宫内儿科学的理念与实践

孙 锟

上海交通大学医学院附属新华医院儿心脏中心（上海 200092）

1 关注胎儿宫内健康成为共识

近年来，我国生育率急剧下降，目前已达国际极低生育率水平[1-2]。根据第七次全国人口普查的数据，2021年我国的出生率仅为0.752‰，达到历史最低点。此外，我国还面临着严峻的出生缺陷防控形势，每年新增约90 万出生缺陷患儿[3]。因此，保障儿童早期健康发展、提升人口素质是我国构建人口发展新格局的基础性条件，保障和促进孕产妇及胎儿健康、提高生育率、提升出生人口质量，已成为我国人口健康促进战略中重要一环。《健康儿童行动提升计划》（2018—2025）明确将儿童健康促进时间节点提前至胎儿期，强调为儿童连续提供健康监测和医疗保健服务。关注胎儿宫内健康，在孕期尽早筛查、诊断、治疗疾病，避免不必要的终止妊娠，提高生育率，促进人口素质提升，支撑社会可持续、高质量的发展，已逐渐成为共识。

1967年围生医学的概念诞生，其临床主要任务由传统的仅关注孕产妇生命安全，转变为强调产科医师与新生儿科医师联合诊疗，开始关注围生儿的发病率及死亡率。随着产前影像学、介入性产前诊断技术、分子遗传技术和相关医疗仪器的发展和进步，以及对胎儿疾病病理生理的了解逐步加深，20世纪80年代逐步开始将胎儿也当作病人来看待，并出现“Fetus as a patient”这一全新理念，旨在对产前明确诊断的某些先天异常疾病进行宫内干预，改变其自然疾病史，提高患儿出生后的存活率，这也意味着胎儿医学时代的来临。在我国，胎儿医学发展的标志性事件是2010年2月国家临床重点专科评审时将传统产科分成母体医学、胎儿医学和普通产科3个亚专科，并第一次在官方文件中确认了胎儿医学亚专科分类，奠定了中国胎儿医学发展的基础。

胎儿医学强调通过多学科团队协作进行宫内诊断与干预，但对延续到子代远期健康的序贯性关注仍不足。近年来的诸多研究发现，生命早期不良因素暴露会对子代远期健康产生深远影响，如胎儿起源学、多哈理论等[4-5]，从多个角度论证了孕期营养改变、特定发育时期环境、药物、感染以及其他应激因素的暴露，可以通过表观遗传等方式，影响子代远期健康。健康和疾病的发展起源理论[4]强调早期生活事件对晚年健康的重要性。这些概念和理论的建立，促使儿科医师关注胎儿健康，并将儿科的前沿领域推向了胎儿甚至胚胎阶段。

鉴于胎儿健康对儿童甚至成人健康的重要影响，为了更好地进行儿童全生命周期诊疗，上海交通大学医学院附属新华医院在2021年于Lancet的全球健康子刊杂志中首次提出“宫内儿科学”概念[6]，其是指以发育源性疾病防治为目的，研究从受精卵开始序贯至围生期乃至全生命周期的胎儿疾病早期预防、筛查、诊断及治疗的一门学科。在2021 年12 月第十六届亚洲儿科研究学会学术大会上，团队首次牵头设立了宫内儿科学论坛，宫内儿科学体系的新华实践模式被邀请进行大会报道。

2 宫内儿科诊疗体系在我国发展现状

近年来，产前诊断、宫内治疗及围生期管理等多方面技术突破及发展，为构建宫内诊疗体系和全生命周期管理提供了坚实的技术支撑。虽然我国胎儿医学发展起步较晚，但近十年来全国各地已有众多医院设立了胎儿医学专科，并已逐步开展胎儿宫内治疗。

在产前诊断方面，随着大排畸筛查诊疗规范建立，胎儿超声、胎儿磁共振成像（MRI）以及胎儿四维成像技术的出现与完善[7-8]，进一步优化了胎儿阶段的疾病评估，产前诊断准确率达90%[9]。例如，无创性产前DNA检测技术发展，使具遗传背景的先天性心脏病（先心病）的诊断率从以往10%提升至41%[10]，为孕早期先心病分子诊断提供可能。

