老年原发性肌少症的诊断和评估新进展

2023-03-10刘杰盛逸澜余波

实用老年医学 2023年1期

刘杰盛逸澜余波

肌肉减少症(肌少症，sarcopenia)是一种以肌肉力量降低、骨骼肌质量和数量减少以及身体活动能力下降为特征，并可导致残疾、生活质量降低甚至死亡等严重后果的综合征[1]，是一种渐进性和广泛性的骨骼肌疾病。肌少症不仅与年龄有关，还与一系列长期疾病有关，病因复杂并相互影响，可分为原发性及继发性肌少症两类，其中随着个体衰老而发生的肌少症称为老年原发性肌少症(senile primary sarcopenia，SPS)[2]。流行病学研究表明，在世界范围内60岁以上SPS的患病率超过5%，病人数目超过5000万[3]，全球预计至2050年患病人数将高达5亿[4]，2015年中国60岁及以上的SPS的平均患病率超过6.4%，随着年龄的增长SPS的患病率快速上升[5]。SPS起病隐匿，但却会引起机体功能障碍，增加老年人跌倒、失能和死亡风险，严重损害老年人的生活质量和健康，给我国医疗系统及社会造成沉重的负担。本文对SPS的诊断及评估新进展综述如下。

1 SPS早期诊断的特异性指标

SPS是增龄相关疾病，是环境和遗传因素共同作用的复杂疾病，肌少症的发病机制可能涉及如下多个方面[4,6]：运动减少，神经-肌肉功能减弱，胰岛素、雌激素、雄激素、生长激素和糖皮质激素等增龄相关的激素变化及维生素D的变化[7]，促炎症反应细胞因子，肌细胞凋亡、遗传因素及营养因素等。和丽丽等[8]分析认为，除了上述因素外，肌肉力量减退与肠道菌群的特定变化有关，肌少症也与社会与心理因素有关。越来越多的研究者对包括SPS在内的肌少症的病因及发病机制进行了研究[9-13]。张丹妹等[14]研究认为，目前肌少症的诊断标准仍未统一，并且临床上缺乏有效的诊断生物学标志物。因此，当前肌少症的研究焦点就在于利用其发生发展的病理生理机制，探寻临床可实施的诊断及疗效标志，其研究结果表明年龄相关外周血单个核细胞的线粒体氧化呼吸功能可反映肌力和肌肉量的变化，其与握力、四肢骨骼肌量结合可作为评估SPS的新的生物学标志物。赵亚男等[15]就鸢尾素(Irisin)、神经胶质细胞分化调节因子样因子(Metrnl)两种肌肉因子参与肌少症发生可能的机制及研究进展进行综述，也指出了上述因子在肌少症诊治中的重要作用。综上，由于SPS的病因、发病机制尚未完全明确，机体的各种因素间相互影响，共同促进疾病的进展，因此可从其影响及危险因素、病因及发病机制等出发，寻求早期诊断的相关特异性指标。

2 SPS诊断和评估现状及进展

尽管欧洲、北美、亚洲肌少症工作组及我国相关机构[3,16-19 ]已各自出台肌少症防治专家共识以应对目前肌少症防控中的严峻局面，但对肌少症的认识尚处于初级阶段，仍存在对SPS的危害认知不足、评估方法不统一、诊疗欠规范、地区医疗水平不均衡等诸多问题。但是，随着近年来肌少症临床和研究工作的深入推进，新的证据和研究结果不断推陈出新。

目前，可用于诊断和评估肌少症的主要参数为肌肉量、肌肉力量、肌肉质量和躯体功能[3]，每种参数有其相应的有效测量方式可供临床或科研工作使用。四肢骨骼肌数量和功能的下降是SPS最主要的特征，四肢骨骼肌量是评价肌肉量的关键指标, 双能X线吸收法是其测量的金标准，但生物电阻抗分析简单便捷，更适用于社区和医院广泛筛查和诊断肌少症。建议通过身高的平方或BMI校正四肢骨骼肌量的绝对值。目前评价肌肉力量最常用的指标为上肢握力。膝关节屈伸力量是评价下肢肌肉力量最精确的方法，5次起坐试验可作为其简便的替代方法。目前常用肌肉结构和肌肉中脂肪浸润程度来评价肌肉质量，肌肉质量目前尚无公认的评估标准及金标准，大多数研究以肌肉结构和组成的微观和宏观变化来评价肌肉质量，如肌肉中脂肪浸润的程度、肌细胞中水分的含量。步速是评价躯体功能最简便的方式，而《简易体能状况量表》、起立-行走计时测试和长距离步行则是评估躯体功能更全面、综合的指标。借助CT、MRI[20-21]、磁共振波谱、超声[22]等定量诊断和评估手段，肌肉质量的评价会更加精准化。

