军队某医院十年体检总检工作中的风险防控

张文秀，张冉，刘敏，司海瑞，常晓琳，冯敏娟，张亚娟

在近十多年几万人次的体检总检工作中，笔者感受到在总检工作中精心精准地加强风险性防控，事关体检全程质量、事关部队人员身心健康、事关医患关系质量、事关参检单位的建设发展，所以总检把关至关重要。多年来，笔者在总检工作中精心把好高危人群的筛查关、危急值管理关、各分科数据核对关、穿插批量体检质量关，避免出现漏诊和误诊。

1 精准做好高危人群的筛查

1.1 重视升主动脉增宽隐性危险人群的筛查

特别是心脏超声提示升主动脉内径或主动脉窦部增宽的人群（主动脉窦是左心室连接到升主动脉部位，也称主动脉根部），正常成人升主动脉和主动脉窦部内径小于35 mm，若大于35 mm 为升主动脉或主动脉窦部增宽。引起原因比较多，如长期的动脉粥样硬化、高血压、吸烟、大动脉炎、感染等，也有少数先天性的改变，其中最危险的就是主动脉夹层、动脉瘤。研究显示舒张压与主动脉内径的相关性大于收缩压，另外吸烟是导致升主动脉扩张性重构的重要影响因素之一，烟草里含有大量的尼古丁等有毒物质，可通过促进炎性反应和氧化应激反应、血管内皮功能紊乱、血脂代谢异常、促血栓作用、基因表达等途径破坏血管壁，进而加剧主动脉出现扩张性重塑。另有研究显示在原发性高血压患者中血尿酸水平与升主动脉内径密切相关，是升主动脉内径增宽的危险因素，其机制可能是尿酸促进炎性反应，激活血小板，增加血小板聚集，损伤血管内皮细胞，且尿酸盐在血管壁内沉积，使血管内膜受损，加速动脉粥样硬化的进程［1］，控烟和控制血压可以改善主动脉扩张性重构［2］。单纯的升主动脉增宽可能没有任何临床症状，升主动脉内径增宽常预示着发生主动脉瓣反流、马凡综合征、主动脉瘤及主动脉夹层的风险，若不能得到有效防治，心血管事件发生率将有所升高。

在2021 年某一批次的体检中，有158 人检查了心脏超声，最小年龄44 岁，最大年龄52 岁，心脏超声检出升主动脉或主动脉窦部增宽有14 人，其中男性13 人，女性1 人；合并有高血压的4 人；升主动脉直径大于40 mm 有9 人，最宽达到49 mm，升主动脉增宽的检出率为8.8%。在该批次体检中一名男性心脏超声提示主动脉直径46 mm，电话督促其去上级医院专科积极诊治，但由于工作繁忙一直未去诊治，几个月后就因突发腹痛紧急就诊，上级医院确诊为腹主动脉夹层，因就诊救治及时，避免了更严重的心血管事件。所以体检发现升主动脉内径或主动脉窦部大于40 mm 且有高血压的这部分人群要重点关注，建议平时要注意控制好血压和情绪，避免剧烈运动，及时专科就诊，查明病因。

1.2 重视有恶变倾向的肺部结节人群筛查

肺部CT 提示的肺部结节是指肺内直径≤3 cm 的类圆形或不规则形病灶，可单发或多发，边界清晰或不清晰。肺部结节按照直径大小分类，分为微小结节（直径1～5 mm）、小结节（直径5～10 mm）、结节（直径≤3 cm）。有学者研究表明，良恶性结节在直径方面是有差异的，结节直径越大，恶性的概率越大。研究表明，结节直径小于等于8 mm，结节恶性的概率为0.44%，8 mm<结节直径<2 cm，结节恶性的概率会明显增高，达到57.4%［3］。

肺部结节按照密度进行分类，即根据肺结节内实性成分比例，分为实性结节、纯磨玻璃结节（GGN）及部分实性结节（也称为混合磨玻璃结节），不同密度的肺结节，恶性概率不同，恶性率最高的是部分实性结节即混合磨玻璃结节［4-5］，其次是纯磨玻璃结节，恶性率最低的是实性结节。磨玻璃密度结节是指肺内模糊的结节影，结节密度较周围肺实质略增加，但其内血管影和支气管影尚可见；实性结节是指内部全部是软组织密度的结节，密度较均匀，其内血管影和支气管影像全部被掩盖；部分实性结节是指其内既包含磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节，密度不均匀。

