新疆地区人群上颌第二磨牙牙根和根管形态的CBCT 研究

张 悦 周 洋 李丹阳 郭 涛 陈 冲

（新疆医科大学第五附属医院 口腔科，乌鲁木齐 830011）

随着“口腔健康，全身健康”的提出，人们越来越关注自身的口腔健康，如何有效地提高口腔疾病的治疗成功率是我们医务工作者密切关注的。口腔中上颌第二磨牙是行使咀嚼功能的主要牙齿。因为其萌出位置靠后，较难清洁，加之第三磨牙往往无法正常萌出，导致龋病和根尖周病的患病率较高，同时上颌第二磨牙的根管系统十分庞大，变异程度高，规律性不强，因此仅仅依靠根尖片的检查是很难完全掌握根管走形，牙根的形态、数目和对称性等牙体情况，本文利用口腔锥形束CT（CBCT）来研究新疆地区人群上颌第二磨牙的解剖形态，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 资料收集

收集新疆医科大学第五附属医院口腔科于2020 年2 月至2021 年2 月期间拍摄的患者CBCT影像学资料789 份，通过身份证号码及户籍分析确认为新疆地区居民，并对资料中上颌第二磨牙进行纳入研究标准：①牙体发育完整，无牙根内、外吸收；②未见牙体牙髓牙周病变，无明显磨耗；③牙体无任何充填体及修复体；④根管影像连续清晰，未做根管治疗（若邻牙有种植体或金属全冠影响上颌第二磨牙影像清晰度的则排除），最终确定539 人的1017 颗上颌第二磨牙为研究对象，其中男性258 人,平均年龄33.7 岁，女性281 人，平均年龄为35.18 岁。本研究实施前申请并通过了新疆医科大学第五临床医学院伦理委员会批准（XYDWFYLSH-2021-047）。

1.2 影像学条件

所有患者均签署知情同意书，使用新疆医科大学第五附属医院口腔科KaVo 3D eXaMi 型CBCT 扫描设备，参数条件：可在23s 曝光432 次得到15 cm×15 cm×15 cm 的高清立体影像，随后利用eXaMi Vision Q 和Invivo5 进行数据处理与三维显像，体素 0.2 mm×0.2 mm×0.2 mm,记录上颌第二磨牙的牙根和根管形态。

1.3 观察记录方法

所有CBCT 影像资料均在同一名口腔影像主任医师指导下由同一名口腔主治医师独立完成观察分析和记录。共观察2 次，每次间隔3 个月，所得计量资料取平均值。

上颌第二磨牙牙根形态分为以下8 类[1]。Ⅰ类：近中颊根、远中颊根、腭根3 个独立的牙根，每个牙根内各有1 个根管；Ⅱ类：近中颊根、远中颊根、腭根3 个独立的牙根，远中颊根、腭根内各含有1 个根管，近中颊根中含有2 个根管（MB2）；Ⅲ类：3 个牙根发生部分融合，表现为近中颊根、远中颊根在根尖部发生融合，外加1 个独立的腭根(Ⅲa 类)；或近中颊根、腭根在根尖部发生融合，外加1 个独立的远中颊根(Ⅲb 类)；或远中颊根、腭根在根尖部发生融合，外加1 个独立的近中颊根(Ⅲc 类)；Ⅳ类：只有颊根和腭根2 个牙根，腭根1 个根管，颊根有1 ～2 个根管；Ⅴ类：1 个圆锥形牙根，或两根融合呈哑铃形，或3 根融合呈Y 字或C 字形；Ⅵ类：近中颊根、远中颊根、近中腭根、远中腭根4 个牙根，每牙根内各含有1个根管；Ⅶ类：除近中颊根、远中颊根、腭根外，尚有一个颊中间根位于近颊根和远颊根之间；其他类型：不能归为以上任何一种类型的。

牙根的判定方法：将根分叉位置位于髓室底往根尖方向未超过根长 1/3 的判定为两个独立牙根，超过根长 1/3 则判定为一个牙根[2-3]。

根管数目：以上颌第二磨牙髓室底平面的根管口数量作为根管数目。

根管弯曲角度和弯曲位置测量方法[4]：从近远中向测量根管弯曲度，测量采用改良 Schneider测量，具体方法为：用自带三维重建软件测量工具中设定根管口为a 点，c 点为解剖根尖孔，从 a点沿根管形态画一条直线，开始偏离直线的点为b 点。连接ab、bc 所交锐角即为根管弯曲度，根管弯曲度分级，根管弯曲度分为 3 级，1 级 ：弯曲度≤ 10°，2 级 ：10°＜ 弯曲度≤ 30°，3 级 ：弯曲度 ＞30°或存在两个以上的弯曲 或存在第二弯曲（见图 1 右侧根管）。根管弯曲位置的测量：以 ab和 bc 的比值作为参考，设P= ab/bc，根据P值进行分类，共分为 3 类 ：I 类 ：P≤ 0.5，弯曲部位在根冠 1/3，Ⅱ类 ：0.5＜P≤ 2，弯曲部位在根中1/3，Ⅲ类 ：P＞2，弯曲部位在根尖 1/3。

