不同剂量维生素D联合医学营养干预 对妊娠糖尿病患者的疗效影响

郭丽娜，薛 芳，王凤娇

（1.晋中市第一人民医院营养科；2.晋中市第一人民医院妇产科；3.晋中市第一人民医院护理部，山西 晋中 030600）

妊娠期糖尿病是由于妊娠后母体糖代谢异常而首次发生的糖尿病，是妊娠期常见的合并症之一，若妊娠期糖尿病患者的血糖水平一直得不到有效控制，将会导致妊娠不良事件的发生，最终影响母婴健康和生命安全。维生素D是维持人体生命所必需的营养素，由于其受体存在于大多组织中，可影响妊娠期并发症的发生、发展过程。现阶段，对妊娠期糖尿病进行预防时，临床上多按照 400 IU维生素D的常规剂量进行口服治疗，但相关研究显示，由于妊娠期女性对维生素D的需求量大，常规剂量难以满足[1]。有研究表示，维生素D的缺乏将降低机体胰岛素敏感性，引起血糖升高，若补充维生素D，可增加胰岛素抵抗，改善血糖异常，但足量补充维生素D的效果是否优于一般剂量尚未明确[2]。医学营养干预是目前公认的较为安全、有效的妊娠期糖尿病干预措施，包括定期产检、孕期糖尿病知识宣教、饮食方案指导、运动指导等，通过饮食、运动等生活方式来控制患者血糖[3]。本研究旨在探讨妊娠糖尿病患者经强化足量维生素D治疗和医学营养干预后，对患者血糖控制满意度的影响，并分析患者治疗前后血糖指标、胰岛功能指标、脂肪因子水平的变化情况，现将本研究内容与结果详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年3月晋中市第一人民医院收治的101例妊娠糖尿病患者，根据随机数字表法分为两组。对照组（50例）患者年龄21～36岁，平均（28.52±4.07）岁；孕周21～28周，平均（24.61±1.75）周；身高157～170 cm，平均（166.45±2.61） cm；体质量48.6～71.2 kg，平均（61.10±5.73） kg。研究组（51例）患者年龄21～37岁，平均（28.83±3.65）岁；孕周21～28周，平均（24.64±1.68）周；身高156～170 cm，平均（166.53±2.05） cm；体质量49.1～70.0 kg，平均（61.91±4.64） kg。两组患者上述资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》[4]中的相关诊断标准者；单胎妊娠者；在本院进行产前检查时首次被确诊为妊娠期糖尿病，且无高血糖危象者；之前未使用任何降糖药物者等。排除标准：近期有意识摄入维生素D、钙剂者；严重肝、肾功能不全者；合并多囊卵巢综合征者；骨质疏松或伴有其他代谢性疾病者等。患者及家属对该研究的实施方法、义务与权利已有详细了解，且签署知情同意书，晋中市第一人民医院医学伦理委员会已批准该项研究。

1.2 治疗与护理方法

1.2.1 治疗方法 对照组患者使用一般剂量维生素D治疗，血清25-羟基维生素D[25-（OH） D]水平＞ 30 ng/mL者：口服维生素D滴剂[国药控股星鲨制药（厦门）有限公司，国药准字H35021450，规格：400 IU]， 200 IU/次， 早晚各1次；血清25-（OH） D水平为20～30 ng/mL者：300 IU/次，早晚各1次；血清25-（OH） D水平为12～19 ng/mL者：400 IU/次，早晚各1次；血清25-（OH） D水平＜12 ng/mL者：500 IU/次，早晚各1次。研究组患者使用足量强化维生素D治疗，血清25-（OH） D水平＞30 ng/mL者：200 IU/次，早晚各1次；血清25-（OH） D水平为20～30 ng/mL者：400 IU/次，早晚各1次；血清25-（OH） D水平为12～19 ng/mL者：400 IU/次，3次/d；血清25-（OH） D水平＜12 ng/mL者：500 IU/次，早晚服用，中午服用400 IU。两组患者均治疗12周。

