水上交通“黑天鹅”与“灰犀牛”事件风险分析及防范对策

□史欣怡1张焯

习近平总书记在2019 年省部级主要领导干部坚持底线思维着力防范化解重大风险专题研讨班开班式上强调，“既要高度警惕‘黑天鹅’事件，也要防范‘灰犀牛’事件；既要有防范风险的先手，也要有应对和化解风险挑战的高招；既要打好防范和抵御风险的有准备之战，也要打好化险为夷、转危为机的战略主动战。”风险是指事物发生危险后果的可能性，风险防控本身是一个不断创新的管理活动，需要不断创新摸索。伴随着“一带一路”倡议的实施，水路交通风险防控势在必行。值得注意的是，水上交通安全事关人民生命、财产和水域环境安全，也同样面临着一系列“黑天鹅”与“灰犀牛”事件的影响。

根据交通运输部2015—2022 年中国水上交通事故统计数据，水上交通事故发生的情况虽然较以往有所改善，但全国水上安全形势依旧严峻，事故类型主要包括：船舶碰撞事故109 例、搁浅事故2 例、火灾爆炸事故8 例、触碰触礁事故22 例、自沉事故27 例、风灾事故2 例等，事故致因以突发意外灾害和安全管理方面的失管失控为主。因此，积极防控以“黑天鹅”与“灰犀牛”为代表的水上安全事件，对于保障水上交通人命及财产安全具有重要意义。

一、“黑天鹅”与“灰犀牛”事件及其特点

“黑天鹅”事件定义为小概率、颠覆性、令人难以预料和防范的重大灾害性事件。“黑天鹅”事件具有两方面的显著特征：①具有突发性和意外性，超出通常预期，并且事先没有明显征兆，也没有能够确定其发生的可能性证据，难以防控；②会带来巨大危害和不利影响，具有高破坏性和连锁性，一旦发生后果危害性较大。

“灰犀牛”事件并非偶然或突发事件，而是多重连锁影响未能被正确应对情况下发生的大概率事件，其具有的显著特点为：可预测性、高确定性和强破坏力。“灰犀牛”事件从表现形式而言，很多情况下表现为让人猝不及防的偶发事件，但如果顺着事件的导火索仔细分析就会发现，“灰犀牛”事件是众多因素集聚的结果，每个环节都发挥着影响时间结果的作用，其发生是安全管理方面的失管失控造成的必然反应，具有确定性和连锁性。

二、典型案列分析

1.“黑天鹅”事件案例：“东方之星”轮倾覆事件

2015 年6 月1 日晚，“东方之星”号客轮驶入长江大马洲江段。当时江面有强降雨，并伴随强风。船长为顶住强风，决定快速行船。9 点30 分左右，“东方之星”突遇下击暴流，在长江中游湖北监利水域沉没。

原因分析：长江沉船事故调查报告公布，经国务院调查组调查认定，“东方之星”号客轮翻沉事件是一起由突发罕见的强对流天气带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性突发事件。

调查认定，“东方之星”号客轮在长江大马洲水道突暴风、暴雨，最大风力达到13 级。船长虽采取了抗风措施，但在强风、暴雨的作用下，仍然造成了船舶难以抵抗横风而失控，导致船体进水倾覆沉没。

调查组查明，“东方之星”号客轮自身的抗大风能力并不足以抵抗当时所遭遇的极端大风恶劣天气。此外，由于值班船员缺乏必要的安全意识和应急处置能力，在船舶面临突发情况时未能采取有效行动。

2.“灰犀牛”事件案例：“康科迪亚”号邮轮触礁事故

2012 年1 月13 日，“康科迪亚”号邮轮从罗马齐维塔维亚港出发，当船舶行驶至意大利海岸吉里奥岛附近海域时，船舶临时改变航向，由于船舶距离海岸较近，最终导致船体触礁侧翻。事发时，邮轮载有3 206 名乘客、1 023 名船员，最终4 197 人获救、32 人死亡。

原因分析：船长多次明显指挥不当，“康科迪亚号”在过度接近海岸并高速行驶（15.5 节）。根据意大利官方报道，船上人员意识到危险已经太迟，再做任何措施都已于事无补。船长的失误是此次事故的根源，但也注意到事故发生后的疏散问题。事故调查显示，人员疏散延迟，没有及时弃船是导致这场灾难的重要因素。

三、水上交通风险致因分析

水上交通“黑天鹅”事件的发生主要受“人－船－环境－管理”因素共同影响。其中，与环境因素相关性最为显著，这也造成水上交通事故成因和机理复杂，影响因素相互耦合。根据交通运输部《水上交通事故统计分析报告》，综合分析得到近年来水上交通事故主要致因包括：①航行条件复杂。复杂水域自然条件复杂多变，受极端天气影响明显，突风等恶劣自然条件难以预测，对船舶航行安全构成威胁；②交通状况复杂。港口航线密集、航道交叉，复杂水域船舶交通密度大，干支交汇，通航条件受限，整体通航态势复杂；③影响因素众多。碍航采砂、捕鱼碍航等不确定因素众多。

