理解公共服务，看县城

陈锐

伴随剧烈的城市化进程，社会资源涌向城市，城市和乡镇之间公共服务水平差别巨大。

公共服务是现代政府的主要职责之一，学理上，它是指由政府为民众提供的产品和劳务的统称。

在中国，新世纪以来，伴随剧烈的城市化进程，社会资源涌向城市，城市和乡镇之间公共服务水平差别巨大。

新型城镇化，是政府2014年正式提出的政策概念。新型城镇化的新，要素之一体现在要为民众提供足量、优质、均等的公共服务。在此意义上，公共服务的质量将决定新型城镇化的发展水平。

而城乡融合过程中，县级政府是公共服务供给的关键环节，县域公共服务的供给状况又直接影响国家公共服务供给的总体水平。从这个微观角度入手，展示现状，探讨如何提高基层公共服务能力具有重要意义。

本文从教育、医疗和养老三个角度，随机选取了3个县城样本。 我们的视角细微而具体，你甚至可以将其看作一所学校、一座医院和一家养老院的故事。

对无数成长于小城的中国人来说，这样的故事一定不陌生，而无论你此刻生活在大都市还是小县城，这些故事的未来走向其实与我们每个人都相关。

每天中午11：30和下午17：30，是舒城中学最热闹的时候：学生们骑着电动车驶向周边一两公里内的出租屋，仅有的一条道路水泄不通。校门外则是一群骑着电动车等候的家长，他们提前在家里准备好饭菜，风雨无阻地准时到达，接孩子回家短暂休息。

舒城中学所在的安徽省六安市舒城县，全县共有11所高中，位于县城中心城关镇的仅有两所，有121年历史的舒城中学则是唯一一所省级示范高 中。

在六安市下辖区县中，舒城的经济发展勉强算得上领先—2020年，县城生产总值为306.5亿元，为全市最高—但六安本身在安徽的16个地级市中排位一般，2020年地区生产总值排全省第六，常住人口的人均可支配收入则为全省最低，仅3. 36万元。

舒城中学创立于1902年，是舒城人眼里当地最好的中学。

舒城本地产业并不发达，当地人大多选择外出务工，主要流向江浙沪地区。2010年到2020年的10年间，舒城常住人口减少了5.2万人。“工资水平低，消费水平高”是当地人对县城生活的总结。

安徽是教育大省，每年的高考报考人数和录取分数线均排在全国前列，全国闻名的“高考工厂”毛坦厂中学就出自六安。在舒城，教育也是头等大事。从孩子上幼儿园开始，家里就会至少留下一人“陪读”，负责照顾其日常起居，直到高中毕业。舒城人相信，县城每平方米超过7000元的房价，就是源自教育的带动。

舒城中学位于城郊，距离县城中心约4公里，周边原是一片农田。随着学校发展，校门前的道路两侧逐渐有了商铺，商铺后有大片两三层高的自建房和安置房，更远处还有开发时间更新、楼层更高的商品房。舒城中学约90%的学生，都和家长一起租住在这些房子里，每年的房租开销可达数万元。只有少数家庭贫困或是没有家人照顾的学生，才会选择学校宿舍。

学校附近一家文具店的老板告诉《第一财经》杂志，有些出租房的条件甚至不如宿舍，最小的房间只有一张床和一张桌子，其余空间只能供一人经过，卫生间和厨房在外面。但为了节省时间，让孩子吃好、休息好，家长还是会选择租房陪读。“孩子回来起码饭都做好了，有的家长甚至早上把牙膏都给他挤好了，一丁点的时间都要节省出来。”

近五年高考，舒城中学每年都有十人左右考入清华大学和北京大学（以下简称“清华北大”），平均一本达线率75.06，二本达线率94.92%。“在我们县城能考上舒城中学的，家长就非常满意了，好像一只脚已经踏进了大学校门。”上述文具店老板说。

舒城中学教室内景。

但舒城中学的发展并非一帆风顺，和近年来社会热议的“县中塌陷”的情况类似，也一度面临优秀生源流失的困境。

舒城在行政区划上隶属六安，但在地理位置上，从舒城到六安市区的距离与到合肥的距离相差无几，2020年舒城高铁站通车后，舒城到合肥最快只需20分钟，到六安市区反而没有直达火车。对舒城人而言，“进城”往往指去合肥，而不是去六安市区。

优秀生源的流向也是如此。一方面，為了孩子接受更好的教育、取得更好的成绩，有条件的家庭更愿意将孩子送到合肥上高中；另一方面，合肥的高中为了提高升学率，也常常在全省范围内“掐尖”，提前摸清省内各地优秀初中毕业生的情况，甚至在中考前就预选一轮，以各种奖励和优惠政策吸引优质生源。

舒城中学副校长许国兵2000年开始在舒城中学任教，在他的印象中，舒城的生源就是从那时开始有所流失，2 010 年之后日益严重。最夸张的是2014年，中考前30名包含并列在内的共33人，最后只有8人留在县城高中，前15名一个也没有留下。

优秀生源流失带来的效应很快体现在了考试成绩上，2014级的学生在高二与其他学校联考时，最好的名次仅为第28名。而此前，舒城中学的最高分在联考中最差也在前15名之内。

陪读的学生家长和学生一起租住在学校附近，条件艰苦。

学校开始意识到危机。也是在这年，原本分管2014级学生的校长退居二线，把这个烫手山芋交到了许国兵手上。思来想去，许国兵提出以三个重点班的学生为主体，再加上其他班级排名前列的学生，根据高二多次考试的累计成绩，选出40名尖子生组建新班级，配备学校最强的师资力量。