黄驰欢等[11]对临床常用的肌肉质量检测方法进行了综述，提出了常用方法的优缺点，此外，他们提出D3-肌酸稀释法在肌肉质量评估中不易受被检测者躯体疾病影响，同时安全、无创且可动态反映全身肌肉质量的变化趋势。张芹等[23]对SPS超声诊断的优势、部位的选择、阈值的界定、局限性以及超声新技术(超声弹性技术及超声造影技术)的应用进行了分析，提示其在SPS诊断和评估中的优势，但同时也提出超声诊断部位选择需进一步优化。

SPS相关共识的出版为SPS的诊断和评估提供了依据，但目前国内外的研究也提示定量化的评价指标仍需进行大规模、多中心的试验研究才能进一步优化。李佳蔚等[24]对当前肌少症诊断标准及其相关参数行了分析，发现目前各个专业组织和机构对于现有专家共识的临界值的制定主要来源于同性别健康年轻人对照均值的-2SD或最低五分位数值。但目前中国缺乏大规模长时间的随访数据支撑SPS筛查诊断临界值的制定。有研究者提出，因为亚洲国家老年人群生活方式较为传统，而年轻人群的生活方式与老年人群存在较大差别，当研究选择当地年轻成年人的平均值作为参考标准值时，可能会造成SPS的检出率偏低[19]。还有研究显示，使用美国和欧洲的诊断临界值筛查SPS的患病率非常低，同时美国和欧洲的共识以白种人的数据作为参考值会造成部分结果出现假阳性，在我国临床应用中容易导致误诊[25]。因此，我国的老年医学研究者应进行大规模的中国人群的诊断参数研究，这对中国人老年人SPS诊断与预防有着重大的意义。

3 SPS与老年原发性骨质疏松症诊断和评估的相关性研究

全身因素共同调节肌肉和骨骼。肌肉和骨骼作为运动系统的两大重要组成部分，共同受机体多种因素的调节。在生长发育过程中，肌量与骨量密切相关，肌肉生长略快于骨骼，提示在成长期肌肉生长会促进骨量积累。老年期肌量和骨量、25(OH)D含量等也呈密切相关[26]。

黄宏兴等[27]学者提出了《肌少-骨质疏松症专家共识》。共识论述了肌少-骨质疏松症是肌少症和骨质疏松症并存的退行性代谢综合征，有共同的发病基础，诊断标准应是骨质疏松症与肌少症并存，预防比治疗更重要。肌少-骨质疏松症的管理应肌骨并重，综合诊断、规范治疗，医患合作，建立科学评估、定期随访机制。肌肉和骨骼均起源于间充质干细胞，组织发育具有同源性。Locquet等[28]对288名老年人的骨骼肌肉进行健康评估后发现，与非肌少症病人相比，肌少症病人同时患有骨质疏松症的风险高近4倍。肌少-骨质疏松症概念的提出有利于人们在整体观下思考肌肉-骨骼之间相互作用的本质。SPS的诊断标准和老年原发性骨质疏松症的诊断标准可以分别参考《中国老年人肌少症诊疗专家共识(2021)》[3]和《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》[29]。肌少-骨质疏松症是肌少症与骨质疏松症并存，具体的诊断标准可参考《肌少-骨质疏松症专家共识》[27]。

4 SPS与其他老年性疾病的相关性研究

基于SPS发病机制的多因素性及复杂性以及对其发病机制的认识，建议对SPS进行诊断和评估时重视其他老年性疾病，如认知障碍[34]、心功能障碍[35]、吞咽障碍[36-37]等。

