DRG/DIP体系下新医药技术的医保支付机制研究

王芳旭 陶立波,2

（1北京大学医学部卫生政策与技术评估中心 北京 100191；2北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系 北京 100191）

支付方式改革是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。近年来我国政府大力推进以DRG/DIP 为主的支付方式改革，设计了具体的行动方案，以推动其在我国医疗机构中落地实施[1]。

众所周知，DRG/DIP 支付方式的核心思想是基于对过去若干年（通常3年）的历史医疗费用水平来制定病组的基础费率，然后通过适当的调节因子调整形成最终的支付水平。由于是基于历史费用形成的支付标准，因此并没有体现后面出现的新医药技术的疗效与成本，自然也无法将其计入病组支付标准内。此时新医药技术在临床上的推广应用就可能会受到阻碍[2]，即使新技术能够进了医保报销目录，医疗机构的使用也会有阻碍，因为医疗机构获得的病种支付费率中没有包含对新技术的补偿[3]。这将影响到新医药技术在我国医疗工作中的应用，长期下来会对患者的治疗不利。

为解决DRG/DIP 支付方式下新医药技术的临床应用问题，尤其是新技术导入初期的费用负担问题，管理部门和研究机构进行了诸多探讨。2019年10月，国家医疗保障局发布《关于印发疾病诊断相关分组 (DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发〔2019〕36 号)，全国开展 DRG付费试点的统一标准正式出台，其中就打包付费可能阻碍创新医药使用的问题，明确提出“已在医保经办备案的新技术项目，可暂先按项目付费执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准”[4]。但由于医疗工作的复杂性，具体支付规则的建立并非易事，品种界定、费率设置等都需要有完善的制度安排。为此，本研究采用既往经验整理和理论分析方法，对DRG/DIP 环境下新医药技术的支付机制进行探讨，以求为相关政策制定提供参考。

1 研究目的与方法

本研究采用文献综述、国内外经验整理和理论研究的方法，对DRG/DIP 环境下新医药技术支付机制进行探讨，梳理其中的理论逻辑，构建可行的操作路径，以推动我国支付方式改革的制度完整性，促进新医药技术在医疗工作中的合理使用。

文献综述：计算机检索中国知网和万方数据知识服务平台、Pub Med 和Web of science 数据库，检索的文献发表时间为2012年1月1日至2022年12月20日。根据不同文献数据库的特点制定相应的检索策略。中文检索词包括：医保、创新医药技术、支付、疾病诊断相关分组、按病种分值付费；英文检索词包括：medical insurance，innovative medical technology，payment，DRG，DIP。研究组初步检索得到的逾千篇相关研究文献，通过阅读标题和摘要进行筛选，最终获得重点文献42 篇。研究人员对所得文献进行全文精读，提取其中的关键信息并进行整理和分析。

理论研究：基于文献综述和既往经验整理，提取关键要点，采用管理学、经济学、保险学等相关学科理论，对打包支付环境下创新医药技术支付机制的理论基础进行深入分析，探讨其中的深层次决策动机，揭示适宜的理论逻辑。

2 研究结果

2.1 病种打包支付下新医药技术支付机制的国际（地区）经验

2.1.1 美国MS-DRG 创新医药技术支付政策。美国是最早开发和应用DRG 的国家，1983年Medicare（65 岁以上老人的医疗保险）推出了一种针对医院住院病人的支付方式—基于诊断相关分组的前瞻性付费体系（Diagnosis Related Groups-prospective payment system,DRG-PPS）。从2008年开始，美国医疗保险和医疗救助服务中心(Centers for Medicare &Medicaid Services,CMS)开始采用按疾病严重级别分类的疾病相关分组（Medicare-Severity Diagnosis Related Groups,MS-DRG）[5]。 为了在MS-DRG 体系下鼓励医院采取新医药技术，美国国会于2000年通过立法，要求在MS-DRG 体系下建立额外支付（New Technology Addon Payments,NTAP）的政策，用以弥补CMS 重新调整MS-DRG 权重和支付标准的延迟。2001年，CMS 对申请NTAP 的程序和标准进行了详细规定[6]。

