丙泊酚复合瑞芬太尼在急性呼吸窘迫综合征患者 机械通气中的疗效观察

尚德民

（河西学院附属张掖人民医院重症医学科，甘肃 张掖 734000）

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）作为临床常见急危重症，是指毛细血管发生弥漫性损伤，导致血管通透性增强，出现肺水肿、肺不张等症状。机械通气是ARDS常见的治疗手段，可维持患者呼吸功能，改善患者生命体征，但机械通气气管插管疼痛较为明显，会使患者产生烦躁、焦虑等情绪，甚至增加心肌耗氧量，进而影响通气效果，故辅以有效的镇静、镇痛干预对于ARDS患者的治疗尤为必要。瑞芬太尼为临床常用的镇痛药物，可通过血浆和组织中非特异性酶进行水解代谢，具有较低的代谢活性，通常与其他镇静药物复合使用，可减少单药应用剂量，降低对机体呼吸、循环系统的影响。咪达唑仑、丙泊酚为常见的镇静药物，咪达唑仑具有催眠、抗焦虑、镇静的作用，但部分患者会发生苏醒后再入睡、苏醒延长等现象，使其治疗效果不佳[1]；丙泊酚也具有良好的镇静效果，药物起效快，代谢产物活性低，不易蓄积，可以有效帮助患者进行插管操作，且丙泊酚对于呼吸抑制作用小，不良反应少[2]。但临床对于咪达唑仑、丙泊酚的应用效果仍存在一定争议，基于此，本研究旨在探讨丙泊酚复合瑞芬太尼对ARDS患者机械通气中镇静评分、血流动力学指标及炎症因子水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择河西学院附属张掖人民医院2021年1月至2022年10月接诊的80例ARDS患者，通过随机数字表法分为两组，对照组（40例）患者中男性21例，女性19例；年龄54～78岁，平均（63.32±4.43）岁；发病至入院时间1～4 h，平均（2.12±0.63） h；体质量54～76 kg，平均（64.23±3.32） kg。观察组（40例）患者中男性23例，女性17例；年龄52～79岁，平均（63.76±4.76）岁；发病至入院时间1～6 h，平均（2.43±0.87） h；体质量52～78 kg，平均（64.87±3.98） kg。两组患者性别、年龄、发病至入院时间、体质量一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：符合《实用急诊医 学》[3]中的相关诊断标准者；可接受机械通气治疗者；接受镇静、镇痛药物治疗者等。排除标准：休克、心力衰竭者；肝、肾功能障碍者；精神疾病者；ICU住院时间＜48 h者等。患者及家属已了解相关注意事项、研究方法等，均签署知情同意书，且院内医学伦理委员会已批准本研究的实施。

1.2 麻醉方法 机械通气前，对照组患者使用咪达唑仑进行镇静诱导，首先静脉注射0.06 mg/kg体质量咪达唑仑注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20227066，规格：5 mL∶5 mg），之后以微量注射泵持续静脉滴注0.05～0.2 mg/（kg·h）的咪达唑仑注射液。机械通气前，观察组患者使用丙泊酚进行镇静诱导，首先静脉滴注1.5 mg/kg体质量的丙泊酚乳状注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123138，规格：20 mL∶0.2 g），然后再以微量注射泵持续静脉滴注0.05～0.2 mg/（kg·h）的泊酚乳状注射液。之后两组患者进行插管机械通气，在机械通气治疗期间，给予注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg/支）进行镇痛，静脉注射负荷剂量为0.5～1 μg/kg体质量，静脉泵注持续性给药过程中注射用盐酸瑞芬太尼的使用剂量保持在1～9 μg/mg（kg·h）。需根据患者的反应适当调节药物使用剂量，使Rasmay镇静评分[4]保持在2～4分。

1.3 观察指标 ①临床指标，包括机械通气时间、镇静药物起效时间、苏醒时间。②血流动力学与镇静效果，监测并记录两组患者镇静前与镇静后30 min心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼吸频率（RR），采用病人监护仪（深圳市科曼医疗设备有限公司，国械注准20193070527，型号：STAR8000E）监测。镇静效果根据Rasmay镇静评分进行统计，Rasmay镇静评分总分为6分，其中患者焦虑、躁动不安为1分；患者安静，有定向力，且配合良好为2分；患者对指令有所反应为3分；患者嗜睡，可对唤醒、轻叩眉间反应敏捷为4分；患者嗜睡，对唤醒、轻叩眉间反应迟钝为5分；患者嗜睡，呼唤不醒为6分。评分2～4分为镇静满意。③炎症因子，采集两组患者镇静前、镇静后24 h空腹静脉血5 mL，3000 r/min转速离心15 min，取血清，采用酶联免疫吸附实验法检测血清白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C-反应蛋白（CRP）水平。④不良反应，包括恶心呕吐、呼吸抑制、心动过缓。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计数资料（不良反应发生情况）以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料（临床指标、血流动力学、Rasmay镇静评分、炎症因子水平）符合正态分布且方差齐，以(±s)表示，行t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较 与对照组比，观察组患者机械通气时间、镇静药物起效时间、苏醒时间均缩短，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标比较( ±s)

表1 两组患者临床指标比较( ±s)

组别 例数 机械通气时间(h)镇静药物起效时间(s)苏醒时间(min)对照组 40 98.43±32.76 276.54±54.43 161.54±34.43观察组 40 75.43±21.32 132.98±33.76 53.98±23.76 t值 3.722 14.176 6.416 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者血流动力学、镇静评分比较 与镇静前比，两组患者镇静后30 min HR、MAP、RR水平均降低，Ramsay镇静评分均升高，且观察组患者HR、MAP、RR水平低于对照组，Ramsay镇静评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血流动力学、镇静评分比较( ±s)

