中医辨证治疗慢性心力衰竭的研究进展

何勇强

(1.湖南中医药大学,湖南 长沙,410208;2.邵阳市中医医院,湖南 邵阳,422000)

慢性心力衰竭是由心肌梗死、心肌疾病、血流动力学负荷过重、感染性炎症等原因引起的心脏结构或功能的异常改变,导致心室收缩和/或充盈功能降低的一种以心悸、气喘和肢体水肿为主要症状的临床综合征[1]。探索心力衰竭的发病机制及治疗方法,对于降低心力衰竭发病率和病死率具有较重要的现实意义[2]。心力衰竭在中医学属 “胸痹”“水肿(心水)”“喘证”“痰饮(支饮)”等范畴。“心水”最早记载于汉代张仲景的《金匮要略· 水气病脉证并治》[3]。中医药治疗慢性心力衰竭坚持整体观和辨证论治的特色,辅助以理化检测支持的微观辨证,在改善慢性心力衰竭患者临床症状、生活质量、心功能,降低再住院率和病死率等方面具有优势。

1 慢性心力衰竭的病因病机

1.1 病因

彭玉霞等[4]对慢性心力衰竭的诊疗重视审证求因,将其病因归纳为外感六淫、内伤七情、病理产物之邪及其他致病因素等4个方面。王震[5]认为慢性心力衰竭的外因多为外感风、寒、湿、热、疫毒之邪,内因则多为先天禀赋不足,饮食不当、情志所伤、劳累过度、久病迁延、年老体衰等因素累及于心。胡芳等[6]认为阳气虚弱将减弱阳气的卫外固表,引起全身整体生理功能紊乱,就会产生湿浊(痰)、血瘀、邪毒等病理产物堆积,这些有形阴邪严重阻碍气血津液的运行,而成为慢性心力衰竭的病因。

纵观各医家对慢性心力衰竭的病因认知,可概括为以下6个方面:禀赋不足、外邪入侵、饮食失节、劳逸过度、情志失调、年老(久病)体衰。慢性心力衰竭的内因和外因互为因果,可同时作用而致病。

1.2 病机

慢性心力衰竭在中医学里属于本虚标实之证,其发病机制可以概括为“虚(气虚)”“瘀(血瘀)”“水(水停)”[7]。邱志凌等[8]认为慢性心力衰竭的病机多属虚实夹杂之证。起初以各种原因导致心气被耗伤,阳气虚为气虚之渐,久而久之则心阳虚衰而无力推动血液正常运行,血行渐缓则发展成为血瘀。血瘀日久则化生水湿,湿聚而生痰饮。

慢性心力衰竭的病机以心之气虚和/或心之阳虚等为基础,血瘀是其最为核心的环节,心力衰竭的主要病理产物是水湿与痰饮。其发病部位虽然在心脏,久病之后可累及其他脏腑。罗川晋等[9]认为在慢性心力衰竭的发生发展的渐进过程中,肺、脾、肾、肝与心脏在病理上相互制约。慢性心力衰竭虽然病位在心脏,但与其他四脏的功能状态关系密切,不可分割。杨梦等[10]认为慢性心力衰竭的基本病机是“虚气留滞”,慢性心力衰竭绝大多数是本虚标实之证,本虚主要是心气虚,标实主要表现在气滞、血瘀、水停和痰饮等4个方面。因此,其病机可总结为“虚气”和“留滞”两方面。“虚气”为发病之根本,“留滞”为发病之标(实邪),因虚损而致郁滞,郁滞日久则伤正气使虚者更虚,两者互为不良因果,形成螺旋式相互促进的非良性循环,从而推动疾病的发生发展。总而言之,心阳气虚是慢性心力衰竭的主要病理基础,血脉瘀滞不通是其关键环节。