新医药技术要获取额外支付，需要满足三个限定条件[7,8]。首先，新医药技术必须是在近2年—3年被美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration,FDA）批准上市；其次，使用新医药技术后病例成本超过该DRG 组的阈值，CMS 会通过ICD-10-PCS判断一项技术的成本是否比对应DRG 组的支付标准高；第三，该新医药技术与现有医药技术相比有明显临床改善效果。对满足以上限定条件并通过CMS 审核的新医药技术，可以获得额外支付的补偿。额外支付的金额取应用新医药技术住院总成本超过MS-DRG 组支付标准的65%和生产厂商提供的新医药技术价格65%中较小值[9]。经过2年—3年额外支付，如果获取了充分的信息，CMS 会通过DRG 组别的增减和DRG 支付标准的调整，将新医药技术纳入DRG分组，进行常规性打包支付[10]。

2.1.2 德国G-DRG 创新医药技术支付政策。德国G-DRG 是2003年引进的，在对美国和澳大利亚的DRG 系统进行研究后开发出适合德国的DRG 支付系统[11]。德国医院赔付系统研究所（Institut für das Entgelt system im Kranken haus,InEK）主要负责DRG 疾病组别及相关编码规则，通过疾病和费用数据库建立测算DRG 付费标准。2005年，德国出台了“新诊断和治疗方法管理规定”（NUB）作为医院补偿法案的一部分[12]。

新医药技术要纳入NUB 支付范围，需要同时满足三个条件。首先，新医药技术在临床应用中由医疗机构向InEK 提出申请；其次，新医药技术必须在进入临床应用的4年内，为全新医药技术或是在现有医药技术上进行创新改进；第三，无法通过现有G-DRG 系统获得费用支付。经InEK 审核通过的新医药技术，可以获得NUB 临时支付。支付金额由提出申请的医疗机构和医保基金协商确定，并签订合同，以获得针对使用该技术的NUB 支付。NUB 支付的有效期只有一年，如果该医院想在以后的几年中继续使用该技术，需重新向InEK 申请。通过3年左右NUB支付，如累计足够的临床与费用信息，可将新技术整合纳入常规DRG 支付体系[13]。

2.1.3 我国台湾TW-DRG 创新医药技术支付政策。我国台湾地区于2002年公告发布第一版TWDRG，并于2006年开始试点推行，2010年正式启动实施，主要管理部门为卫生福利部健康保险署。TWDRG 需各医院向卫生福利部健康保险署申报住院病例，经审核后，卫生福利部健康保险署根据DRG 的相对权重、上下限临界值及标准给付额支付相关费用[14,15]。对于使用新医疗技术的病例，卫生福利部健康保险署出台了“DRG 支付制度下新增全新功能类别医疗技术因应方案”，依据新医药技术种类的不同对其采取不同的支付方式。

根据卫生福利部健康保险署的评估，新医药技术可以分为两类。第一类，即使用新医疗技术导致临床诊疗形态或手术方式改变，缺乏既往申报病例数据，无法评估病例医疗点数，使用第一类新医药技术的病例可按项目付费方式支付；第二类，应用但手术方式尚未改变。当使用这类新医药技术后，医疗服务点数大于原医药技术DRG 的75%，可按附加支付额外点数法支付。使用第二类新医药技术的病例，可在原有DRG 支付通则基础上，另行计算附加支付的额外点数后获得支付[16]。

2.2 我国DRG/DIP支付方式下新医药技术支付的各地经验

自2021年《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》发布以来，我国DRG/DIP 支付制度改革试点加速推进。部分地区的医保管理部门已经注意到DRG/DIP 支付方式对新医药技术使用的影响，并开始探索新支付环境下新医药技术的支付方式。

研究者梳理各地医保部门发布的政策文件发现，我国DRG/DIP支付体系下已纳入医保范围的新医药技术支付方式主要分为除外/单议支付和纳入DRG/DIP 组两大类。其中除外支付又分为固定年限的除外支付和短期按项目付费两种方式，纳入已有DRG/DIP 分组法则包括设置新病组和调整已有病组分值系数两种方式。实施固定年限除外/单议支付的城市包括北京、沈阳、合肥、眉山、安阳、无锡、日照、武汉等。实施短期按项目付费的城市包括西安、徐州、济南、深圳、湘潭等。实施新病组设置的城市包括金华、佛山、温州等；实施点数/分值重新调整的城市包括杭州、宁波、南京、梧州等。试点政策的基本方法总结如图1所示。