图1 弯曲根管示意图

上颌第二磨牙近远中径和颊舌径：参照翁西里等人[5]利用解剖学标志点制定的牙体外部形态测量标准如下：1)牙冠颊舌径：颊面最凸点与舌面最凸点之间的垂直距离；2)牙冠近远中径：近中邻面与远中邻面之间的最大垂直距离。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0 软件对所得的计量资料和计数资料数据进行交叉表及卡方检验，检验标准α=0.05。

2 结果

纳入研究的1017 颗上颌第二磨牙的牙根形态分类情况（见表1）：上颌第二磨牙牙根数目为1-4 个牙根都有，其中3 个牙根的检出率最高为85.2%，两个牙根检出率为6%，单根牙检出率5.4%。另外发现，有33 颗牙齿含有4 个牙根。有12 颗牙齿未纳入牙根形态分型。使用卡方检验发现：不同牙位的牙齿在牙根形态上的分布差异存在统计学意义（χ2=18.433，P=0.005236）；牙根形态与性别：不同性别人群的牙齿在牙根形态上的分布差异无统计学意义（χ2=7.0257，P=0.3185）。

表1 上颌第二磨牙的牙根形态分类情况[n（%）]

对于上颌第二磨牙近颊根第二根管（MB2）的观察，根据吴汝康等[6]《人体测量方法》中规定的牙齿年龄分段标准，将纳入研究对象分为5组，结果如表2，卡方检验分析结果显示：在不同年龄段分组之间MB2的检出率差异无统计学意义（χ2=5.8616，P=0.2097＞0.05），＜45 岁和＞45 岁两个年龄段之间MB2的检出率差异无统计学意义χ2=0.03077，P=0.8608＞0.05）。

表2 不同年龄组MB2 及四牙根的检出率

对于上颌第二磨牙中含有4 个牙根的观察，各年龄组的4 根牙的检出率差异有统计学意义（χ2=12.101，P=0.01661＜0.05），其中56 岁及以上年龄组的四根牙检出率最高为6.82%。

从表3 中可以看出上颌第二磨牙牙冠部颊舌径测量数值均大于近远中径，两者之间存在着显著差异(P＜0.05)。使用单因素方差分析显示：不同根管数目的颊舌径（P=7e-13）、近远中径（P＜2e-16）及两者比值（P＜2e-16）的测量数值均差异存在统计学意义 （P＜0.05）。进一步的两两比较结果显示：其颊舌径、近远中径的平均测量值越大根管数目越多，不同根管数目所对应的颊舌径测量值与近远中径测量值的比值差异也存在统计学意义 （P＜0.05）。

表3 上颌第二磨牙牙根数目与牙冠颊舌径、近远中径的关系()

表3 上颌第二磨牙牙根数目与牙冠颊舌径、近远中径的关系()

注：a,b,c,d：表示同一竖列的不同字母的数值间相比较，差异有统计学意义P＜0.05

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纳入研究的539 例病例中，有478 例存在双侧上颌第二磨牙，以牙根数目分组讨论上颌第二磨牙的牙根和根管数目、形态的对称性。结果显示：不同牙根数目的男性人群在牙根数目对称、牙根形态对称、根管形态及四种特征均对称方面都存在统计学差异(P＜0.001)，但在根管数目对称方面差异不存在统计学意义(P＞0.05)。不同牙根数目的女性人群在牙根及根管的数目和形态对称及四种特征均对称方面差异均存在统计学意义(P＜0.001)，见表4～5。

表4 男性人群上颌第二磨牙双侧对称性研究[n（%）]

表5 女性人群上颌第二磨牙双侧对称性研究[n（%）]

上颌第二磨牙近颊根管和远颊根管的弯曲度和弯曲位置分析发现：多数根管都是＞30°的重度弯曲，弯曲位置在根中1/3，不同牙位的牙齿在根管弯曲上的分布不存在统计学差异（P＞0.05），结果见表6-7。部分牙齿根管形态见图2。

表6 上颌第二磨牙根管弯曲度情况(°,)

表6 上颌第二磨牙根管弯曲度情况(°,)

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表7 上颌第二磨牙颊根弯曲位置测量的比较(mm,)

表7 上颌第二磨牙颊根弯曲位置测量的比较(mm,)

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图2 部分上颌第二磨牙牙根形态

3 讨论

在口腔疾病的临床诊疗过程中，常常使用根尖片，曲面全景片和CBCT 作为辅助手段，但是，根尖片的显示有局限性，同时上颌第二磨牙位于牙弓后端，拍摄时会因为上颌窦底和颧弓的影响，对牙根和根管形态产生一定的干扰。曲面全景片将原本立体的图形缩小成平面，常常造成一定的误差，且对于单颗牙的细节无法精确地展示。而CBCT 能进行3D 立体成像，更加精准地表现牙体的解剖形态，满足牙体牙髓专科临床工作的需求。

