类似卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤保留生育功能1例并文献复习

岳雅清，刘艳，王希波

类似卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤(uterine tumor resembling ovarian sex cord tumor，UTROSCT)亦称子宫性索样肿瘤，是一种罕见的原发性子宫肿瘤，其临床表现及影像学表现非常类似子宫肌瘤、子宫内膜病变，极易造成临床医师及病理科医师误诊。现系统分析1例UTROSCT的病例及复习相关文献，以期提高临床医师及病理科医师对此病的认识以及思考后续相关治疗方式。

1 病例报告

患者，女性，32岁，G0P0，因“月经量增多半年”于 2021年 11 月 7 日收入潍坊市人民医院。妇科检查示：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈I度柱状上皮外移，子宫前位，宫体常大，活动，无压痛，双附件区未扪及明显异常。妇科超声示：宫体大小约5.0 cm×3.7 cm×4.7 cm，后壁探及1.2 cm×1.2 cm低回声，压迫宫腔，边界清，内回声不均质。宫腔镜示：后壁见直径约2 cm肌瘤样肿物内突，蒂部宽大，子宫黏膜下肌瘤？盆腔MRI示：子宫肌内见两个小类圆形等T1短T2异常信号，长径约0.4 cm，黏膜下见等T1短T2结节灶，边界不清，向宫腔内突入，长径约1.5 cm(见图1、图2)。结合患者症状、体征及辅助检查初步诊断为：子宫黏膜下肌瘤？于2021年11月10日在全麻下行宫腔镜下子宫病损电切术，术中见：宫颈管黏膜光滑，宫腔形态规则，左后壁可见肌瘤样结节，直径约2 cm，约1/3凸向宫腔，余内膜未见明显异常，双侧输卵管开口清。电切过程中见肌瘤样结节与周边组织分界不清。术后病理回报：(子宫肌瘤)平滑肌束间见上皮样及腺样排列细胞，结合免疫组化符合UTROSCT(送检组织破碎，边界不清)。免疫组化结果：蜡块号：S2115612-1：Desmin(+)、CK广(+)、WT-1(+)、Calretinin(+)、CD99(部分+)、CD56(+)、Vimentin(+)、SMA(-)、EMA(-)、Melan A(-)、GATA-3(-)、PAX-8(-)、ER(2+，50%)、PR(3+，90%)、CD10(少许+)、P53(1+，10%)、P16(个别+)、TTF-1(-)、inhibin-α(-)、Ki-67指数(2%)。经北京协和医院病理科远程会诊，临床诊断：子宫肿瘤(类似于卵巢性索肿瘤)。患者出院后2021年11月23日于中国人民解放军总医院第一医学中心再次病理会诊，结果：(子宫肌瘤)平滑肌束内见呈巢团状及腺样排列的上皮样细胞，结合免疫组化结果符合UTROSCT。免疫组化结果：PD-1(淋巴细胞+<5%)，PD-L1(SP263)(-)。2021年12月14日患者于北京协和医院复查行盆腔增强MRI示：子宫内膜无明显增厚，结合带连续，子宫肌层信号均匀，增强扫描未见明显异常强化，边界清晰。并遵嘱口服来曲唑治疗。2022年3月6日于我院复查宫腔镜检查，结果提示：宫腔无明显异常。继续随访中。

图1 宫腔内占位轴位

图2 宫腔内占位矢状位

2 讨论

2.1 概述

UTROSCT是一种罕见的原发性子宫肿瘤，其形态类似于卵巢性索间质肿瘤。1976年Scully RE和 Clement PB[1]首次报道，并将伴有性索分化的子宫肿瘤按照组织病理学和生物学行为分为两型：Ⅰ型为子宫内膜间质肿瘤伴性索成分，以子宫内膜间质成分为主，性索成分一般为10%～40%，多数不超过50%，常有复发和转移倾向；Ⅱ型肿瘤主要或全部为上皮样，无明显的子宫内膜间质成分，类似于卵巢性索肿瘤，此型一般为认为倾向良性病变，无明显复发和转移倾向，但仍有罕见案例报道提示有局部复发或远处转移可能，甚至有死亡病例[2-3]。目前，大多数学者公认UTROSCT专用于Ⅱ型肿瘤的诊断及命名[4]。近年来，在WHO女性生殖器官肿瘤分类中，将上述子宫肿瘤进行了重新归类。2014版女性生殖器官肿瘤分类中将这些肿瘤归入子宫内膜间质和相关肿瘤的类别， 而2020版分类中， UTROSCT不再归入子宫内膜间质和相关肿瘤的类别，而是重新划分到杂类的间叶性肿瘤，并将其定义为“一种形态类似于卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤，没有可识别的子宫内膜间质成分”。

2.2 临床诊断

临床上报道的UTROSCT好发于生育期和绝经期前后的妇女，中位年龄49岁[5]，罕见于25岁以下年轻人。临床上最常见的症状是异常子宫出血，少数为偶然发现[6]，也可出现下腹部不适或疼痛，或无明显自觉症状。宫腔镜和妇科超声检查常提示：子宫增大，宫腔内或肌壁间类似平滑肌瘤或宫腔息肉[7]。UTROSCT的诊断如果仅依靠询问病史、体检以及相关的辅助检查，易造成误诊及漏诊。病理依然是确诊唯一方式，免疫组化协助鉴别诊断。与以往报道的病例一致，本例患者发病年龄32岁，为育龄期女性，因月经量增多半年就诊，结合患者症状、体征及辅助检查，术前考虑为黏膜下肌瘤可能性大，盆腔MRI虽提示结节灶边界不清，但术前并未进一步完善盆腔增强MRI等检查，这提示我们日后需注意术前各项检查结果及其细节，尽可能完善术前相关辅助检查并考虑到一些罕见病的鉴别，做好术前准备，进而确定合适的术式。