与此同时，在新一届招生中，舒城中学也开始想办法争取生源。2015年，舒城中学正式开设了重点班级“仁风班”，提前在全县组织考试招募优秀生源，并整合优秀的师资力量。一名知情人士向《第一财经》杂志透露，舒城中学还会向考入仁风班且中考成绩前20名的学生提供学校宿舍作为奖励，方便家长在校内陪读。

重点班的尝试取得了成效，在高三阶段的几次联考中，2014级学生的成绩稳步提升，2017年的高考中，共有9人考入了清华北大，远远超出预期。2015级首届仁风班的学生，有8人在2018年考入清华北大，另有3名普通班级的学生也考入了清华北大。

陪读的学生家长和学生一起租住在学校附近，条件艰苦。

优异的高考成绩在一定程度上帮助舒城中学巩固了生源，与此同时，官方层面缓解县中生源困境的政策也在逐渐落实。早在2014年，安徽省教育厅就提出禁止公办普通高中跨省辖市招生，但并未禁止民办普通高中跨区域招生，实际效果有限。2019年，安徽省教育厅将民办高中也纳入严格管理，严禁违规争抢生源、“掐尖”招生、跨区域招生、超计划招生和提前招生。

据许国兵观察，从2020年开始，学校的生源基本能够稳定下来，极少数学生的流失对学校也不再造成大的影响。

除了生源稳定，国家对于贫困地区的高考政策倾斜也保障了舒城中学的升学率。2012年，教育部等5个部门联合发布《关于实施面向贫困地区定向招生专项计划的通知》，提出从2012年起，每年面向贫困地区生源实行定向招生，即“国家专项计划”。2013年，该计划的覆盖区域扩大到包括所有国家级扶贫开发重点县在内的共832个县，安徽有20个县被覆盖，舒城作为贫困县也在其中。

这意味着，国家会给各省分配专项计划的名额，各省单独设置录取批次、单独填报志愿、单独划定分数线，分数线通常会低于一批次统招分数线。“相当于一个蛋糕切一小块下来给贫困县区，学生就多了一次机会。”许国兵解释说。

舒城中学在很大程度上受益于这三大专项计划，学校每年考入清华北大的学生几乎都是通过国家专项计划，通过统招考入的只有零星几个。“如果按照统招分数线招生，一个县能考取一两个就算不错了，这对县城而言太难了。”许国兵说。他告诉《第一财经》杂志，安徽省20个区县一般有35个专项名额，舒城中学通常能拿到五六个。此外，面向农村学生的高校专项计划和地方专项计划也有效提升了舒城中学的升学率。

2020年年末，全国832个贫困县全部脱贫，学校和家长开始担忧面向贫困县的专项计划能否继续实施。不过随后教育部宣布继续实施专项计划，让学校和家长悬着的心放下了一些。许国兵也会在各种政府文件中寻找蛛丝马迹，“虽然没有说哪些政策会沿用，但还是有提到招生要继续向贫困、偏远、落后地区倾斜的。”

不过，受限于经济发展水平，县城中学无论是师资力量还是财政支持都无法与市级中学相比，想要发展也更加困难。中国教育科学研究院研究员储朝晖向《第一财经》杂志指出，中国的教育整体呈现梯级不平衡的格局，从一线城市到省会城市，再到县、乡、村，越到基层教育资源越薄弱。

师资力量就是许多县城中学当下面临的首要难题。目前，舒城中学共有294名教职工，其中专任教师262人。根据中央编办、教育部和财政部2014年发布的《关于统一城乡中小学教职工编制标准的通知》，县镇、农村中小学教职工编制标准与城市一致，其中高中教职工与学生比为1∶12.5。按照这一标准，拥有4121名学生的舒城中学师资力量还远远不够。

人力不足增加了现有教师的工作量和压力。赵娟负责两个班的语文教学，每个班一周8节课，一共16节课，“工作量相对正常”。但有些老师负责三四个班级，一周要上二三十节课。尤其到了高三，语文、数学和英语都会安排两节课连上。以数学为例，每个班每周有3节这样的“连堂课”，如果一名数学老师同时带3个班，意味着他一周要上9节每次长达一个半小时的“连堂课”。

舒城中学的教师年龄也整体偏大，目前50周岁以上的教师约100人，占比超过三分之一，58岁以上的教师接近40人，这意味退休高峰即将到来，学校面临巨大的教师缺口。给2023届高三学生上课的教师中，就有10位教师即将退休，其中两三位理论上将在这届学生高考前退休。為了保证高三教学稳定，许国兵特意与几位教师商量，延迟至高三毕业后再退休。“我不可能在这个时候临阵换枪，这也不太现实。”许国兵说。

舒城的高中教师招聘采取“县管校聘”的模式，即教师的人事管理权归县级政府，统一考核，各学校根据需要聘任。通常情况下，每年学校会根据需求向政府申报招聘计划，由政府最终确定可招聘的名额，学校本身并无太大自主权。而由于县级财政紧张，政府对于教师编制的控制也较为严格，最终批准的招聘名额往往难以满足学校需求。

许国兵为此感到担忧，“如果教师得不到及时补充，学校教师的学科结构会受到影响，上课都可能面临困难。”多次向县政府反映情况后，舒城中学最终争取到一项人才引进政策。根据该政策，舒城中学每年可面向社会引进高层次和紧缺人才2 0人，从2021年开始，计划持续3年。