水上交通“灰犀牛”事件与人为因素相关性更为密切，相较于“黑天鹅”事件受环境影响的突发性和不确定性，其主观性和必然性更为明显，具有主观致因和客观致因相结合的特点。具体表现为：①人员安全意识不足。船员业务能力和专业技术水平差、安全意识不高、应急能力亟待提升；②船舶设备状况不良。船舶状况差、设备老化（尤其是小型内河船舶）；③公司管理不到位。公司代而不管、管理松驰；④法律法规问题。由于缺乏有效的法律法规，导致水上安全的制度缺失，使得民用船只与渔业船只的安全监督缺乏有效的指导，造成管理混乱无序。

四、风险防范对策建议

针对水上交通风险“黑天鹅”与“灰犀牛”事件的关键致因，应当从“人－船－环境－管理”等环节入手开展风险源识别和防控工作，防控核心内容包括：重点水域事故防控、重点时段事故防控、重点船舶事故防控、水上交通安全动态监管、水上交通安全决策支持系统、水上交通安全态势感知技术、水上应急与搜救、海事应急辅助指挥系统、跨部门的应急响应联动机制、危险品应急监测、优化安全监管和救助系统布局、加强救助设备配备、成立专业救助机构、建设搜救信息通信、预警预报技术等方面。

1. 重点水域事故防控

重点水域包括“六区一线”：渤海水域（含成山角及以北水域）、长江口水域、舟山群岛水域、台湾海峡水域、珠江口水域、琼州海峡水域、长江一线水域。防控举措包括：①部门协调联动机制。通过联合执法、综合治理等形式，形成监管合力；②区域联席会议制度。各牵头单位应当积极参与区域联合行动，组织召开联席会议，加强沟通与协作，共同努力解决水上交通安全管理中的重大挑战；③重点水域区域安全形势分析、隐患排查、联动执法工作制度和协作机制；④重点水域风险排查、网格化管理模式。

2. 重点时段事故防控

重点时段包括以下时段：如长江干线等内河的洪水期以及枯水期；沿海水域整个冬季寒潮大风时期，夏季台风、强对流天气，春季雾、霾的多发季节，沿海开渔期等。

3. 重点船舶事故防控

重点防控四类重点船舶：客船（包括普通客船、高速客船、旅游船、邮轮、客滚船、客渡船、汽渡船、火车轮渡、载货汽车滚装船等）、危险品船、砂石船、易流态化固体散装货物运输船舶。注重建立四类重点船舶安全监管长效机制：①客船分类分级管理、恶劣气象海况条件下限（禁）航、安全信息预警制度；②危险货物分级分类管控，危险品船舶动态监控，货物装卸作业重点隐患防控，危险品船、货物申报、危险货物事故动态预警预控制度；③砂石船信息报备、参与涉水施工准入、施工报备和检查制度；④载运易流态货物船舶动态报告、货物报备制度。

4. 水上交通安全动态监管

水上交通安全动态监管主要有：①水上交通安全监管内容主要包括：动态管理、源头管理、优化通航秩序、网格化管理、分道通航、应急、事故调查、安全保障、法制、信息化、资源设备与装备；②建设全要素水上“大交管”，通过创新管理体制机制、开发管控平台、提升装备水平，从而实现“大融合、大协同、大中枢、大服务”，构建形成“多维感知、高效协同、智能处置、优质服务”的现代化、智能化水上交通服务新格局；③打造“陆海空天”海事立体监管模式，基于陆海空天的感知设备，利用大数据、云计算及人工智能等新一代技术手段，形成一套全面覆盖、精准识别、智能分析的动态感知系统，同时加快建设包括天基系统、地面系统、应用系统、智能终端的全球航海信息综合服务系统，实现交通运输信息化向数字化、网络化、智能化转型发展。

5. 形成跨部门的应急响应联动机制

为了更有效地应对突发事件，各部门应该加强信息共享和发布，建立有效的应急处置机制，并签订战略合作框架协议或备忘录，以确保自然灾害预警和突发事件应急响应能够得到有效的长期支持。

6. 强化水上交通预警预报技术

为实现针对水上交通风险的实时、动态预报预警，应当强化气象观测雷达，提高对小尺度、突发性恶劣天气监测力度，探索利用微博、微信、短信平台等方式发布预警，丰富预警发布渠道，应当开展交通风险评价标准研究，建立水上交通风险实时评估预报平台。

7. 推动北斗技术在水上交通管理中的应用

北斗对于沿海水域进而长江干线已能够实现全面覆盖，应充分利用北斗技术优势，建立海事方面北斗船舶导航数据监管中心平台，利用北斗系统开放的民用资源，建设基于北斗的水上通信和船舶智能服务系统，为安装北斗终端的船舶提供航行数据监测、智能报警、安全信息播发等服务。集成北斗增强定位、短报文及船岸通信等技术，研发船岸协同下船舶安全监管、船联网、智能导助航系统架构，深化推动北斗技术在水上交通动态监管中的示范应用。

五、结语

水上交通事故既是“黑天鹅”事件，又兼顾“灰犀牛”事件特点，在爆发前已有迹象显现，但却被人们所忽视。每一次水上交通“黑天鹅”事件的背后，都隐藏着一个巨大的“灰犀牛”危机，需进行统筹管理和协同管控。在水上交通安全管理方面，在努力防范低概率的“黑天鹅”事件的同时，更应该做好大概率、可发现、可预测、可预防的“灰犀牛”事件隐患排查和风险防控工作，提高人员风险防范意识和主管能动性，形成风险防范整体意识和协同意识。建立健全风险应急处置机制，针对性地开展水上交通风险防范演练，针对脆弱环节开展压力测试，全方位提高水上交通风险防控和预警能力。