图1 我国DRG/DIP支付方式下新医药技术支付的试点政策机制

3 总结与讨论

本研究通过文献综述、国内外经验整理和理论分析等方法，对DRG/DIP 环境下新医药技术的支付方式进行了探讨。

从典型国家和地区的经验看，美国、德国及我国台湾地区等均在新医药技术纳入初期使用短期支付工具给予单独支付或补偿支付，通过一段时间的运行并积累到足够数据后，再将之纳入DRG 分组内进行常规支付。审视这些国家和地区所发布的文件，其对于新医药技术短期支付的申请标准、申请路径、申请材料均做了较为清晰的规定，以确保资金池安全。新医药技术经过2年—3年短期额外支付，在获得足够的新医药技术诊疗数据后，管理部门通过调整权重、费率、增减DRG 组等途径，将之纳入DRG支付体系进行常规支付。从我国各地试点地区的政策看，对于新医药技术的处理思路与国外经验大体相似，包括在DRG/DIP 支付体系外设立除外支付、设置新病组和调整已有病组费率等方式将新医药技术纳入支付。但从已发布的政策文件看，我国各地的试点政策尚比较简单，具体遴选标准和处理流程显得比较模糊，需要进一步深化和完善。

审视国内外的政策经验，可见不同的支付方式均有其优点和劣势。其一，如果能为新医药技术筹集额外资金，可在一定时限内进行单独除外支付，如美国、德国的经验，以及我国北京地区发布的除外支付政策。这种方式在支持创新医药技术的同时，不挤占原有DRG 预算，对新技术的临床应用有较好推动作用，但需要额外筹资，仅适用于医保基金结余较多、筹资能力强的地区。其二，如果不能额外筹资，则可从现有预算总额中划分一部分用于新医药技术的单独支付。我国台湾地区的经验属于此类，我国大陆一些地区也采用了这种模式。这种方式不需要进行额外筹资，对新技术的支付也做了安排，但会降低已有病组的费率水平，长期下去可能会产生争议。其三，直接将新技术纳入已有病组打包支付，不做进一步调整。我国某些地区采用了这种模式。这种方式不改变已有的支付政策，将新技术的选择权交给医疗机构，但可能会导致医院对新技术的使用动力不足，从而阻碍新技术的推广和应用。总之，不同支付机制的设计和安排需要仔细考量。

4 相关政策建议

基于本研究的国内外经验总结和相应理论分析，研究者建议我国DRG/DIP 支付体系下新医药技术的医保支付方式可以进行如下设计（见图2）。

图2 我国创新技术医保支付方式的框架设计

首先，基于新医药技术的费用对已有DRG/DIP 分组的影响，可以将之分为两类分别处理。如果新技术对已有分组费率的影响较小，可直接纳入已有病组进行打包付费；若新技术对已有DRG/DIP 费率组的影响较大，不适合纳入已有病组付费，则需先建立短期性支付方式，积累数据后再纳入一般性打包支付。

其次，对于短期性支付方式则可以依据筹资能力的不同分为两条路径。第一种，对于有能力额外筹资者，可针对新技术设立除外支付机制。参考国际经验，可以在新技术纳入后的2年—3年内采用除外付费，获得充分数据后再纳入打包支付体系。第二种，对于缺乏额外筹资能力者，可从现有预算总额中划分部分资金用于新技术单独支付，经过短期支付累积数据和专家论证后，再纳入打包支付体系。

最后，无论采用上述哪种模式，都建议保留医保与医院之间的特病单议机制。由于医疗工作的复杂性，对于资源消耗差异过大、病情复杂、缺乏历史数据参考的高费用病例，应允许定点医疗机构提出申请并提交相关材料，由医保部门组织专家进行审核，对于符合特病单议的病例，应予以合理性补偿或单独支付。

总之，我国在实施DRG/DIP 改革的过程中，应对“新医药技术如何在我国DRG/DIP 体系下进行医保支付”问题予以足够重视，建议医保部门在评估筹资能力的基础上，借鉴典型国家和地区的经验，综合考虑短期和长期支付机制，从而对新医药技术给予合理的支付。