然而，过去两年的人才引进计划均未招满20人。2021年招聘了8名教师，2022年招聘了12名。新冠疫情导致的考试流程推迟一定程度上影响了招聘，但更根本的问题在于，县城中学能提供的教师待遇难以吸引高水平的优质人才。

中学师资引进的对象分为5类，其中包括教育部直属的6所师范类大学的师范类专业毕业生、“985”“211”高校硕士研究生、拥有相应学科高中教师资格的“985”高校全日制本科生等。但这些毕业生通常不会选择进入县中当老师，通过人才引进进入舒城中学的老师大多数属于第五类—国内省属重点师范大学的全日制应届毕业生。

在舒城中学，教师的工资与教龄、职称和工作量挂钩，主要由县级财政担负。学校为教师担任班主任、承担早晚自习、高三周末教学等工作提供一定的额外报酬，但极其微薄，比如一节70到80分钟的自习课教师仅能获得30元的报酬。一名刚毕业的本科生，一个月的到手工资在4000元左右。通过人才引进渠道进入舒城中学的教师，除第五类人员外，可以享受每月600元的安家（生活）补贴以及配偶和子女就业就学优惠，可是这也难以起到激励作用。

舒城中学党总支书记、校长李少云告诉《第一财经》杂志，尽管教师待遇近年来有所提升，在县城里也算中上水平，与市级高中相比仍存在較大差距。据他估算，舒城教师的年薪与合肥要相差数万元。

政策变化时刻牵动着脆弱的县城中学，高考改革也给县城中学带来了新的冲击。相较于经济更发达、资源更丰富的城市，高考改革背景下从考试到教学的全方位调整和转向，对县城中学而言都更加艰难。

2014年，国务院发布《关于深化考试招生制度改革的实施意见》，要求自当年开始启动考试招生制度改革试点，2017年全面推进，到2020年形成“分类考试、综合评价、多元录取”的考试招生模式。随后，教育部又出台了《关于普通高中学业水平考试的实施意见》和《关于加强和改进普通高中学生综合素质评价的意见》，对高考模式的改革提出了全面的指导意见。

垫江县人民医院新内科大楼的簇新与周边环境对比强烈。

根据相关政策，高考改革最大的变化就是科目的选择和成绩的计算与呈现方式。传统的文理分科模式被打破，除了语文、数学、英语三门必修科目，学生可根据自身情况在思想政治、历史、地理、物理、化学、生物等科目中自主选择，考试成绩则按照A、B、C、D、E五个等级呈现。

安徽省的改革从2021年开始，当年秋季入学的高中生采取“3+1+2”模式，即在3个必修科目之外，学生必须在物理和历史中选择一个作为首选科目，再在剩下4个科目中选择2科。3门统考科目满分150分，历史和物理满分为100分，均以原始分计入总分，其他科目则按照等级赋分。

在“3+1+2”模式下，共有12种选择组合。为了提前摸清学生意向，舒城中学做了3次调研，第一次调研后学生意向集中在7种组合上，其中3种组合选择人数较少，之后的两次调研中学生意向又进一步集中。经过评估，学校最终确定开设4种组合课程，包括物理方向的3种组合和历史方向的1种组 合。

尽管新高考强调自主选择，但舒城中学的实践表明，大多数学生仍然更偏向传统的理科方向，选择物理类的学生远多于历史类，且他们大多会同时选择物理和化学。2 0 21级学生中，选择物理、化学和生物的学生超过了800人，共16个班级，选择物理、化学、政治的有4个班，选择物理、化学、地理的有3个班，历史方向仅有历史、政治、地理的组合，共3个班。

许国兵认为，这是县城教育的普遍现象。与大城市学生相比，县城学生更加注重毕业后的就业问题，因此偏向物理方向，只有极少数对历史类非常感兴趣或是学不好物理的学生才会选择历史方向。

与自主选科相辅相成的“走班制”在县城也显得有些理想化。一方面，学生从幼儿园开始就是固定班级的教学模式，另一方面，走班制对教师和学校的管理都提出了更高的要求。据许国兵介绍，目前在安徽只有省会合肥和沿江的芜湖、马鞍山等城市的部分学校采取走班制，大部分县城中学还没有推行。

一位心内科医生正在用大C机器给病人开展介入手术。

随着高考改革推进，教学和教材的更新改革也提上日程。2020年，安徽省发布《安徽省普通高中新课程新教材实施方案》，并从2020年秋季学期开始实施新课程新教材。对于长期遵循应试教育模式的县城中学而言，这一转变对教师提出了新的要求，舒城中学的许多老师一开始都难以适应。虽然知识和内容没有太大变化，但教材结构及其体现的教学理念有了根本转变，比如更加注重学生的实际应用能力，强调以活动为载体，通过创设情境引导学生思考和解决问题。

许国兵支持新课程和新教材的理念方向，认为它更能培养学生的学习能力和综合素质，但在实际操作中，要把握好“度”并不容易。“老师稍微‘放’一下，可能课堂热闹起来了，但学生没有真正学到知识；但是他一‘收’，可能又是以老师讲为主，学生的自主参与度下降了。县城中学教师和学生之间的水平差异也很大，实际落地有很大的难度。”

李少云校长表示，县城中学在信息获取速度、师资水平等方面与市级中学存在较大差距，应对新高考、新课程、新教材的挑战，县城中学明显更弱，调整和适应相对较慢。“资源很重要，我们现在只能通过加大对教师的培训力度提升教师能力，逐步缩小差距，但还是很难。”李少云说。