2 慢性心力衰竭的辨证论治

2.1 分型论治

张伯礼等[11]把慢性心力衰竭分为气虚血瘀证、气阴两虚证、阳虚水泛证、喘脱危证等4个基本证型。相应的辨证论治为:气虚血瘀证治以补益心肺、活血化瘀,代表方为保元汤合血府逐瘀汤;气阴两虚证治以益气养阴、活血化瘀,代表方为生脉散合血府逐瘀汤;阳虚水泛证治以温阳益气、利水化瘀,代表方为真武汤合葶苈大枣泻肺汤;喘脱危证治以回阳固脱,代表方为参附龙牡汤。李和清等[12]探讨慢性心力衰竭中医辨证分型及如何规范化治疗,对患者的住院病历资料进行采集和分析,慢性心力衰竭患者的中医辨证分型随患者心功能下降而呈气阴两虚发展至气滞血瘀再到阳虚水泛的变化。张松等[13]分析近十年慢性心力衰竭中医证候的分布情况,探索其基本规律,他对中医证型排序在前6位的依次为气虚血瘀证、气阴两虚证、阳虚水泛证、心肺气虚证、心肾阳虚证、血瘀水停证;病性类证候要素分布在前6位为气虚证>血瘀证>痰浊证>阴虚证>阳虚证>水饮证;心功能等级Ⅱ级、Ⅲ级、 Ⅳ级的患者中证型分布较多的是气虚血瘀证、心肺气虚证、气阴两虚证。病性类证候要素则主要是气虚证和血瘀证。陈小青等[14]认为总体来说慢性心力衰竭的证候要素主要为气虚证、阳虚证、阴虚证、血瘀证、水饮证和痰浊证。慢性心力衰竭不同辨证分型与血清B型钠酸肽、脑钠肽原N端片段、心脏射血分数、心功能分级等指标相关。

综上所述,在临床辨证时应当辨明标本虚实、脏腑病位、病势进退和轻重缓急,把握各个证型的辨证要点,如气虚、血虚、阳虚、气滞、血瘀、水饮、痰浊等,以及慢性心力衰竭所牵涉的脏腑如肺、脾、肾等,再针对不同的证型辨证处方施治。

2.2 分阶段论治

张伟等[15]根据慢性心力衰竭不同时期的临床症状而采取分期辨证论治,把慢性心力衰竭分为早期、中期、晚期3期,早期以心气虚为主,气化失司、无力推动血运,可能兼有脾肾阳虚,治法为益气温阳、补肾健脾。中期为阳虚失运,“虚、瘀、水”胶结于体内,治法为活血化瘀、温阳利水。晚期多为心力衰竭久病迁延,“虚瘀水毒”等共存于体内,治法为益气温阳,活血利水解毒。钟森杰等[16]在临床中注重动态比较和分析不同阶段心力衰竭的“虚气”与“留滞”表现的轻重, 以此作为辨证论治的依据。其中,A、B期为慢性心力衰竭早期,其特点为虚重滞轻,以心气虚衰为主,可致使血脉运行郁滞而逐渐形成血瘀;C期为慢性心力衰竭中期,特点为虚滞并重,虚以心气虚衰或心气阴两虚为主证,滞以血瘀为主证;D期为慢性心力衰竭晚期,其特点为虚轻滞重,虚多以心肾阳虚为主,滞包括血瘀、痰浊、水饮,往往三者悉俱。在慢性心力衰竭失代偿的急性加重期,既要固护气阴或气阳以求治本,又需要活血化瘀、利水消肿、祛湿化痰、解表和清热以求治标。病情危重时需急救回阳固脱。代偿阶段的慢性稳定期应以补气、滋阴或温阳固本来调治,适当兼以活血化瘀、化痰利水以治标。

总之,中医辨证治疗慢性心力衰竭需要根据病程进展中不同阶段的不同表现,掌握邪盛和正衰的相对程度,明确正邪双方处于此消彼长的状态,充分权衡扶正和祛邪二者用药的剂量和比例,并对慢性心力衰竭的发展和预后要有足够的认识,这样才能对慢性心力衰竭的治疗有完整全面的认知,做到整体治疗心中有数,操之有度,行之有方。

3 慢性心力衰竭的中西结合治疗

3.1 经方的应用

段丽鑫[17]研究表明保元汤联合西药能够有效提高冠心病慢性心力衰竭患者的心功能和生活质量。邓建[18]研究发现真武汤治疗心肾阳虚型慢性心力衰竭的临床疗效明显,既能改善患者心脏功能,又能够提高患者生存质量,而且相对安全。张宁等[19]研究表明葶苈大枣泻肺汤治疗心力衰竭的作用机制与抑制心室重构、调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统等相关,能调控炎症因子表达、调节能量代谢、减少氧化应激、抑制细胞凋亡,具有多靶点、多通路的特点,证实葶苈大枣泻肺汤可明显提高慢性心力衰竭患者的临床疗效,并且降低其脑钠肽水平,增加其左室射血分数,改善心功能。