在2021 年某批次体检中，有551 人行肺部CT 检查，检出肺部结节共33 人，最小年龄31 岁，最大年龄66 岁，其中检出≥8 mm 的结节4 人；检出直径5～7 mm 纯磨玻璃样结节7 人；检出直径5～7 mm 实性结节13 人；检出直径<5 mm微结节9 人。经过跟踪随访及经过上级医院专科检查，建议肺部结节直径5～7 mm 呈纯磨玻璃样的7 人和肺部结节直径5～7 mm 呈实性的13 人半年或年度随访，建议肺部结节大于或等于8 mm 的4 人行手术治疗，这4 人的肺部CT 和术后病理结果如下：病例1 肺部CT 提示左肺上叶可见一直径约9 mm 结节状高密度影，其内可见大量实性密度（对比2020 年肺部CT，可见左肺上叶直径约7 mm 磨玻璃结节影），本次发现磨玻璃结节内有大量实性成分增加，行手术治疗，病理诊断是肺部浸润性腺癌；病例2 肺部CT 提示右肺上叶磨玻璃状结节影，直径约12 mm，边缘凹凸不平，其内可见少许实性密度，似有胸膜牵拉，行微创手术治疗，病理诊断是肺部微浸润腺癌；病例3 肺部CT 提示右肺下叶可见直径约10 mm 磨玻璃状结节影，表面光滑，行微创手术治疗，病理诊断是原位腺癌；病例4 肺部CT 提示左肺下叶磨玻璃影，直径约9 mm，行微创手术治疗，病理诊断是原位癌。另外既往有恶性肿瘤切除病史9 名（肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、子宫内膜癌等），这部分人群需要重点关注，建议专科定期复查，动态观察。

1.3 重视甲状腺、乳腺、子宫附件等脏器恶性病变的筛查

1.3.1 重点关注肿瘤标志物增高且体重指数偏低的人群

甲胎蛋白（AFP）是原发性肝癌最灵敏、最特异的肿瘤标志物；癌胚抗原（CEA）主要用于结肠直肠癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、甲状腺癌的临床检测；前列腺特异性抗原（PSA）是前列腺癌的特异性标志物，对前列腺癌的诊断特异性达90%～97%，可检测和早期发现前列腺癌；糖类抗原153（CA153）是检测乳腺癌的重要指标之一，可用于预测乳腺癌的进展、转移、预后和复发；糖类抗原199（CA199）主要是胰腺癌和结、直肠癌的标志物；糖类抗原125（CA125）常被用于卵巢癌的诊断，卵巢癌的诊断特异性高达97.1%。以上肿瘤标志物须结合临床判断，动态观察。例如某男性受检者、48 岁、体重指数是15.30（身高171 cm、体重45 kg）、CA199增高；再如某女性受检者、47 岁、体重指数是14.24（身高165 cm、体重39 kg）、CA199 增高，建议去专科行胃肠镜等进一步检查，明确诊断。

1.3.2 重点关注甲状腺超声有异常的人群 特别针对超声发现的甲状腺结节，不仅看分科描述的正确性，而且要看结节的性质、个数、大小、边界是否清楚、内部回声是否均匀、形态是否规则、有无钙化等，以评估良恶性的倾向性［6］，提供是否需要进一步检查的建议。甲状腺结节良恶性的诊断主要是从结节的数量、边界、形态、血流信号、是否钙化、颈部是否出现淋巴结，若是单个的结节则定义为单发性结节，2 个或者2 个以上的是多发性结节，单发性结节比多发性结节容易发生恶变，结节的边界清楚、形态规则则是良性的表现，血流信号丰富的结节发生恶变的速度会较快，有钙化或者是颈部出现淋巴结则恶性的概率也比较大，甲状腺超声检查，可显示结节为实性、囊性或混合性病变，单个的实性结节，恶性的可能性较高，混合性结节同样也有恶性的可能，而单纯的囊性结节则恶性的概率较小［7-8］。超声下甲状腺结节癌变征象包括缺乏晕环征、实体或低回声、回声异质性边缘、不规则、微钙化、腺体外延伸，甲状腺良性结节也存在恶变的可能。即使是良性结节，也应该定期复查。建议每隔6～12 个月复查一次，对于暂时不能判断良恶性的结节，应该缩短复查间隔，如每隔3 个月复查一次。

如：受检者1，男性，26 岁，超声示甲状腺左侧叶可见0.51 cm×0.41 cm×0.56 cm 的低回声区，边界欠清，右侧叶可见1 个1.33 cm×0.82 cm×1.2 cm 的低回声区，内可见强回声光斑，边界欠清；1 个0.47 cm×0.54 cm×0.37 cm 的低回声区，内可见点状强回声，边界欠清。经上级医院专科会诊，行甲状腺全切+淋巴结清除手术+碘131治疗，术后病理诊断甲状腺滤泡癌。受检者2，女性，28 岁，甲状腺超声示左侧叶可见大小0.5 cm×0.6 cm×0.5 cm 的低回声区，边界清，周边可见环状强回声，余实质回声细小均匀。经上级医院专科会诊，行手术治疗，术后病理诊断为甲状腺乳头状癌。受检者3，男性，31 岁，甲状腺超声示甲状腺左侧叶见2.7 cm×2.0 cm×2.5 cm 的不均匀低回声区，边界清，形态规则，内可见散在点状强回声。经上级医院专科会诊，行手术治疗，术后病理诊断甲状腺乳头状癌。