2021年，教育部等九部门又发布《“十四五”县域普通高中发展提升行动计划》，要求从招生管理、教师队伍建设、办学条件、教育教学质量等方面提升县中办学水平。而从舒城中学的现状来看，最大的变化就是本地生源得到了保护，其他方面的改善暂时不明显。某种意义上，舒城中学也正是凭借优秀的生源才得以突围，舒城的其他高中则因缺少优质生源而显得力不从心。

许国兵很清楚，“打铁还需自身硬”，在不断变化的形势下，学校的发展不能完全依赖生源，教学质量才是关键。但这显然需要更多资源的倾斜和调配，包括师资力量、财政投入等，这也是县城中学当下面临的最大困境。

垫江县人民医院的新内科大楼是2022年10月开始投用的。从老院区门口乘坐接驳车抵达时，新大楼气派明亮的外观形制可能会刷新多数人对一家县级医院的印象—它与在大城市里常常见到的大型三甲医院没有什么不同，总高16层，新式设计和装修，设有宽阔的门诊大堂和环形导诊台，病房走廊向电梯两端延伸，直至远处。

在13楼的办公室，接受完县电视台的采访已经是中午，没来得及吃中饭，医院医务处主任马弘与同事又匆匆赶往下一个活动点。2月18日这天，恰逢医院对外发布其已可使用瑞典进口的直线加速器的消息。直线加速器，是一种用于肿瘤或者其他病灶的放射性治疗的医疗器械，也是目前用于肿瘤治疗最主流的放疗技术之一。设备几年前就已采购，但因审批严格，直到今年，审批才正式结束，医院这才可以将其用于院内临床。

为了安置加速器，在同样在今年揭幕的肿瘤放疗中心大楼里，医院特意为这个项目空出了两层。有了它，意味着病人不用再去重庆市区，在垫江就可以完成肿瘤放疗。对于一所县域医院来说，能提供这样的诊疗服务和具备相应技术算得上某种“荣耀”，可以极大地满足医务人员的职业成就 感。

近10年来，直线加速器一度被垫江县人民医院的医务人员们视为“努力的梦想”和医院的“核武器”。也是在这10年间，医院经历了高速发展，评级从二乙升级到二甲，再从二甲升级到三甲。

垫江是处于重庆主城一小时经济圈内的县城，从这里坐高铁到重庆主城已最快只需40分钟。这座渝东北的小县城，区位优越，2021年常住人口为约65万。因为独特的土壤和气候条件，中医药产业算县城的特色之一，2013年成为了第五个国家中医药发展综合改革试验区，太极集团、仙草园等多家药企都曾在这里设立中医药研发基地。

老院区的软硬件条件都相对落后。

因中医药改革示范区有特殊政策支持，垫江县中医院成为首批以“中医院”申报的三甲医院，早于县人民医院。三甲评级，对于医院意味着声誉、补贴、可开展的诊疗项目和收费上的优势，也能以更大的平台吸引到更好的人才和资源。通常情况下，一个县城里的人民医院和中医院是稳定的“兄弟”关系，而作为综合医院的人民医院充当的往往还是“老大”的角 色。

所以某种程度上，垫江县人民医院的发展多少也背负了同区域内中医院的竞争压力。从领导班子到科室主任，再到中层干部，都觉得“创三甲”必须得做，“全院都感受到了压力。”马弘对《第一财经》杂志说。

新医改方案中，公立医院改革是重要方向之一，而推进县级公立医院的改革是其中的关鍵环节。2015年，国务院办公厅发布《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（“33号文件”），指出县级公立医院（含中医医院）是农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带。

次年，原国家卫计委（现卫健委）下发《关于推进分级诊疗试点工作的通知》，确定重庆等266个地级市作为试点城市开展分级诊疗试点工作。文件提出，要在2017年实现区县区域内的就诊率达到90%以上。这轮改革正是希望通过提升县级公立医院的服务水平来完成对城市大医院的分流，从而缓解大医院“看病难”和“看病贵”的问题。

乘着这股“首诊在基层，大病不出县”的东风，中国的县城医院有了动力推进自身科室和专科发展，以及对于“大病”的诊治能力。也正是在这样的背景下，垫江县人民医院完成了三甲的评审和一批以肿瘤科为代表的诊疗技术及科室建设。

同时拥有中医肿瘤科主任和医务处主任两个身份，在医院工作了十来年的马弘如今已经是医院的管理骨干之一，也是医院二甲和三甲创建工作的参与者。马弘2006年毕业于中南大学湘雅医学院，与多数同学留在大城市不同，她先后辗转重庆和成都，最终在父母的劝说下当了回乡青年，在老家垫江入职了县医院。

老人们在餐厅跟着视频做操、活动身体。

两位老人几乎每天都会一起下象棋，也是院里为数不多会下棋的老 人。

后勤人员为老人准备午餐，两菜一汤是正餐的基本配置。

刚进入医院，马弘最先去的是心内科，那是当时医院里最大、病人最多的科室，工作强度大，抢救情况多，最忙的时候要同时管二三十个病人。马弘现在还记得很多年前的场景，好几次自己正在洗头，师弟师妹打电话来通知要抢救病人，她只能赶紧头一擦，奔赴病房抢救。

马弘刚进入医院的时候恰好是医院人才更新换代的阶段—这是从以非科班出身的医疗人员为主体转换到医学院本科生的医疗人员为主体的过程—老一代的师傅们有很多是部队退下来的卫生员或者中专毕业的低学历人群，尽管马弘在大医院进修的时候发现许多实践经验也被证明同样是有效的。