在宫内及围生期治疗方面，由开放式胎儿手术到胎儿宫腔镜手术的跨越，拓宽了胎儿手术的应用范围，实现胎儿疾病的宫内干预与治疗，预防或逆转胎儿器官损伤，将严重畸形的围生期生存率提升到40%～60%[11]，大大改善了胎儿预后。目前，在我国已开展的胎儿宫内手术除了先心病的宫内介入手术，还包括宫内输血治疗严重胎儿贫血、胎儿镜下胎盘血管电凝术治疗双胎输血综合征、选择性减胎技术、胎儿体腔积液导管引流术、胎儿镜下严重先天性膈疝介入手术、子宫外产时处理等，为保障胎儿健康奠定了基础。

以先心病为例，上海交通大学附属新华医院在宫内儿科诊疗实践最早始于先心病的宫内诊断。应用超声时空图像相关（STIC）技术对456例孕妇进行产前心脏筛查，并证实胎儿心脏-STIC 是宫内先心诊疗体系中的重要技术[12-13]，是先心病产前诊断的可行方法。新华医院在国内首先扩展MRI技术的应用范围，创设从胎儿到儿童的先心病无创诊断体系，在国内率先开展胎儿先心病超声及MRI检查[14]，建立胎儿先心病MRI检查标准切面和评估规范[15]，累积胎儿心脏超声检查9 万余例，胎儿心脏MRI 检查7 282例，胎儿先心病诊断率从原来国际报道的66%提升至90%以上，胎儿心血管MRI 在胎儿产前诊断中的可行性得到证实。新华医院在国际首创应用RLG/Simmons导管结合冠脉穿通导丝的肺动脉瓣开通术治疗新生儿室间隔完整型肺动脉瓣闭锁/危重型肺动脉瓣狭窄[16]，累计完成150例，手术量全国第一，手术患儿最低体重1 750 g；术后患儿100%实现双心室循环，有效减少术后再干预率，对提高患儿术后长期生存率有重要意义。新华医院儿心脏中心与产科团队合作，数十年磨一剑，在先心病产前诊疗领域不断探索创新。团队创设了覆盖胎儿期的先心病无创诊疗体系及先心病术后康复体系，联合上海5 家三甲妇产医院，建立了上海市胎儿先心病信息化管理网络平台，培训并建立了专业的围生期先心病产前诊断队伍，制定了基于转诊指征、筛查效能的胎儿先心病分级筛查-转诊-诊断规范化方案，提高了胎儿先心病的筛查检出率和转诊效率，建立了多学科联合、以病情分级、诊疗手段及术后恢复为基础的先心病围生期临床干预治疗规范化方案，建立了胎儿危重先心病的产房介入及手术治疗模式，实现了胎儿先心病的产前产后一体化管理。在此基础上开展了多种胎儿先心病的宫内介入治疗。新华医院逐步实现干预手段的技术突破，为宫内先心诊疗体系实现产前-产时-产房-新生儿干预为整体的诊疗模式铺平道路。新华医院率先实现了新生儿危重先心病微创手术低龄化，并于2018年完成亚洲首例单中心胎儿重度主动脉瓣狭窄宫内介入治疗[17]，完善了小儿先心病宫内诊疗体系和全生命周期管理模式，为宫内儿科学的学科建设和推广提供了良好范例。

新华医院小儿先心病宫内诊疗体系和模式的成功实践，已逐步推广到儿科全专业。近20年间，涉及儿神经外科、儿泌尿、儿普外、儿内分泌遗传等专业，且病种服务范畴日益增加，如先天性膈疝、先天性食道闭锁等，已完成从宫内至围生期序贯治疗2 000余例，干预效果达到国际先进水平。

得益于上述产前诊断及治疗技术的发展，同时伴随着产科、新生儿科、重症监护等各科室的深度合作，宫内诊疗得以向产前产后一体化诊疗模式转变，为构建宫内诊疗及全生命周期的管理体系打下基础。

3 未来宫内儿科诊疗体系的发展方向思考

宫内儿科作为一个新兴的交叉学科，是一个正在快速发展的领域，具有广阔的发展前景。它将儿科医师对疾病的关注和研究时间点从产后前移至胚胎期，打破了过去对疾病的诊断和治疗只从新生儿阶段开始的传统，并发挥了儿科在新生儿、学龄前、学龄期和青春期各阶段循序渐进、综合治理的优势。由于生育率下降是许多国家共同面临的重大挑战，宫内儿科可以帮助有特殊需要的胎儿，为他们的全生命周期健康发展提供保障。