1.3.3 重点关注乳腺超声有异常的人群 特别针对超声发现的乳腺结节，，要看结节的性质、大小、边界是否清楚、形态是否规则、有无钙化等，提供是否需要进一步检查的建议［9］。在2021 年某批次的体检中，有12 名女性乳腺超声提示结节边界不清或形态不规则的情况，其中受检者1，35 岁，超声发现左侧乳腺实性结节大小1.2 cm×0.23 cm ×0.32 cm、形态不规则、呈枫叶状；受检者2，56 岁，超声发现左侧乳腺12∶00-13∶00 区域可见大小2.3 cm×0.8 cm×1.9 cm 的低回声区、边界不清、形态不规则，内可见强回声，左侧腋窝可见数个椭圆形低回声区，其中较大的检测为1.5 cm×0.7 cm。建议2 名受检者到上级医院进一步专科诊治，行手术治疗，术后病理诊断分别是乳腺原位癌和乳腺浸润癌。

1.3.4 重点关注液基细胞学（TCT）和人乳头瘤病毒（HPV）有异常的人群 目前检测出的HPV 高危型有17 种（即HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82），HPV 低危型有6 种（即HPV6、11、42、43、81、83）；TCT 诊断标准参考2001 年TBS 诊断标准：未见上皮内病变（NILM）；非典型鳞状细胞（ACS）；低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）、鳞状细胞癌（SCC），TCT 和HPV 联合检测提高了宫颈癌和癌前病变筛查的灵敏度和特异度［10］。2021 年某批次体检中女性HPV 阳性检出15 名，其中HPV 高危型10 名，TCT 阳性的有3 名。建议这部分人员到上级医院进一步专科检查和治疗。

通过这项工作，笔者真正体会到体检无小事，于细微处见真功的真正内涵，稍有不慎就会导致漏诊或误诊。

检查结果中任何蛛丝马迹都不能放过，遇到病情复杂的受检人员，需要反复查找文献，请教上级医院的专家，结合既往检查结果，动态比对，综合分析各个指标，给出全面准确的总检结论；对体检不能明确的要指出进一步的检查方法，为诊断提供依据；对专科问题或疑难的体检个案，请专家会诊，提出意见建议；体检结论按照异常结果的严重程度进行排序；把严重的异常情况排在最前面，并用星号进行标记，以提醒受检者尽快检查或治疗，做到以人为本。

2 严格落实危急值管理制度

危急值的上报，在工作中会发现各科室或诊室时而有漏报的情况，如某体检人员血压190/118 mmHg，某女性超声提示双侧乳腺切除术后或胰腺切除术后；某男性肝血管瘤6.0 cm×5.7 cm×3.8 cm、某男性脾囊肿6.6 cm×6.0 cm×6.2 cm、某女性甲状腺癌术后20 年、某男性陈旧性心肌梗死病史等重大疾病或危急值都是后来在审查核对总检报告时补报的。

为最大限度降低重大疾病或危急值漏报风险，在大批量体检中，体检中心采取一次初报两次补报的方法，即当日体检完成后先根据各科上报的情况初筛出重大异常情况上报机关，同时电话通知单位负责人或本人，然后在审查电子版报告时发现重大异常情况再补报一次，最后在审查纸质版体检报告时若发现重大异常情况 再补报一次并通知本人，在后两次补报筛查时，重点关注甲状腺结节、乳腺结节和肺部CT 提示的肺部结节，提供是否需要进一步检查的建议。针对血管瘤、肝肾囊肿、胆囊息肉、胆囊结石、肾结石等一定要到分科描述中看大小直径，以提供是定期复查还是需要专科治疗的建议。

在2021 年的大批量体检中，体检中心共检出重大异常情况或重大疾病并电话通知565 人次（包含1 人因几种危急值多次补报的情况），危急值报告制度虽然耗时间耗人力，承担的压力大，但是意义重大，一是能体现医者仁心的职业责任感，医护人员的主动行为是对受检者最有价值的人文关怀［11］；二是能提高参检者的健康意识，增强其重视程度；三是能增强医患双方的法律意识，规避其医疗风险；四是能体现医院体检中心的专业能力和水平。