鉴于肌少症和认知受损之间存在共同的影响因素，在一项大规模、大样本研究中发现，SPS与认知功能障碍存在显著关联[34]。该研究在国内首次利用全国代表性的大样本调查数据评估了SPS对轻度认知功能障碍的影响，为肌少症与认知功能的因果关联研究提供了新的证据。结果表明，2015～2018年无肌少症组、可能肌少症组和肌少症组轻度认知功能障碍发生率分别为10.1%、16.5%和24.2%；与无肌少症老年人相比，可能肌少症组的定向、记忆、计算及绘画能力得分均较低，而肌少症组的认知各维度得分均更低。

一项在中国人群中开展的大型研究对近1.5万中国中老年人群进行长期随访，结果表明，在总人群、无肌少症、可能患肌少症和肌少症人群中，心血管疾病的患病率分别为12.6%、10.0%、18.1%、18.0%[31]。在总人群、可能的肌少症和肌少症人群，心血管疾病风险分别升高29%和72%。在3.6年的随访中，1273例(10.7%)发生心血管疾病，在纵向分析中，可能患肌少症的受试者(HR=1.22，95%CI: 1.05～1.43)和肌少症受试者(HR=1.33，95%CI：1.04～1.71)比没有肌少症的同龄人更有可能出现新发的心血管疾病。综上，肌少症与心血管疾病风险显著升高有关，包括心脏疾病和卒中。

近年来，肌少症性吞咽障碍发病率逐步上升，李雯艳等[32]对SPS性吞咽障碍患病率及危险因素的系统评价结果显示，≥60岁SPS性吞咽障碍的患病率为4.0%。但我国目前对肌少症性吞咽障碍缺乏重视，尚没有全面的流行病学数据，其病因及发病机制研究也颇为匮乏，如何早期诊断并介入治疗及如何有效治疗仍需要临床及实验室研究去验证。

5 对SPS诊断和评估的思考

5.1 重视SPS自我筛查评估量表及工具的研究 SPS发病率和患病率较高，具有一定的隐匿性，需引起老年人的关注。进行SPS自我筛查评估[33]有利于早期发现SPS。SARC-F[即肌肉力量S(strength)、辅助行走A(assistance in walking)、起立R(rise from a chair)、爬楼梯C(climb stairs)-跌倒F(falls)调查问卷]是一项被广泛使用的肌少症自我筛查工具，但因其敏感度较低，更推荐使用小腿围或SARC-F联合小腿围用于肌少症的自我筛查。陈姝等[34]对市区≥60岁老年人进行4 m步速、《简易体能状况量表》及双能X线吸收仪检测，并进行成人体力活动问卷调查，对检测结果及问卷调查结果进行统计分析后认为，校正基础疾病及营养状况等因素后，SPS患病受年龄、手术史、每4周内平均每天有氧运动时间超过15 min的天数、BMI等因素影响，这些指标可作为肌少症筛查的参考指标。同时对已明确诊断肌少症的老年人进行不良事件的风险评估，包括衰弱、跌倒、失能风险等，以预防肌少症不良事件的发生。需积极构建适合我国SPS的全面评估量表及简单的自我评估方法，并重视已有评估量表及评估方法的研究。

5.2 重视《国际功能、残疾和健康分类》(international classification of functioning,disability and health，ICF)理念 ICF是一种国际统一的、标准化的术语系统，对功能、残疾和健康状态的结果进行分类，提供参考性的理论框架。ICF理念强调身体功能(生理和心理功能)、身体结构(身体的解剖部位)、活动(个体执行的行动和任务)及参与(涉及的生活情景)多维度评估，同时还提供环境因素、个人因素的交互影响。SPS病人存在功能障碍可从身体功能、身体结构、活动和参与以及环境因素多维综合评估，有望对其全面功能评价提供特异性测量工具，更易于制定最优的治疗策略。因此，根据WHO已有 ICF 综合和简明核心组套的类目，探索适合我国人群SPS功能特征的评价指标，对提高病人的生活质量具有重大意义。