我国宫内儿科学正处于蓬勃发展阶段，但目前还存在一些问题。①我国胎儿宫内治疗整体水平与国际水平仍存差距，具有丰富经验和娴熟技能的胎儿宫内治疗专科医师人数尚少，并亟待建立统一的临床诊疗规范。②胎儿宫内保健和健康管理模式尚不成熟。目前国内的产前管理模式多将重心放在孕晚期，此时妊娠并发症及其他不良因素往往难以逆转。此外，儿科医师对胎儿宫内健康关注不足，往往习惯从新生儿期才开始关注儿童的发育及健康，对胎儿健康管理参与较少，缺乏对儿童健康的序贯性关注。③多中心合作的缺乏、治疗指南的不规范和循证医学的不重视，导致我国目前胎儿宫内健康管理总体发展仍不均衡，在宫内诊断治疗方面，仍有各自为战的现象，缺乏多中心合作，尚无临床多中心随机对照研究循证医学数据的支持。

基于新华医院在宫内先心病体系的临床实践模式探索，笔者就未来宫内儿科诊疗体系的发展方向和规划提出以下几点建议。

3.1 大力发展新兴胎儿宫内筛查及诊断技术

新兴的生物标记物及风险预测模型的出现，提供了疾病新的筛查和诊断方法。例如，前期研究发现，孕早期孕母外周血Elabela（ELA，一种肽类激素）水平与胎儿心脏圆锥动脉干畸形存在显著相关[18]，这提供了先心病产前筛查的新思路和可能新手段。这些新兴检测技术的发展，可使宫内儿科疾病识别时间更提前、诊断更准确。

3.2 大力推动多学科合作，发展宫内干预技术

目前内窥镜及胎儿镜技术的发展，使致死性结构缺陷的宫内治疗成为可能；宫内基因或干细胞治疗，作为一个基因异常等疾病的潜在治疗选择，已在多种临床疾病模型中证实是有效的，甚至实现了宫内疾病治愈。多重宫内干预技术的发展与合作，将开创宫内诊疗的新纪元。

3.3 发展产前管理新模式

对于小儿系统发育的孕期管理，不仅应继续致力于异常胎儿诊断与干预，还应探索如何更好促进宫内健康发育。未来，需要把产前管理重心更多地前移至孕早期甚至孕前，对妊娠并发症等不良孕产因素的发生风险进行早期评估及针对性产前管理，以尽可能减少不良的围生期结局，促进长期健康发展。

3.4 宫内儿科诊疗体系的建立离不开良好科研平台的支撑

新华医院自2016年起，依托综合性医院产科及儿科两大平台，以从受精卵到生后的最初1 000天为关键时间点，建立了“生命早期千天计划”发育源性疾病队列，其中成熟的数据库及随访系统是新华医院从宫外诊治向宫内延伸的重要科研及转化平台[19-20]。基于此平台，新华医院也已多次在国际医学领域高水平杂志（JAMA、BMC Med、Pediatrics、Obstet Gynecol）发表创新性论著[21-22]，为学科临床实践提供依据。

3.5 大力推动宫内诊疗体系专科人才培养和教材体系建设

作为新兴交叉临床诊疗模式，宫内诊疗体系涉及现有儿科和产科体系相关的诊断、治疗、公共卫生乃至工程、基础科学等诸多学科融合，同时对儿科医师学科素养和知识结构要求进一步增加。儿科医师需要更精通产前护理，并且需要有包括但不限于母胎医学专家、小儿外科医师、新生儿科医师、遗传学家、儿科医师、麻醉科医师、放射科医师，以及可能的其他医师参与的多学科工作，以解决在护理宫内疾病儿童方面的实际差距。这些传统上被认为是母胎医学问题的问题现在也成为了儿科医师的关注点。因此，成立上海市医学会胎儿与宫内儿科医学专科分会，组织编写宫内儿科学教材，推动及完善胎儿与宫内儿科医学体系专科人才培养和教材体系建设，促进学科规范化、系统化的良性发展刻不容缓。

综上所述，我国的宫内儿科学已初露端倪，要建立一支专业队伍，形成一个更加完善成熟的交叉学科，关注儿童生命早期健康管理的全过程和一致性，任重而道远。医务工作者将一如既往，奋发努力，再接再励，争取早日全面构建全生命周期的管理体系。