到了马弘这一代，随着大学扩招，本科生多了起来，正规医学院的本科生从此成为医生学历的标准配置。对于一所医院来说，医生仍然是核心。本科生人群的注入为医院的标准化和专业化提供了原动力。

比马弘早三年进入医院的余洋今年44岁，是较早加入医院的医学本科毕业生之一，如今他已经是心内科主任。老主任退休后，他也成了科室内“年纪最大”的人。

心内科的成长可以说是垫江县人民医院科室建设的一个缩影，其中离不开两项因素：设备和人才。在2014年以前，科室还没办法做针对心肌梗塞的手术，病人只能要么转运，要么选择保守的药物治疗，而心肌梗塞是一个需要抢时间的病，如果转运到重庆入院，前后至少需要两个小时，因此，在设备上投入是必要的。2013年，借助财政拨款和贷款，科室购买了一台小C机器。小C机器又叫骨科C臂，机器小巧，可用于部分造影术和介入治 疗。

但有了设备还只是第一步。由于手术涉及风险，要开展新的技术必须通过卫健委的评估和审核，而相应的人才储备往往需要三到五年的周期：进修、学术活动、专科培训等等是提升医生技术水平的常规手段，往往需要去上级医院进修才能突破和掌握，时间在数月至一年不等。对于一个科室团队来说，医生们没办法集体出去学习，否则科室无法运转，只能几个人轮流出去培训。“设备买回来以后，医生的技术储备才是最难的。”余洋对《第一财经》杂志说。

最初，心内科的介入手术用的是小C机器，用起来不方便，一年的手术量只有几十台，升级为大C机器（用于血管疾病的检查和治疗，管控严格，主要为三级医院配备）后，操作方便度和性能更好，误差小，医生们也更愿意用。同时期，医生们的技术也日益成熟，手术的量就提升了上来。2019年，心内科成为院内第二个全年达到两千台手术量的科室。作为医院内的特色科室，院长还提出了拿下2023年“重庆市区域医学重点学科”的目标。

“对于一所医院来讲，医生是最重要的因素。像我们这一级医院，很难引进到高层次人才，那就需要自己培养。另外的问题是，如果病人数量少，一年的手术做不了几台，科室也发展不起来。”余洋说。

心内科的办法是让各个医生主攻的方向有所专长，让看病更精细化。童欣是重庆市大渡口区人，2012年从重庆医科大学硕士毕业以后以人才引进的方式来到垫江县人民医院。2017年，童欣去重庆进修，回来以后便可以独立开展心脏的射频消融手术。这种手术需要将电极导管经由血管送入心腔的特定部位，释放射频电流，从而根除“病灶”。此前，院里如果要做这个手术需要到重庆请教授下来做，现在，童欣可以独立负责，同事们经常打趣他为“童教授”。

和睦之家位于柳店村的分院由一所空置学校改建而成。

養老院设有紧急呼叫系统，老人可通过床头呼叫仪器及时求助。

养老院的饮食口味清淡、食材也更加软烂

按照原国家卫计委（后改组为卫健委）的要求，在地级市和县域内，符合条件的医疗机构应建立卒中和胸痛中心。2015年，垫江县人民医院也开始推进胸痛中心的建设，2019年成为了国家级的基层胸痛中心。

按照垫江县人民医院管理者的设想，在转诊图景中，县医院承担的是这样的功能：在层级之上有重庆市区的大医院，而在下一级，就是垫江县人民医院和三峡医院中心医院这样的地域性医院，作为区域的医院高地和中心连接点，辐射周边医院实力稍弱的区县，甚至辐射到更远的四川大足和广安。

随着基层医疗的重要性不断被强调，许多基层医院对专科的建设有了更强的紧迫感。肿瘤科即是其中的热门之一。国家卫健委也在多份重要文件中提及县域基层肿瘤专科的建设。比如在2016年的一份文件中提到，县级医院要能够提供常见肿瘤的规范化治疗和镇痛治疗的医疗服务，2018年在《关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案（2018-2020年）的通知》又提到，要求县级医院提升肿瘤等重大疾病的诊断治疗能力。

如果没有从心内科调离，马弘原本的想法是成为一个心内科专家。2012年，医院领导层判断肿瘤会是未来的主流方向，将马弘派到北医三院进修。回来以后，马弘开始着手院里肿瘤科的搭建。此时，她的想法变成当好一名肿瘤科医生，把医院的肿瘤学科发展好。不过后来，随着被抽调去管理部门参与三甲复评，马弘“没想到自己会来搞医政管理这一块的工作”，她发现自己站在不同的岗位上，“想法不一样，视野也不一样”。

马弘和同事曾经总结，垫江县人民医院的肿瘤科一共经历了四任主任和四个时代。第一任主任经历的是“病房时代”，当时只有门诊，没有病房，就是在第一任主任手里建立起病房。第二代主任进入“肿瘤时代”，把原来的中医科变成中医肿瘤科。第三代主任进入的是“放疗时代”，把放疗技术纳入院内临床，但当时用的是老式的放疗机器，适应症窄，现在已被淘汰。到了马弘这一辈是第四任，正好用上的是直线加速器，所以院里叫做“加速时代”。

养老院的多人间往往住4到6 名不能自理的老人，另有护理员同住陪护。

而因疾病的复杂性，还涉及放射科、影像科、病理科、康复科等多个学科的交叉治疗。据马弘介绍，自2018年起，垫江县人民医院也逐步成立包含肺癌、直肠癌等几个大癌种的多学科诊治小组（MDT）。除此之外，也会关注晚期癌症病人的生活质量问题，建立癌痛标准化病房。

