不必对镇痛药畏之如虎

肖辉

罂粟在每年夏天开花，花瓣脱落后结出果实，其中的白色汁液在空气中氧化风干后形成的黑褐色膏状物，即是鸦片。早在古希腊时期，鸦片就被人们用作止痛药物。然而，晚清民初，鸦片成了帝国主义迫害中国人民精神和肉体的“武器”。1806年，德国药剂师泽尔蒂尼从鸦片中提取出主要镇痛成分吗啡，用来救治一战中受伤的士兵，但许多士兵在使用吗啡后都出现了明显的药物依赖现象。1898年，在吗啡的分子结构中添加二乙酰基，让吗啡更易溶于脂肪，所得的成品名为二醋吗啡，也就是后世“鼎鼎大名”的毒品——海洛因。其后，日本科学家首次合成了甲基苯丙胺，即冰毒，曾经作为抗疲劳剂在士兵作战时使用，但这也开启了化学合成毒品的邪恶纪元。

如今在临床上应用的镇痛药物，大体分为非甾体性抗炎镇痛药、中枢性镇痛药和麻醉性镇痛药三大类。从天然植物到化学合成，镇痛药品，尤其是麻醉性镇痛药，和毒品的概念是相对的。根据我国《刑法》第357条规定，毒品是指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因，以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。某些药物连续多次服用后，逐渐会产生精神上的依赖和病态的嗜好，此时一旦停药，即会出现主观上的严重不适症状，例如精神不振、打哈欠、流泪、流涕、出汗、全身酸痛、失眠、呕吐和腹泻等，严重时还会发生休克。所有这些药物戒断症状，在医学上叫作“药物成瘾性”。药物的成瘾性又称依赖性，可分为精神依赖和躯体依赖两种。精神依赖是指病人对某种药物的特别渴求，服用后在心理上有特殊的满足；躯体依赖是指重复多次的给予同一种药物，使其中枢神经系统发生了某种生理或生化方面的变化，致使对某种药物成瘾，也就是说需要某种药物持续存在于体内，否则就会产生戒断症状。轻者全身不适，重者出现抽搐等，甚至会危及生命。

在我国，阿片类等止痛药物被列为麻醉药品及精神药品，受到特殊管制。国家制定了一系列严格的全程管制措施，临床医生需要经过培训及严格考核后，方能获得开具精神麻醉类药品的处方权。在多种疼痛类型中，癌痛无疑是最为棘手的难题。癌痛指癌症、癌症相关性病变及抗肿瘤治疗引起的疼痛，与普通疼痛相比，癌痛通常比较剧烈，患者常表现为“痛不欲生”；且癌痛持续时间长、反复发作，持续存在并不断加重。而且多数癌痛患者常伴有焦虑和抑郁，增加了治疗难度。癌痛的治疗方法较多，以世界卫生组织（WHO）“三阶梯镇痛”为基础的药物治疗是癌痛治疗最基本和最常用的方法。

“三阶梯镇痛法”是将癌痛分为三种程度，即轻、中、重度疼痛，分别对应止痛药物中的三个级别。

轻度疼痛（第一阶梯） 癌症患者应从选择非阿片类镇痛药开始，主要包括布洛芬、对乙酰氨基酚、双氯芬酸、阿司匹林等非甾体性抗炎止痛药物。但此类药物存在天花板效应，即当药物增加到一定剂量后疼痛仍不能控制，此时再增加剂量也不能提高止痛效果，反而加重不良反应，如胃十二指肠溃疡及出血、肝肾功能损伤等。故当使用此类药物时，若通过增加剂量不能缓解癌痛，应调整升级为第二阶梯药物，而非更换同阶梯中的另一种药物。

中度疼痛（第二阶梯） 癌症患者应在第一阶梯的基础上，加用弱阿片类镇痛药并同时加减非阿片类镇痛剂。常用弱阿片类镇痛药物有可待因（含控释片）、布桂嗪（强痛定）、曲马多（含缓释片）、双克因等。但此类药物同样存在天花板效应。主要副作用包括头晕、恶心、便秘等。

若疼痛剧烈达到重度水平（第三阶梯） 应予强阿片类镇痛药加减非甾体性抗炎镇痛药。强阿片类镇痛药的代表就是吗啡。其他常用药物还有羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂、哌替啶（杜冷丁）、美沙酮、左马喃等。此类药物虽无天花板效应，但可产生耐受现象，须适当增加剂量以克服耐受现象。以往认为用吗啡止痛会成瘾，其实在合规、合理的使用下，癌痛患者极少产生瘾性。这类药物的常见副作用有头晕、恶心、便秘、镇静嗜睡、排尿困难等。

除外常规止痛药物，在三阶梯镇痛法的基础上合理联用辅助镇痛药物，能达到事半功倍的效果，还能减少镇痛药物的剂量，从而减轻镇痛药物带来的副作用。以地塞米松、泼尼松为代表的激素类药物，可减轻肿瘤压迫神经及局部水肿引起的疼痛；以卡莫西平、苯妥英钠为代表的抗惊厥药物，可辅助改善肿瘤患者放疗、化疗引起的疼痛；抗抑郁药物如多塞平、阿米替林等，可镇静、改善情绪。

1.口服给药 在用药方式上，能够进食的癌痛患者应首选口服方式给药。口服途径不仅方便、依从性强，还没有创伤，便于长期使用。对不宜口服的癌痛患者（如食管癌引起的进食困难），可选择其他给药途径，包括静脉、皮下、直肠和经皮给药等。

2.按时服药 口服止痛药物经过消化道吸收，在血液中达到一定浓度后，才能产生镇痛作用。遵循医嘱按时服药，能保证药物在血液中维持一定的浓度，达到最佳镇痛效果。按时服药不仅能够保证止痛效果，还能有效地避免药物滥用。

3.个体化给药 每个患者的体重、用药史不同，对止痛药物的需求和耐受程度也存在著差异。在治疗方案的制定过程中.应以无痛为治疗目标，依据患者的具体情况选择合适的药物以及合理的药物剂量。

4.注意具体细节 药物副作用往往是难以避免的，例如口服止痛药物时，会出现便秘、恶心、呕吐等不良反应。医生需要根据病人的具体细节来调整用药，以及给予相应的不良反应拮抗药物。

5.按照上述“三阶梯镇痛”方式给药 当低级别的止痛药物难以达到治疗效果时，应规范、及时地更换高级别镇痛药物。一味地“保守”用药不仅无法缓解患者的疼痛，使患者遭受更长时间癌症带来的疼痛折磨，还有一定的成瘾风险和更为严重的其他药物副作用。

药品和毒品有着相同的生物学本质。万事都有正反两面，一面是引人堕落的魔鬼，一面是安抚伤痛的天使。虽然有着诸多危险性，但我们不需要畏之如虎。在医生的指导下，合理、合规地使用镇痛药物，可以使广大遭受癌痛折磨的患者提高生活质量，在与病魔斗争的道路上走得更远。