sEMGBF治疗能够进一步改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能，提高sEMGBF 治疗效果，与何虹等[17]的研究结果相似。本研究结果还显示，治疗后观察组的舌骨喉复合体运动度、UES完全开放率均高于对照组，说明电针颈夹脊穴联合sEMGBF治疗改善脑卒中后吞咽障碍患者吞咽相关肌肉系统功能状态的效果优于sEMGBF 单独治疗。分析原因，一方面是由于sEMGBF能够将人体的吞咽相关肌肉肌电信号转换成直观的视听觉信号，更有利于监测吞咽障碍患者的吞咽相关肌肉状态，从而实施调整康复训练动作与方案，促进患者神经功能的恢复从而改善吞咽障碍症状[18-19]。另一方面，则是由于夹脊穴具有调节脏腑机能与植物神经功能的作用，对于脑卒中后吞咽障碍的治疗具有良好效果。本研究根据腧穴近治作用在sEMGBF 治疗的基础上，选择患者颈C2-6 双侧夹脊穴进行电针刺激，使得针刺效应能够通过脊髓与脊神经根传导至中枢系统，起到了调节交感神经与中枢神经的作用，进一步促进了患者吞咽相关肌肉状态的改善，促进了患者吞咽功能的恢复[20]。

综上所述，电针颈夹脊穴联合sEMGBF治疗脑卒中后吞咽障碍，能够有效改善患者吞咽相关肌肉功能状态，改善患者吞咽功能与预后水平，临床效果显著，值得在临床进一步推广应用。