3 重点抓好各分科数据核对

3.1 抓好重点制度的落实

重点制度包括岗位责任制、交接制度、体检报告三查五核对制度、质量控制制度、差错登记报告制度、重要异常结果报告制度、体检登记制度、体检随访制度等，严把关键环节和人员。

3.2 细化工作流程

3.2.1 核对体检系统与其他系统或工作站对接时出现的问题 体检中心制定了《体检护士工作流程和分工》和《体检报告的审查核对项目和内容》，核对PACS 系统与体检软件对接时出现的错误：如下腹部彩超出现甲状腺的结果；身高体重称对接体检软件出现的问题：仪器上传数据延迟，会出现分科描述和分科小结的结果不一致的情况；心电图工作站与体检软件对接出现的问题：体检软件接收不到修改后的心电图结论，这样就会出现心电图工作站的结论与体检软件中的结论不同。

3.2.2 核对工作人员录入过程出现的问题 包括分科录入时只有描述没有小结；或分科有阳性体征，但分科小结显示正常，导致阳性体征和病史漏诊；分科录入位置错误；分科录入内容错误；有描述无诊断，导致漏诊；有诊断无描述，导致内容与小结不符；描述的单位错误（mm 写成cm）；血压录入时只录收缩压，漏录舒张压等。

3.3 建立体检交接核对责任制

为加强体检各环节间的无缝隙衔接，保证体检质量，建立体检中心与体检单位、机关、各科室和受检者之间的8 个交接核对记录本。这些制度的建立和坚持，规范了体检中心各岗位的职责，使体检医生有章可循、有据可依，杜绝了一些安全隐患，保证了体检的质量和安全。

基于以上几方面原因，只有加强体检各科室工作协调和沟通，发现问题及时解决，建立和完善有关制度、预案和流程，才能把数据传输和录入错误导致的风险降到最低限度。

4 把好穿插的批量体检质量

在大批量体检工作开始前，医院召开了体检动员协调会，统一制定了详细的体检工作安排，明确了机关和各科室在体检工作中应该承担的工作责任，组织了人员培训，统一了全院人员的思想，举全院之力，从而保证了体检全程忙而不乱，有条不紊。在体检期间，院首长数次亲临现场指导工作，卫勤处指定专门助理员负责组织协调具体体检工作，每日到达体检现场，根据工作内容和岗位情况及时调整医护人员，就地协调体检现场存在的一些问题，提高了临床科室的体检效率和质量，保证了体检流程通畅，做到了合理分流。在体检开始前和进行中，门诊党支部充分发挥支部的战斗堡垒作用，主任护士长积极给予人员支持，配强体检队伍，体检中心工作人员在门诊党支部的领导下，做到了在流水作业中求细、在反复核对中求准、在加班加点中求严的工作状态，以严谨的工作作风，严把质量关。

在每年的大批量体检中，经常会穿插一些上级安排的紧急、结果限时上报、政策性强又牵涉到个人前途的选拔性体检任务，如晋升送学体检、招聘新人等大型体检任务，有时还会穿插一些地方团体或个人，体检总检工作就会在同一时间段面临多项体检任务交叉进行，多则达上百人，年龄段差别跨度大，上至成批的慢性疾病纠缠的七八十岁老人，下至不同年龄段的中青年人，因此，对年龄跨度大、体检套餐不同的体检人员在短时间内逐个诊断分析，更容易稍有不慎张冠李戴或模糊不清，存在着瞬间的误诊和漏诊风险。

体检中心本着高度负责的态度，对医院建设和全局负责的精神，遵循医院统一制定的体检工作规范，人员定岗定位，认真落实岗位责任制，协调配合严密，做到了体检秩序和工作流程规范有序，抓好重点制度的落实，细化工作流程，建立体检交接核对责任制等，这些制度的建立和坚持，规范了体检中心各岗位的职责，使体检工作有章可循、有据可依，杜绝了安全隐患，保证了体检的质量和安全。

总之，在大批量的体检中，把好高危人群的筛查关、危急值管理关、各分科数据准确性核对关、穿插的批量体检质量关，做到各个体检环节的无缝衔接，进而形成了在体检工作运行中由总检正向带动和疑点反馈纠错的机制，促进了整个体检质量的提高，有效地防止和化解了漏诊和误诊的风险。在2021 年大批量体检工作中，经过门诊部支部和各个岗位全体人员的共同努力、密切配合、严谨细致，共避免了220 余次误诊或漏诊的诊断风险。为确保持续有效地防患于未然，尚需进一步完善体检流程建设，建强体检硬件与软件，从而实现体检网络化管理，为提高体检质量及防范风险奠定更加坚实的基础。