社区老人家庭医生签约服务的效果分析

沈 玲，刘秀芝，沈爱悦，刘玉昌

20 世纪80 年代美国兴起健康管理服务，至21世纪初引入国内。结合医疗卫生改革，全国各地都在探索健康管理的方法，尤其是老年人健康管理已经纳入国家基本公共卫生服务项目，在社区卫生服务机构以及各类养老服务机构逐步形成不同规模的、以健康管理为主的老年健康服务体系[1-3]。上海某社区以全科医师为家庭医生责任主体，与家庭医生助理和家庭医生顾问共同组成家庭医生服务团队，实施社区健康管理的职能。在社区60 岁以上老年人健康体检的基础上结合家庭医生签约服务，对老年人进行健康管理，以期为进一步完善和推进老年人健康管理提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取某社区2019—2020 年度参与体检的60 岁以上慢性病患者964 例。将与家庭医生签约的老人设为干预组，未与家庭医生签约的老人为对照组。

1.2 干预措施

本研究通过问卷调查与健康宣教结合的方式展开。根据健康档案记录的个人健康状况，制订干预计划，明确重点干预项目，由家庭医生团队定人、定责、定时进行健康管理服务。具体方式为电话月访、面对面季度访等，干预周期为12 个月，干预次数不少于12 次。健康宣教方面，指导并监测研究对象的生活习惯，改善依从性情况，包括日常锻炼方式、强度和时长、戒烟控酒、清淡饮食和规律进食、有良好的作息习惯、会调节控制情绪，量力参与社区老人群体活动并互相交流健康心得。对有慢性病的老人，督促其遵守慢性病管理方案，定期检查，关注慢性病指标的变化。

对照组未进行家庭医生签约，同期接受常规的社区老人健康服务，如建立老年人健康档案、每季度1 次电话或面访等。

1.3 监测指标

以2019 年度老年人健康体检的项目指标作为基线，监测的内容包括健康行为评分、依从性评价以及体检指标评价。健康行为包括合理饮食、适当锻炼、遵守医嘱合理用药、按时检查、情绪调节等，其中，85～100 分为达标，60～84 分为基本达标，≤59分为不达标。依从性评价方面，干预期内实际随访次数不低于10 次，判定为依从性较高；实际随访次数低于10 次，判定为依从性较低。体检指标方面，舒张压、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白和尿肌酐比值、第一秒用力呼气容积/用力肺活量等。

1.4 统计学处理

本研究采用SPSS 17.0 统计软件进行数据整理和统计分析。组内比较采用t检验；对于老年人健康管理效果影响因素的分析，以老年人健康行为得分为应变量，将单因素分析中有统计学意义的分类变量设置为自变量，进行多元线性回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

干预组有482 例，其中男性为261 例（54.1%），女性为221 例（45.9%），平均年龄为（68.31±7.36）岁；对照组有482 例，男性为235 例（48.8%），女性为247 例（51.2%），平均年龄为（68.73±7.62）岁。经统计，两组调查对象在性别、年龄等方面的差异无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 干预前后两组体检指标比较

干预前，两组在健康行为以及舒张压、尿微量白蛋白和尿肌酐比值、糖化血红蛋白和第一秒用力呼气容积/用力肺活量的比较上，差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

干预12 个月后，两组在健康行为评分、第一秒用力呼气容积/用力肺活量的上升和舒张压、尿微量白蛋白和尿肌酐比值、糖化血红蛋白的比较上，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 干预组和对照组干预前后的指标分析（±s）

表1 干预组和对照组干预前后的指标分析（±s）

2.3 老年人健康管理效果的单因素分析

结果显示，研究对象的性别、年龄、文化程度、职业、BMI、依从性以及家庭医生签约情况对于其健康管理效果有显著性影响，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 不同类型老人健康行为达标率的单因素分析

2.4 老年人健康管理效果影响因素的多元线性回归分析

以老年人健康行为达标率为因变量，以单因素分析中具有统计学意义的影响因素(性别、年龄、文化程度、职业、依从性、BMI 和家庭医生签约）为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示：年龄、依从性、BMI 对老年人健康管理效果的影响因素差异有统计学意义（均P＜0.05），其中年龄和BMI 起到负向作用。见表3 和表4。

表3 老年人健康管理效果影响因素的分类变量赋值

表4 老年人健康管理效果影响因素的多元线性回归

3 讨论

国内外健康管理有很多模式，中国第三轮社区卫生服务综合改革形成以社区卫生机构为“健康金字塔”的健康管理基础[4]。社区卫生服务中心在履行基本公共卫生服务职责过程中，组建的家庭医生服务团队由以全科医师为责任主体、以护理人员为助理和以中医、医技、公共卫生人员为顾问组成，承担居民健康管理的责任。团队的人员结构决定了其服务面更广，且基本涵盖了社区卫生服务的内容。连续的健康管理服务后，社区居民对这种团队式的健康管理接受度和满意度相比单一的服务模式更高，其服务形式和性质具有广泛的现实意义[5]。

将老年人作为重点服务对象，依托家庭医生团队，对社区老年人实施签约健康管理，家庭医生团队和社区老人建立了一对一的契约关系，为社区老年人提供分类、连续、全程的健康管理服务，包括“1+1+1”签约、建立健康档案、健康体检及健康状况评估、基本诊疗及定向转诊、健康教育、生活方式指导等，签约后的家庭医生团队式服务整合了多专业人员，与干预对象建立了高度的信任，居民的依从性较好，干预效果也很好[6-7]。

本次调查结果显示：经过签约团队持续12 个月的高频次随访，可提升老年人良好的健康行为及其体检指标。建立在家庭医生签约服务基础上的持续健康管理，能改善社区老年人的生活方式和习惯，是改善和提升老年人健康相关生命质量的有利干预措施[8]。多元线性回归分析显示，年龄、依从性、BMI 是影响老年人健康管理的重要因素，应充分重视老年人的基本体质和心理接受程度。

综上所述，利用家庭医生签约服务模式的优势，与社区老人形成健康服务契约关系，医养结合，双向互动，既提高老年人的生活质量，也可有效降低家庭和社会负担，更好地促进为老养老敬老事业的发展[9-10]。