在对基层医院诊治能力要求提升和院方管理高要求的推波助澜下，医院发展的速度让自己人都惊讶。马弘感受到的是医院“快速发展的劲头”，弥补了从湘雅医院回归到县级医院的心理落差，她发现自己“还是很热爱县医院”。

根据院方提供的数据，创三甲后至今，除疫情影响外，门诊量呈现出逐年上升的趋势。这一方面是得益于新农合政策的影响。2007年，重庆依托新农合医疗平台，将城镇居民医保和新农合医保融合一体，建立了城乡居民合作医疗保险制度。据童欣观察，在那之前，农村居民没有医保，进医院都是自费治疗，所以农村患者生病一般都是在乡镇卫生院解决。有了报销额度，农民的医疗负担减轻，来县医院就诊的意愿明显增强了，

另一方面，随着软硬件条件不断完善，县医院对周边区域人群就诊的吸引力也在增强。垫江县人民医院业务院长蔡国强告诉《第一财经》杂志，目前，医院约有20%左右的病人来自于外县，主要是周边医疗救治能力稍弱的县域，比如大足县、忠县、石柱土家族自治县。

通常，行业内一般从四个方面来看一个三级医院的质量，分别是管理、服务、技术和设备。

在管理方面，除四川大学华西医院外，垫江县人民医院对重庆医科大学附属医院的参照学习最多。医院最核心的制度—比如会诊制度、值班制度、交接班制度、查房制度—都是按照重庆医科大学附属医院的制度打版，再结合医院实际使用。上级教学医院的业务副院长会定期到医院来开中层干部会和管理会，医务部也会到县医院来，对医务部、科主任还有三甲国考指标做培训。

蔡国强认为，除去2012年创三甲是一个节点以外，疫情对于医院来说也是一个重要的节点。当医院进入常态发展的瓶颈期，医务人员“创业的能力”也就降低了，甚至“有的主任已经躺平”，而疫情对防控和救治的要求從某种程度上来说激发了医院的活力。

何应峰和妻子詹燕玲。由詹燕玲主5ycLM5GA4nzSPM5XweQwg2Kq9OVUvf7g1/JPHYueWto=要负责养老院的管理工 作。

作为垫江县本地最大的综合医院，人民医院要负责县域内的所有公共卫生事务，除去常规的隔离点、全民核酸检测以外，还有学校、监狱、看守所这些特定区域，以及前后向外地派出过四支医疗队。在人手不足的情况下，医院仍然扛过来了。“现在整个队伍的战斗力非常强，跟以前的工作状态完全是两码事情。”蔡国强说。

三年前，由于医保控费不合规，在卫健委的飞行检查中，县医院被处罚过一次，罚款金额是千万级别。医院管理者对这次教训“痛定思痛”，此后特别在意控费能力，严格将次均诊疗费用控制在全市的最低水平。

当然，严格的药占比和控费要求下，医院也会面临巨大的财政压力，与此同时还有疫情造成的消耗成本。“财政没有投入，全靠我们自己。特别是这两年防疫的投入非常大，都是公益事业，产生不了利润。”蔡国强对《第一财经》杂志说。

“下一步想建外科楼和门急诊楼，因为没钱一直没有启动。”因此，在新的财年，蔡国强给全院提了一个新的业务目标，这是一个“会让一般区县医院咋舌”的数字，他认为这个目标判断主要是基于疫情高峰已经过去，就医需求会释放，而且医院有新设备、新大楼和更多的床位加持。

2022年10月，随着新内科大楼的开启，医院启动对新护士人员的招聘，招了80个护士。但今年又扩张四个科室，加上还有要新建精神科和康复科，很快管理者们发现护士又不够用了。今年3月，医院要启动再招聘20个护士。“现在疫情过后，我们腾出手来了，可以专心发展业务。所以现在想做的就是把业务理顺，把很多学科规范发展。”蔡国强说。“想让医院再上一个台阶，这需要医疗质量的水平和学术影响力能再高一些。所以我们需要再做临床科室主任的工作，不能躺平。”

“在四线小城市开一个养老院有没有可行性？”知乎上，有人提出这个问题。

“大有可为！”这是49岁的何应峰给出的回答。2019年，何应峰和妻子詹燕玲在家乡光山县开办了和睦之家养老院，共有68个床位，现在已经住了近60人。2022年，何应峰又开设了一家分院，不到一年已经住进了27位老人。

光山县隶属于河南省信阳市，位于大别山北麓。2021年，光山县地区生产总值为260.09亿元，在信阳下辖的10个区县中位列第六，此前属于国家级贫困县。截至2020年年末，光山县户籍人口达到93.7万人，但常住人口仅59.35万人，超过1/3的光山人常年居于外地。由于光山地处河南、湖北、安徽三省的交界地带，郑州、武汉、合肥成为光山人外出务工的首选地。

开养老院的想法源于何应峰自家的经历。2017年，家中几个老人接连患病，无法自理，89岁的奶奶中风之后瘫痪在床，何应峰父亲被确诊为癌症，詹燕玲母亲也突发脑梗，夫妇二人和家里的亲戚轮流照顾几个老人，但“根本转不过来”。

何应峰意识到，有大量家庭存在类似的照顾老人的需求，尤其在光山，许多人外出务工或做生意，留下老人和孩子在县城。“甚至有老人在家去世了家人都不知道，几天之后邻居找他时才发现，太可怜了。”何应峰说。

