两种不同术式治疗肝外胆总管结石的 有效性与安全性评价

邵 懿，刘业涛

（黄冈市黄州区人民医院普外一科，湖北 黄冈 438031）

肝外胆总管结石的发生主要是由于胆汁淤积、细菌感染等因素造成，临床症状多表现为黄疸、腹痛等，若未及时得到治疗可引发胆道出血、急性胆囊炎等多种并发症，对患者的身心健康造成严重影响。肝外胆总管结石在临床上常使用的治疗方式为外科手术，常用的有内镜逆行胰胆管造影术（ERCP），其通过球囊扩张和结石取石网篮平滑地清除大多数胆总管结石，但该术式有发生十二指肠穿孔、急性胰腺炎等并发症的风险，若取石不尽或失败，可能需二次手术[1]。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展和成熟，腹腔镜胆总管切开取石术（LCBDE）逐渐被应用于临床，相比于ERCP，该术式具有对患者创伤小、对腹腔内脏刺激小等优势，减轻了患者的病痛，已成为目前临床治疗胆总管结石更好的选择[2]。本研究旨在对比ERCP和LCBDE对肝外胆总管结石患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据随机数字表法将黄冈市黄州区人民医院2020年6月至2021年6月收治的82例肝外胆总管结石患者分为两组，各41例。对照组中男、女患者分别为20、21例；年龄30～75岁，平均（51.98±7.99）岁；病程3～10个月，平均（7.54±2.11）个月；胆总管单发结石23例，胆总管多发结石18例。观察组中男、女患者分别为22、19例；年龄31～76岁，平均（52.03±8.01）岁；病程4～10个月，平均（7.31±2.12）个月；胆总管单发结石24例，胆总管多发结石17例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：符合《肝胆管结石病诊断治疗指南》[3]中的诊断标准者；结石直径＜2.5 cm者；原发性胆管结石，且胆囊未发生病变者等。排除标准：合并严重心、肺功能损伤者；近期使用过抗凝药物及阿司匹林者；合并胆总管畸形与狭窄者；急性胆管炎患者与肝、胆恶性肿瘤者等。研究已获得院内医学伦理委员会批准，患者及家属已签署知情同意书。

1.2 手术方法 两组患者术前均进行6～8 h禁食、禁水。对照组患者使用ERCP治疗：患者左侧卧于手术台，进行局部麻醉，将十二指肠镜从患者口部插入，经十二指肠大乳头，进入胆胰管，将选择性胆管经胆总管开口处插入，置入人造影胆管，将泛影葡胺造影液（35%）通过胆管注入，并透过X线荧光屏明确胆管解剖结构，确定患者胆管结石的位置、大小及数量；通过十二指肠大乳头开口部，行碎石器碎石，经取石网篮取石，取石后经胆管造影观察确认结石取净，术后放置鼻胆管引流2～3 d，完成手术。观察组患者接受LCBDE治疗：患者取仰卧位，实施气管插管进行全身麻醉，使用四孔操作法：在患者脐上作观察孔（10 mm），在剑突下稍偏右侧的位置处作10 mm主操作孔，分别在右腹直肌肋下3 cm左右位置处和腋前线肋下5 cm左右位置处作切孔（5 mm）用以辅助操作。使用气腹针实施穿刺，建立CO2气腹，并将CO2压力维持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。建立气腹后，用小电钩切开胆总管表面无血管部位的腹膜，对胆总管行穿刺处理，胆汁流出后，剪开胆总管前壁方向1.5 cm，将胆道镜通过主操作孔直接置入胆总管内，对肝外胆道情况进行探查，使用取石网篮将结石取出，用氯化钠注射液反复冲洗胆道并缝合肝外胆管切口后常规留置T管引流2～3 d，使用可吸收缝线缝合切口，完成手术。两组患者术后均给予抗炎、护肝等基础药物治疗，并于术后随访3个月。

1.3 观察指标 ①比较两组患者术中出血量、住院时间、术后肛门第1次排气时间、肠胃功能恢复时间。②于术前、术后3个月取两组患者清晨空腹静脉血4 mL，经离心（3000 r/min，10 min）取血清，使用全自动生化分析仪（成都斯马特科技有限公司，型号：BS-330）检测血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBiL）、直接胆红素（DBiL）水平。③采用简明健康状况量表（SF-36）[4]评分评价患者术前、术后3个月生活质量，共8个项目，各项目总分100分，得分越低，生活质量越差。④记录两组患者术后切口感染、胆漏、胆道出血并发症发生率。⑤记录两组患者术后结石清除成功率和术后3个月复发率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料经检验均符合正态分布且方差齐，以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 与对照组比，观察组患者术中出血量减少，住院时间、术后肛门第1次排气时间、肠胃功能恢复时间均缩短，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况比较( ±s)

表1 两组患者手术情况比较( ±s)

组别 例数 术中出血量(mL) 住院时间(d) 术后肛门第1次排气时间(h) 肠胃功能恢复时间(d)对照组 41 91.27±16.41 8.96±3.21 45.31±3.58 3.06±0.64观察组 41 64.53±10.74 6.67±1.68 43.38±3.37 1.27±0.25 t值 8.730 4.047 2.514 6.909 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者肝功能指标水平比较 较术前，术后3个月两组患者血清AST、TBiL、DBiL水平均降低，观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者肝功能指标水平比较( ±s)