2.3 病理特征及免疫组化

就目前而言，此病的唯一确诊方式仍是组织病理学，免疫组化方法有助于协助该病的鉴别诊断。UTROSCT病理肉眼观切面均质似鱼肉样，通常为灰白、灰黄色、黄色，质地多呈实性或囊实性。镜下观肿瘤细胞形态与卵巢的性索肿瘤细胞类似，性索成分常呈不同比例混合。肿瘤细胞排列成中空小管、条索、小梁或片块状，也可出现腺体，胞质多稀少，细胞核小而圆，核仁不显著，核分裂象罕见。该肿瘤免疫组化可表现为多向分化[8]，根据既往相关文献报道，UTROSCT 多表达以下几种性索标记抗体：CR、inhibin、CD99 和 Melan A，同时可伴有上皮(CK、EMA)、平滑肌(SMA、 Desmin)、子宫内膜间质(CD10)及(ER、PR)等不同程度表达。而在上述标记抗体中，CD99 表达率最高[9]。而在分子层面，UTROSCT多见NOCA2/3[10]或GREB1[11]重排。有学者提出，发生GREB1重排可能提示该UTROSCT具有产生不良预后的侵袭性生物学行为[12]。该患者免疫组化结果提示：Calretinin(+)、CD99(部分+)，同时伴有CK、ER、PR、Desmin阳性，符合既往临床报道及研究结论。患者未行相关分子检测，若有条件可加行分子检测以进一步明确UTROSCT的发病机制以期指导后续治疗。

2.4 鉴别诊断

2.4.1 上皮样平滑肌瘤 肿瘤细胞可表现为圆形或梭形，排列成簇或索，细胞核大而圆，核位于细胞中央，界限较为清楚，具有独特的形态。同时，DES、SMA多呈免疫阳性表达，易于鉴别。

2.4.2 低度恶性子宫内膜间质细胞肉瘤 UTROSCT易与低级别子宫内膜间质肉瘤相混淆，尤其是当低级别子宫内膜间质肉瘤伴有广泛性索样分化时。本病例中，外院会诊专家同样提出该鉴别难点。低级别子宫内膜间质肉瘤多表现为具有均匀一致的肿瘤细胞和类似螺旋动脉的小血管，呈浸润性生长，可有淋巴脉管侵犯，内膜间质成分>50%，性索成分<50%，免疫组化时多表达 CD10。而UTROSCT肿瘤细胞与周围组织境界较清楚，性索成分>50%，CD10 相对低表达或不表达。

另外，研究发现至少1/3的低级别子宫内膜间质肉瘤存在 JAZFI-SUZ12 融合基因，而 UTROSCT 则多为NOCA2/3[10]或GREB1[11]重排，故两者的鉴别需结合多种因素综合判断。

2.4.3 癌肉瘤 该肿瘤细胞中的上皮成分通常也为腺性，但UTROSCT多呈良性表现，无明显浸润特征，而癌肉瘤的上皮和间叶成分有明显的恶性特征。

2.5 治疗与预后

目前，针对UTROSCT的治疗规范尚不明确，在既往报道的案例中，无生育需求的女性大多采用手术治疗，子宫切除为首选的手术方式，而绝经期妇女一般同时行双侧附件切除[13]，术后一般无需补充化疗和放疗。但仍有一些报道提示UTROSCT可以伴有恶性侵袭性行为[14],甚至导致死亡[3]。Sato M等[15]的研究发现，在患有恶性侵袭性的UTROSCT患者中，接受根治性手术的患者均未复发。相反，仅行子宫切除术的患者与前者相比有较高的复发率。因此得出结论，扩大性的根治性手术，包括双侧输卵管卵巢切除术、淋巴结切除术和大网膜切除术，可以降低侵袭性UTROSCT病例的复发率。而除了手术治疗方式之外，临床医师也在积极尝试其他的治疗方式，因为同本例患者一样，很多病例经常是在其他良性病变的手术后偶然发现的，因此，最初的治疗方式通常不涉及足够的手术范围，同时又因为生育要求等问题，无法再次行根治性手术，因而在激素受体阳性的患者中，有些临床医师使用激素抑制类药物对上述患者进行治疗[16]，在本案例中，患者切除组织的免疫组化结果提示雌孕激素受体均阳性，术后患者于北京协和医院复查盆腔增强MRI无异常，并遵嘱口服来曲唑维持治疗，现继续随访观察中。

总而言之，该类肿瘤具有不确定的潜在复发可能性，针对不同患者，根据其是否有生育要求、肿瘤的临床分期、肿瘤体积、部位、边界是否清晰等，应综合考虑治疗方式。同时，对激素受体阳性而未行根治性手术的患者，应用药物保守治疗的效果也需要长期随访及总结。临床医师及病理科医师对这一罕见子宫肿瘤尚需要进一步深入研究，以期提高认识并指导临床诊治。