根据第七次人口普查的数据，光山的常住人口中60岁及以上人口已超过11万人，占比达到19.22%，其中65岁及以上人口占15.89%，即将进入中度老龄化社会。然而，光山的养老服务与庞大的老龄人口数量并不匹配。何应峰告诉《第一财经》杂志，目前光山的公办养老机构包括县城的一家社会福利院和每个乡的敬老院，民营养老机构只有三四家，而且这些养老机构规模都较小，床位大多在50个左右。何应峰估计，光山所有养老机构的床位加起来也只有1000余张。

乡镇敬老院是光山养老机构的主力，它主要面向五保老人，即无劳动能力、无生活来源、无法定赡养扶养义务人或虽有法定赡养扶养义务人但无赡养扶养能力的老年人。光山曾大力投入敬老院的建设，一份2009年的政府文件显示，当时光山提出加强农村敬老院建设，目标是在3年内建成78家敬老院，五保集中供养率达到45%，到2012年，每个乡镇、办事处、园区、管理区都要建成1至6家规范化敬老院，全县敬老院床位达到7000张以上。

这一目标显然没能实现。根据光山当地媒体的报道，截至2021年3月，光山全县21家农村敬老院共有床位1155张，入住的特困人员仅有388人。就现状而言，大多敬老院的设施条件也并不理想，仅能提供住宿与餐饮服务，一些老人宁愿自己在家也不愿意去敬老院。在杨墩乡的敬老院，只有几排与普通农村房屋相差无几的平房，屋内仍是水泥地面，除床铺外没有多余的陈设。这家敬老院目前仅住有7名老人，由一名院长和一名负责做饭的工作人员管理。前两年，政府曾计划改造房屋，施工时发现已属危房，需要拆除重建。

光山县一名民政工作人员告诉《第一财经》杂志，当地政府约10年前开始大规模建设敬老院，但建成后实际利用率不高，缺乏运营人员，入住老人数量也有限。因此，政府近年来也在合并敬老院，将空置敬老院改为其他用途。

和睦之家老年公寓的所在地此前就是光山县弦山街道横大路村建设的敬老院，由于无人管理，自2016年建成后一直处于空置状态。2018年，何应峰夫妇开始筹办养老院，最终相中了这栋原本就用作敬老院的建筑，以每年两万元的价格租了下来。

正是县城敬老院运营不佳的现状，让何应峰更加相信民营养老机构的市场前景。在何应峰夫妇筹办和睦之家时，光山除公办敬老院之外，只有两家开了十多年的民营养老院。与此同时，国家对于社会资本进入养老行业的管理政策也逐渐宽松，开办养老机构的门槛降低。2019年，发布6年的《养老机构设立许可办法》被废止，开办养老院不再需要办理许可，只需向县级以上民政部门备案，经营性养老机构另需在市场监管部门登记。

但到了真正着手办养老院，何应峰夫妇才发现这件事比想象中困难。第一个挑战就是房屋的装修改造，养老院的建设有一套规定标准，包括适老化的无障碍设施、消防安全设施等，光是前期建设就花费了两百多万元。硬件设施完善后，更关键的是服务，最开始招不到人，詹燕玲就自己从护理员做起，为了学习护理知识，她还提前在郑州的养老院做了半年的护理员，“半工半学”。

考虑到县城的经济发展水平，何应峰夫妇将和睦之家定位为普惠制，提供住宿、饮食、基础护理和文化娱乐活动。能自理的老人每月收费180 0元，半自理老人最低每月2600元，不能自理的老人最低每月3600元。在全体居民人均可支配收入仅2万余元的光山，和睦之家的收费标准已算偏高。

和睦之家刚刚开办时，“没几个人来住”，入住的基本都是何应峰夫妇的亲戚、朋友。两人试过印制宣传传单，还花了1.2万元在当地广播电台打了四个月的广告，但收效甚微。运营第一年，养老院只入住了二十多位老人。在何应峰看来，当地人的养老观念较为传统，加上很多公办敬老院条件差、对老人的服务不够，人们普遍认为把老人送到养老院是子女不孝，因此养老院的起步格外艰难。后来随着入住的老人和家属口口相传，和睦之家才逐渐在光山树立起口碑。

尽管和睦之家总院已几乎住满，入住的老人大多仍属于“不得不住”的刚需人群。据何应峰介绍，目前入住的老人年龄多在80岁以上，其中过半老人没有自理能力，常年卧床，行动不便，需要24小时照料，子女也难以负担；一些老人是子女长期在外务工，自己在家无人陪伴，日常的衣食住行没有保障；还有一些老人在家与家人存在矛盾，家庭关系难以处理。

“其实这与我们理想中的养老院有很大差距，最开始想的是老人把来养老院当作一种享受，我们提供各种娱乐活动，后来发现这在县城是很难的。”詹燕玲对《第一财经》杂志说。筹备第一家养老院时，何应峰夫妇专门购置了象棋、围棋、跳棋、麻将、扑克等，还配备了音响、话筒等设施，设置了读书角，结果发现基本都用不上，“那么多人找两个人下棋都很 难”。

位于横大路村的总院共有三层楼42個房间，分为双人间和多人间，半自理和不能自理的老人一般住多人间，有护理员同住，负责照看老人。每个房间配有空调、电视，还有独立的无障碍卫生间，院内还设有餐厅和活动室，供老人们吃饭和休闲娱乐。

与光山其他养老院相比，和睦之家最突出的特点是护理员多，能够提供更细致的照护服务。总院一共有14名护理员，负责给老人洗衣服、为不能自理的老人喂饭、洗澡等。每天晚上，护理员还要轮流值班照看老人。在何应峰夫妇看来，对一家养老院而言，服务是最关键的。“不管定位是高端、中端还是低端，养老院最终的落脚点都是护理，如果护理跟不上，其他都是白搭。”何应峰说。