表2 两组患者肝功能指标水平比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。AST：天门冬氨酸氨基转移酶；TBiL：总胆红素；DBiL：直接胆红素。

组别 例数 AST(U/L) TBiL(μmol/L) DBiL(μmol/L)术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月对照组 41 120.86±13.34 50.54±3.47* 33.47±5.54 21.46±3.32* 24.13±3.72 16.83±3.15*观察组 41 120.75±13.26 35.31±3.22* 33.51±5.61 16.03±2.78* 24.25±3.71 13.67±2.52*t值 0.037 20.600 0.032 8.039 0.146 5.016 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者SF-36评分比较 较术前，术后3个月两组患者SF-36评分均升高，观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者SF-36评分比较(分，±s )

表3 两组患者SF-36评分比较(分，±s )

注：与术前比，*P＜0.05。SF-36：简明健康状况量表。

组别 例数 生理机能 躯体疼痛 精力 情感职能 术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月对照组 41 61.34±2.11 75.64±3.37* 54.33±3.27 67.84±4.61* 40.11±2.53 50.03±4.01* 39.64±2.15 62.52±4.61*观察组 41 61.47±2.13 87.77±4.13* 54.64±3.32 82.45±4.73* 40.32±2.61 63.51±4.37* 39.71±2.13 81.15±4.64*t值 0.278 14.571 0.426 14.164 0.370 14.553 0.148 18.238 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数 生理职能 健康状况 社会功能 精神健康 术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月对照组 41 51.46±2.53 61.95±4.37* 40.23±2.37 51.76±5.63* 43.16±2.67 59.17±4.16* 41.15±2.36 65.77±3.42*观察组 41 51.37±2.46 79.05±4.51* 40.15±2.22 71.03±5.46* 43.11±2.66 68.16±5.83* 41.17±2.34 83.61±4.76*t值 0.163 17.436 0.158 15.733 0.085 8.037 0.039 19.489 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者并发症发生情况比较 对照组患者发生切口感染5例，胆漏2例，胆道出血3例，并发症总发生率为24.39%（10/41）；观察组患者仅发生切口感染1例，并发症总发生率为2.44%（1/41）。观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=8.504，P＜0.05）。

2.5 两组患者结石清除成功率和复发率比较 对照组患者术后结石清除率为82.93%（34/41），术后3个月复发率为26.47%（9/34）；观察组患者术后结石清除率为100.00%（41/41），术后3个月复发率为2.44%（1/41），观察组患者术后结石清除率高于对照组（χ2=5.623），术后 3个月复发率低于对照组（χ2=7.326），差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

肝外胆总管结石是胆道系统多发的疾病之一，可分为原发性和继发性胆管结石，结石导致胆管梗阻可引发胆汁淤积，引发感染，形成胆管炎，若梗阻持续加重，甚至导致脓毒血症，对患者生命安全造成威胁。ERCP是临床治疗胆总管结石常用的一种术式，手术过程中能对胆道及十二指肠的解剖结构进行保留，但ERCP手术过程中需要通过消化道注入造影液，该过程延长了取石时间，且创伤较大，会增加患者术后疼痛，从而导致术后并发症的发生率升高[5]。

LCBDE属于微创术式，手术切口较小，术中出血量较少，且手术过程中不会对胃部幽门括约肌造成损伤，能使十二指肠蠕动功能保持正常，促进术后消化道系统功能快速恢复；另外，术中通过胆道镜进行探查，能清晰地观察到胆道结石情况，确保一次性清除干净，避免二次手术[6-7]。本研究中，与对照组比，观察组患者术中出血量减少，住院时间、术后肛门第1次排气时间、肠胃功能恢复时间均缩短，SF-36评分均升高，并发症总发生率和术后3个月复发率均降低，术后的结石清除率升高，表示与ERCP相比，LCBDE能提升肝外胆总管结石患者结石清除率，加快患者胃肠道恢复，提升生活质量，降低并发症发生率，减少复发。

肝外胆总管结石由于结石从胆囊排出后经胆总管进入十二指肠，在排出过程中胆总管会被暂时堵塞，导致肝功能受损，从而使血清AST、TBiL、DBiL水平异常升高[8]。ERCP手术过程中导致胆管口反复扩张，对机体产生了外力损伤，增加了对肝、胆结构的刺激，不利于肝功能的恢复[9]；而LCBDE手术过程中腹腔镜能将手术视野放大，使肝外胆管周围粘连情况清晰暴露出来，有利于手术操作者对其进行细致分离，避免了对肝脏器官的进一步损伤，促进术后肝功能恢复[10]。本研究中，术后3个月观察组患者血清AST、TBiL、DBiL水平均低于对照组，表示与ERCP相比，LCBDE能减少肝外胆总管结石患者肝功能损伤，加快恢复。

综上，与ERCP相比，LCBDE治疗肝外胆总管结石患者能够减少术中出血量，缩短住院时间，利于患者术后肠胃功能恢复，且结石清除率高、复发率低，对患者肝功能损伤较小，安全性高，可在临床推广使用。