在上颌第二磨牙牙根形态中，三根牙的检出率最高为，其次是双根牙，再次是单根牙,最低是四根牙。与戴德华[6]和李亚梅等[7]研究结果基本一致。在上颌第二磨牙的三根牙检出率上与夏现印等[8](88.62%)、夏雨[9]（78%）的结果很相近。但是，与罗瑶[10]和余晗玥[3]报道的中国人群三根牙的检出率54.39%和 55.75%的结果有一定的差距。可能与环境因素，地区差异、人种不同和牙根数目的判定方法不同有关。本文中中国新疆地区人群上颌第二磨牙融合根的检出率为1.4%，与罗成[11]报道的42.2%和Keskin[12]报道的25.7%差异较大，可能与融合根的判定方法有关，从而导致结果偏低。对于融合根的分型和研究应当更为复杂，本文不做单独讨论，但是融合根会导致根管的融合和管间交通支的形成，对根管治疗中根管的清理带来难度，临床中应注意机械预备和化学预备的双重结合，提高治疗的成功率。

纳入研究的1017 颗上颌第二磨牙有112 颗有近中颊根第二根管（MB2），发生率为11%，本研究发现MB2 的发生率与年龄无关。既往报道上颌第二磨牙的MB2 发生率为13.87%～32.3%[7,10,13-14]。Martins 等[15]通过对大样本量的上颌第二磨牙的研究得出，MB2 在年轻人中发生率更高。但是，也有文献报道与之相反，Guo[16]研究发现在北美人群中，其上颌第一磨牙的MB2 发生率在60 岁以上年龄组明显高于60 岁以下年龄组。分析原因可能是，随着髓腔增龄性的变化，继发性牙本质的不断沉积，使得细小的MB2 没有被检测出。还有可能和检出手段有关，牙体磨片体外检测、切片法、透明标本法、X 线片观察和CBCT 检测等方法，在MB2的检出率上存在一定的误差。综上所述，在不同地区和人种之间MB2 发生率的差别较大，和年龄的相关性有待进一步研究。但是，临床工作中，提示牙体牙髓医生应尽量寻找MB2，利用显微镜和CBCT 仔细、反复探查近中颊根，以免遗漏根管。

既往的研究报道上颌第二磨牙4 个牙根的发生率非常低，为0.06%～1.64%[2,3,7]。本研究中四根牙发生率高于文献报道，且与年龄成相关性。可能对于四根牙的判定方法不同，所以可能导致其发生率偏高。33 颗四根牙中VI 型有15 颗，VII型有6 颗。其余12 颗均为4 个牙根有部分融合，但融合又未超过根长的1/3，其根管形态也较为复杂，所以算作四根牙。四根牙的根管形态规律性很低，在根管治疗中对于根管口的寻找，根管预备、消毒和根尖封闭的难度很大。四牙根的发生机制目前尚不明确，有报道称[17]可能与根系发育过程中外源性或内源性因素对Hertwig 上皮根鞘(Hertwig’s epithelial root sheath,HERS)的干扰有关。也有学者[18]认为四根牙的发生是与上颌第二磨牙与副磨牙融合有关。所以，临床诊疗过程中，若发现牙根部分融合，又有四根牙的影像时，建议提前与患者沟通，告知牙体变异，操作难度大，治疗复杂。

本研究发现上颌第二磨牙的牙冠颊舌径及近远中径与根管数目存在一定的联系，牙冠的颊舌径长度均大于近远中径。其颊舌径、近远中径的平均测量值越大，其根管数目越多。与戴德华等[6]的研究基本一致。在临床诊疗过程中，若发现牙冠短小提示单根管的可能，若牙冠颊舌径和近远中径都较大，提示四根管的可能性较大。同时开髓后，可根据牙冠的大小预估牙根的数目，以利于寻找根管口。

对双侧上颌第二磨牙对称性的研究发现，对称率最高的为三根牙，最低为四根牙，提示牙根变异程度越大，对称率越低。根管的弯曲程度是临床中根管治疗中难易程度的关键影响因素，Qiao X.等[19]研究表明，近中颊侧根管的弯曲度大于远中颊侧和腭侧根管，因此，我们对上颌第二磨牙的近中颊侧根管和远中颊侧根管进行弯曲程度的评价，可以看出近中颊根弯曲度大于远中颊根，重度弯曲的根管占60%以上，弯曲位置多在根中1/3。所以，在根管治疗时术前的影像学分析，初支锉预弯以及使用高弹性的镍钛器械，可防止根管侧穿和器械分离。

4 结论

新疆地区人群上颌第二磨牙的牙根和根管情况较复杂，其解剖外形与牙根和根管形态存在一定相关性，但是又有其自身的特点。三根牙的检出率最高，四根牙检出率最低，不同牙位和性别在牙根形态上的分布存在统计学差异；颊舌径、近远中径的平均测量值越大，其对应的根管数目越多，在牙根和根管形态分布上有左右对称性趋势，根管主要在根中1/3 弯曲，弯曲角度大，在临床诊疗中可以借助CBCT 来分析和了解上颌第二磨牙的形态，以提高新疆地区上颌第二磨牙治疗的成功率。