1.2.2 医学营养干预方法 所有患者治疗期间均进行医学营养干预，内容如下：①产检时由妇产科医生对其进行孕期及糖尿病知识宣教，包括发放宣传页、进行孕期糖尿病讲座等。②由专业营养师进行饮食方案指导，具体到个人每天摄入的总能量及主食、蔬果、肉蛋奶等分配比例；例如：60 kg的妊娠期糖尿病孕妇，本身需要能量60 kg×30 kcal/kg体质量=1800 kcal（1 kcal = 4.18 kJ），孕中期在本身能量的基础上增加300 kcal，最终此孕妇总能量为2100 kcal，主食占50%～60%，260～315 g（其中一半为粗粮，如玉米、荞麦、土豆等），可适当增加肉、蛋、奶。③专业护士根据患者的具体情况指导患者进行适量运动，包括运动类型、运动强度、运动频率及如何正确监测血糖，做好定期线上回访，并记录孕期一般情况、血糖水平、体质量增长情况等。

1.3 观察指标 ①对比两组患者血糖控制满意情况，控制血糖满意率判定标准[5]：a.基本无饥饿感及其他个人感受；b.餐前血糖、FPG为3.3～5.5 mmol/L；c.2 h PG为4.4～8.0 mmol/L。其中满意：符合其中2项及以上标准；基本满意：符合其中1项标准；不满意：不符合以上任一标准。总满意率=满意率+基本满意率。对比两组患者治疗前与分娩前体质量增长情况。②于治疗前后在患者空腹状态与餐后2 h状态下进行采血操作，采集血液5 mL后，待其血液凝固后，进行离心（转速：3000 r/min，时间：10 min），取血清，采用葡萄糖氧化酶 - 过氧化物酶偶联法检测血清FPG、2 h PG水平；使用放射免疫法测定空腹胰岛素（FINS）水平，并计算胰岛素抵抗指数 （HOMA-IR）[HOMA-IR=（FINS×FPG） / 22.5]。③血液采集与血清制备方法同②，对血清脂联素（APN）、瘦素（LP）、视黄醇结合蛋白-4（RBP4）水平进行检测，检测方法选用酶联免疫吸附实验法。④统计治疗后两组患者羊水过多、胎膜早破、早产、巨大儿等不良妊娠结局发生情况。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料经K-S检验证实符合正态分布，以(±s)表示，采用t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血糖控制满意、体质量增长情况比较 与对照组相比，研究组患者血糖控制满意度更高，体质量增长更低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者血糖控制满意情况与体质量增长情况比较

2.2 两组患者血糖指标、胰岛功能指标及25-（OH） D水平比较 治疗后两组患者FPG、2 h PG、HOMA-IR水平均较治疗前显著降低，研究组显著低于对照组；血清 25-（OH） D水平较治疗前显著升高，研究组显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血糖指标、胰岛功能指标及25-（OH）D水平比较( ±s)

表2 两组患者血糖指标、胰岛功能指标及25-（OH）D水平比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。FPG：空腹血糖；2 h PG：餐后2 h血糖；HOMA-IR：胰岛素抵抗指数；25-（OH）D：25-羟基维生素D。

组别 例数 FPG(mmol/L) 2 h PG(mmol/L) HOMA-IR 25-(OH)D(ng/mL)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 50 5.70±0.58 5.06±0.69* 9.77±0.65 6.77±0.67* 4.82±1.16 3.28±0.97* 20.85±1.87 35.15±2.90*研究组 51 5.71±0.52 4.74±0.53* 9.85±0.66 5.10±0.54* 4.78±1.08 1.04±0.49* 21.34±1.64 40.48±2.69*t值 0.091 2.617 0.614 13.805 0.179 14.691 1.401 9.579 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者脂肪因子水平比较 治疗后两组患者血清APN水平较治疗前升高，血清LP、RBP4水平较治疗前均降低；治疗后研究组患者血清APN水平显著高于对照组，血清RBP4水平显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗后两组患者血清LP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者脂肪因子水平比较( mg/L，±s )

表3 两组患者脂肪因子水平比较( mg/L，±s )