表2 两组患者血流动力学、镇静评分比较( ±s)

注：与镇静前比，*P＜0.05。HR：心率；MAP：平均动脉压；RR：呼吸频率。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 HR( 次/min) MAP(mmHg) RR( 次/min) Ramsay镇静评分( 分 )镇静前 镇静后30 min 镇静前 镇静后30 min 镇静前 镇静后30 min 镇静前 镇静后30 min对照组 40 127.54±11.54 100.76±4.23*113.12±6.76 106.43±5.87* 27.65±3.76 21.23±2.76* 1.33±0.05 1.76±0.76*观察组 40 126.34±11.76 91.54±4.87*113.32±7.45 97.43±8.54* 26.65±3.32 19.54±2.65* 1.31±0.06 3.17±0.34*t值 0.461 9.040 0.126 5.493 1.261 2.793 1.491 10.711 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者炎症因子水平比较 与镇静前比，两组患者镇静后24 h血清IL-6、TNF-α、CRP水平均升高，但观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎症因子水平比较( ±s)

表3 两组患者炎症因子水平比较( ±s)

注：与镇静前比，*P＜0.05。IL-6：白细胞介素-6；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；CRP：C-反应蛋白。

组别 例数 IL-6(mg/mL) TNF-α(mg/mL) CRP(mg/L)镇静前 镇静后24 h 镇静前 镇静后24 h 镇静前 镇静后24 h对照组 40 22.12±1.76 83.54±21.77* 33.12±5.87 93.54±13.76* 29.12±7.54 55.54±10.32*观察组 40 21.55±1.65 35.76±18.76* 33.54±5.65 45.65±14.76* 29.21±7.67 43.54±10.55*t值 1.494 10.515 0.326 15.010 0.053 5.143 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者不良反应发生情况比较 与对照组比，治疗期间观察组患者不良反应总发生率降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

ARDS是急性炎性肺功能损伤性疾病，对患者的生命健康产生巨大的威胁，临床常进行机械通气治疗，可改善患者氧合功能，同时减轻患者肺损伤，但受疾病本身、操作方法、人工气道等因素的影响，在进行机械通气时患者会发生辗转反侧、紧张躁动等不良情绪，使肺部缺氧、呼吸不顺畅，造成患者病情加重。因此机械通气前进行镇静、合理控制患者情绪尤为关键。

咪达唑仑是传统的苯二氮䓬类药物，起到抗惊厥、肌肉松弛等效果，静脉注射后，会出现短暂顺行性记忆丧失的情况，其镇静效果良好，但研究显示，咪达唑仑易引发呼吸、循环抑制，较为严重者会发生心跳骤停，危及患者生命安全，因此用药具有局限性[5]。丙泊酚可对γ- 氨基丁酸（GABA）受体 - 氯离子复合物进行有效激活，充分发挥增强氯离子传递、抑制中枢神经激动的作用；同时该药起效快，维持时间长，可发挥镇静、催眠作用；此外，丙泊酚停药后可缩短患者苏醒时间，降低血压，减小外周血管阻力，也可起到良好的镇静作用[6-7]。有研究表明，瑞芬太尼具有镇痛效果，而丙泊酚联合瑞芬太尼，在对ARDS患者减少麻醉用量的同时，还可以确保麻醉镇痛效果，缩短苏醒时间，且可减少药物产生的呼吸抑制的不良反应，麻醉效果良好[8]。本研究对两组患者临床指标、血流动力学指标、镇静评分以及不良反应发生情况进行了对比，发现与对照组比，观察组患者机械通气时间、镇静药物起效时间、苏醒时间均缩短；镇静30 min后观察组患者HR、MAP、RR水平及治疗期间不良反应总发生率均较对照组降低，Ramsay镇静评分较对照组升高，提示与咪达唑仑比较，ARDS患者在机械通气前采用丙泊酚镇静诱导，其镇静效果更为良好，可调节血流动力学指标，且药物在治疗期间不良反应较少，用药安全性 较高。

ARDS患者在机械通气期间，会刺激气道，加速炎症因子的释放，促使肺部损伤进一步加重。临床调查显示，肺部过度机械牵拉，会对非细胞膜机械系统产生刺激，将刺激后的生物物质转变为炎症因子，激活各种炎症通路，促进大量释放炎症介质，使炎症因子表达上调，IL-6、CRP、TNF-α等水平均会升高[9]。咪达唑仑易对呼吸抑制产生较大影响，进而会增加应激反应，导致炎症因子水平异常升高；而与咪达唑仑相比，丙泊酚可通过调节p38丝裂原蛋白激酶（p8MAPK）/核转录因子（NF）-κB信号通路，显著抑制炎症和氧化应激反应，减轻脂多糖所致的肺损伤，有效控制人体内炎症因子，并发挥细胞的氧合功能；此外，丙泊酚还可直接抑制中性粒细胞功能，减少炎症因子的释放，起到抑制炎症反应的作用[10]。本研究结果显示，与咪达唑仑比较，ARDS患者机械通气前采用丙泊酚镇静诱导，可减轻炎症反应，促使病情恢复。

综上，与咪达唑仑比较，ARDS患者在机械通气过程中采用丙泊酚复合瑞芬太尼镇静，效果良好，且可减轻炎症应激反应，安全性较高，值得临床推广和应用。