为了招募更好的护理员，何应峰夫妇开出的工资也更高。按照底薪加工作量提成的标准，护理员一个月能拿到4000到7000元不等，这在光山已是较高的收入水平。但即使如此，招人还是很难。

护理老人是个脏活、累活，社会地位不高，愿意从事的人少，人员流动性大。“有的人刚开始感觉挺好，干了三天就不行了。一方面觉得脏，要接触不能自理的老人，另一方面晚上要值班，每两个小时就要查一次房，给老人更换尿裤、喝水、盖被子，和照顾小孩是一样的，有的人就受不了。”詹燕玲说。除了能吃苦之外，护理员面对老人还需要温和、有耐心。“有些人在家说话没什么顾忌，但在养老院肯定不行，毕竟是做服务的，不管老人怎么样都不能大声吼他。”

由于人力成本高，和睦之家的运营成本也远高于其他民营养老院。经营第一年，养老院的运营成本和收入刚刚持平，第二年才勉强开始盈利，如果加上前期建设的成本，则需要至少4年才能开始真正盈利。2022年，和睦之家总院毛收入约180万元，但除去维修、折旧等，运营成本就超过100万元，其中超过90万元为员工工资支出，占毛收入的比重超过50 %。“都说养老行业是朝阳产业，但我觉得投入的精力和所得到的回报是不成正比的。”詹燕玲说。

在何应峰看来，政府对民营养老机构的支持也相对有限，“喊得多，落地少”。按照政策，除了准入门槛降低，政府会按照床位数提供3年的建设补贴和每年的运营补贴。其中，建设补贴为每个床位50 0元，运营补贴则按照实际入住情况，每个床位700元，但这对于养老院的运营而言只是杯水车 薪。

相比之下，政府对于公办养老机构的关注和投入力度更大。从2019年开始，信阳市开展了为期3年的农村敬老院标准化改造提升工程，包括完善基础设施、消除安全隐患、提升服务能力等，光山的21家农村敬老院也被纳入改造计划。在北向店乡的敬老院，原来的农村平房被改造为两层高的楼房，目前能容纳60名老人，水泥地上也铺设了地砖。河南省政府采购网的信息显示，该敬老院改造提升工程的采购金额达到266万元。光山一家公建民营养老院的院长也向《第一财经》杂志透露，2022年政府投入了约180万元改造养老院的设施。

然而，目前政府对于敬老院的投入多集中于硬件设施建设，在后续运营上的投入不足，管理和服务仍然有待提高。北向店乡敬老院院长告诉《第一财经》杂志，目前敬老院共入住2 6 名老人，其中包括2 4 名五保老人，管理人员只有4个。上述公建民营养老院入住老人超过50人，除院长外也只有1名厨师、1名配菜和3名护理 员。

机构养老之外，居家养老和社区养老也是社会养老服务的重要组成部分。国务院2019年发布的《关于推进养老服务发展的意见》指出，要推动居家、社区和机构养老融合发展，支持养老机构运营社区养老服务设施，上门为居家老年人提供服务。

2020年，信阳市政府发布《信阳市居家和社区养老服务改革试点实施方案》，提出到2022年形成“乡镇（街道）有中心、村（居）有站点”的居家和社区养老服务网络，其中“中心”即老年人日间照料中心，“站点”指老年人活动中心等服务设施，要覆盖所有的城市社区和60%以上的农村社区。

据前述民政工作人员介绍，光山已在各社区依托社区平台建立起了日间照料中心，但同样面临后期运营的难题。按照要求，这些日间照料中心应在2022年年底启动，但实际上，由于缺乏资金投入，目前光山的日间照料中心几乎都没有开始运转。“中心运转需要工作人员，那么工作人员从哪来，由谁来支出？政府提出探索公建民营，但作为公益性机构，日间照料中心很难产生收益，因此也很难吸引社会资本进入。”该工作人员说。在他看来，养老服务在后续的运营上还需要国家加大投入，“就像教育和医疗卫生事业一样”。

对于社会力量而言，要投入养老这个具有公益性质的行业，也必须抱有付出的心态。在知乎上，许多人看到何应峰的回答后私信他咨询经营养老院的经验，何应峰的回答都是没有秘诀，“关键是用心用情”。如果用心经营，肯定是能赚到钱的，但如果经营者只想着赚钱，肯定是做不好的。

或許是因为自身有过照顾老人的经历，何应峰夫妇许多事情都想亲力亲为。运营第一年，詹燕玲自己也住在养老院，“晚上几乎没睡过好觉”，一听到响动就被惊醒，担心老人出什么事故。后来即使不住养老院，她也会在每天下班或午休时间到养老院看看，和老人们聊聊天。本职为医生的何应峰则会每周不定期到养老院给老人提供免费问诊，解决一些基础病和常见病的问题。

跟老人相处久了，詹燕玲和老人之间也产生了家人般的感情。有时一天没去养老院探望，第二天再去时就有老人热情地给她拥抱，拉着她的手一个劲儿地亲。“只要用心去对待这些老人，他们也会给你心灵上的安慰。”何应峰说。

随着养老行业的发展，何应峰也产生了危机感，担心随着一些大的养老品牌进入县域市场，像和睦之家这样小规模的民营养老院会失去竞争力。“暂时我们还有市场，但说不定什么时候我们就会被挤出去，我想这应该不会花很长时间。”何应峰说。