注：与治疗前比，*P＜0.05。APN：脂联素；LP：瘦素；RBP4：视黄醇结合蛋白4。

组别 例数 APN LP RBP4治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 50 4.64±1.35 6.16±2.05* 38.26±8.11 29.67±6.41* 34.59±1.33 28.66±1.23*研究组 51 4.55±1.26 7.56±2.33* 38.45±7.87 27.25±7.35* 34.77±1.35 22.19±1.17*t值 0.346 3.204 0.119 1.762 0.675 27.090 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者不良妊娠结局发生情况比较 治疗后研究组患者不良妊娠结局总发生率较对照组显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者不良妊娠结局发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

妊娠期糖尿病可能受遗传、胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能缺陷及脂肪细胞等因素的影响，若机体血糖水平得不到很好的控制，继而可能诱发高胰岛素血症，因此及时有效地控制机体的血糖水平尤为重要，利于提升母胎生存质量。维生素D是经典的钙、磷调节脂溶性类固醇激素，因其受体分布广泛，因此生物学作用也较广泛，有研究表明，其可参与糖脂代谢、胰岛素分泌及合成。对于妊娠期女性来说，随着孕期的增加，激素水平和代谢状况的改变，各种营养物质需要量也增加，加之胎儿骨骼的生长和额外钙的需求，妊娠期妇女对于维生素D的需求量增高4～5倍，因此维生素D缺乏会更加严重[6]。维生素D的缺乏会增加胰岛素抵抗，不利于血糖控制，进而影响血糖水平，增加妊娠期糖尿病的发生率，不仅增加了胎膜早破、羊水过多、早产等妊娠不良事件的发生风险，同时还会对围产儿结局造成不良影响。

胰岛β细胞中也有维生素D受体，而维生素D缺乏会损伤葡萄糖诱导的胰岛素释放，维生素D可以通过直接激活胰岛细胞中的维生素D受体，进而影响胰岛β细胞的功能，使其分泌更多的胰岛素，同时维生素D还可以抑制胰岛细胞凋亡进程，减少胰岛细胞因受损带来的不必要牺牲；由于胰岛素分泌具有钙依赖性，维生素D可通过调节胰岛β细胞内外的钙离子浓度，增强胰岛素的分泌及胰岛素靶组织对胰岛素的敏感性，从而在一定程度对血糖降低有帮助[7]。相关研究中，选择于妊娠12周开始予以患者足量维生素D补充，可保证孕妇对维生素D的需求，使其体内维生素D水平上升，有效发挥抑制炎症反应、促进胰岛素合成与分泌的效果，进而可改善糖、脂代谢情况，并降低HOMA-IR，有效预防糖、脂代谢紊乱[8]。本研究中，相比于对照组，治疗后研究组患者血糖控制满意度、血清 25-（OH）D水平均显著升高，体质量增长、FPG、2 h PG、HOMA-IR水平及不良妊娠结局总发生率均显著降低，提示强化足量维生素D联合医学营养干预对妊娠糖尿病患者的疗效显著，可降低妊娠期糖尿病孕妇的胰岛素抵抗，良好控制其血糖和体质量的增加，可一定程度降低妊娠不良事件的整体发生率，提高血糖控制的满意度。

维生素D可储存在脂肪组织中，同等条件下，体质量增加越多，维生素D水平越低[9]。因此，控制体质量可有效提高维生素D水平，但提高维生素D水平是否可以帮助控制体质量，有待进一步研究证明。一方面，由于医学营养干预本身就包括体质量管理，能结合孕妇的饮食喜好、体质量、孕周等相关影响因素，为妊娠期糖尿病患者详细列出营养摄入比例，孕妇可以据此合理进食，能更好地控制血糖水平，又能避免体质量增长过快；另一方面，足量强化维生素D干预的患者随访更频繁，因此，取得的效果也更好，满意度因此得到提高[10]。

综上，强化足量维生素D联合医学营养干预可降低妊娠期糖尿病孕妇的胰岛素抵抗，调节脂肪因子水平，良好地控制血糖水平，一定程度上降低妊娠不良事件的整体发生率，控制整个孕期体质量增加，提高患者血糖控制的满意度，值得临床推广。