在经方治疗慢性心力衰竭的临床运用中,既有单方治疗,又有两方同用,针对慢性心力衰竭的辨证要点,如病因、病性、病位、轻重、主次、阴阳、虚实等灵活辨证,选取相应经方并化裁,均能取得较好的疗效。

3.2 中成药治疗

李群等[20]认为口服心宝丸、麝香保心丸、芪参益气滴丸、参附强心丸等丸剂,芪苈强心胶囊、益心舒胶囊、振源胶囊、生脉胶囊等胶囊剂,补益强心片等;注射参附注射液、黄芪注射液、生脉注射液、益气复脉注射液、舒血宁注射液、丹参川芎嗪注射液、心脉隆注射液等在治疗慢性心力衰竭的临床实践中均具有良好的作用。宋文静等[21]将100例慢性心力衰竭患者随机分为对照组和治疗组,每组50例。治疗组在对照组西药标准化常规药物治疗的基础上,增加口服芪苈强心胶囊联合芪参益气滴丸,发现其能够显著改善患者的左心功能。王银燕等[22]将40例气阴两虚证慢性心力衰竭患者随机分为治疗组和对照组,每组20例。治疗组在对照组治疗的基础上加用益气复脉注射液,发现益气复脉注射液可明显降低慢性心力衰竭患者脑钠肽原N端片段水平、改善心功能、减轻慢性心力衰竭的症状和体征。

综上所述,中成药治疗心力衰竭的机制主要是通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统、肿瘤坏死因子-α等神经体液和细胞因子的过度激活,降低血清心型脂肪酸结合蛋白、减轻心肌损伤,减少心肌细胞凋亡,抗心肌纤维化,抑制基质金属蛋白酶来阻止和延缓心室重构,并降低B型尿钠肽、同型半胱氨酸水平,还包括抗氧自由基、改善心肌能量代谢、血管内皮功能、改善血流动力学等机制。中成药治疗慢性心力衰竭具有良好疗效,但需要基于其病机,针对不同证侯确定证型并辨证施治,而不是直接根据慢性心力衰竭的诊断简单使用中成药。

3.3 中西结合治疗的临床观察

现代医学根据慢性心力衰竭发病的神经内分泌机制,提出了心力衰竭治疗的“强心、利尿、扩血管”的“金三角”概念。在面对心力衰竭时,临床医生必须正确地诊断、客观准确地评估病情、深刻理解心力衰竭发生的病理机制、及时治疗。陈琦等[23]运用临床新思维创立了慢性心力衰竭防治的“中医金三角”理论。宋海涛等[24]研究表明中西结合治疗效果更好,患者心脏功能改善相对更好。朱小志[25]研究发现祛痰通阳汤在较大程度上可恢复患者心功能,促进机体血液微循环和心肌血流灌注,改善患者临床症状。

大量临床实践表明,慢性心力衰竭在西药治疗基础上结合中医辨证治疗,可以缩短治疗时间、减轻不良反应、减轻心脏负荷、提高心脏功能,获得比单一的中药或西药治疗更好的疗效,而且安全稳定。

3.4 中医药治疗的实验研究

现代中药实验研究发现中医方药治疗慢性心力衰竭有良好效果。刘蓉芳等[26]实验表明心康冲剂可以下调半胱氨酸蛋白酶-3、半胱氨酸蛋白酶-9表达而抗心力衰竭,表明心康冲剂具有良好的抗心力衰竭及阻止心肌凋亡的作用。王士凯等[27]研究发现芪苈强心胶囊能改善心肌梗死后心力衰竭大鼠心功能、逆转心室重构,其机制与提高低氧诱导因子和血管内皮生长因子的表达及促进血管新生有关。黄剑等[28]研究发现真武汤对心肾阳虚所致心力衰竭情况具有明显的改善作用,并且能够改善心脏能量代谢,在心力衰竭早期可以通过调节自噬来保护损伤的心肌细胞。李娟等[29]用益气活血法治疗慢性心力衰竭大鼠,其作用机制综合概括为4个方面,即抑制心室重构、改善血流动力学、减轻水液潴留、改善血液流变性(抗血小板活性)等。

4 结语

慢性心力衰竭发展到一定阶段,必然形成“虚”“瘀”“水”的本虚标实之证。总体来看,中医辨证治疗慢性心力衰竭,辨病与辨证相结合。论治非常灵活(辨明虚实),虚则为气虚、血虚、阳虚、阴虚;实则为气滞、血瘀、水饮、痰浊。根据慢性心力衰竭的表现与主要病变所在脏腑及邪正关系采取分期辨证治疗,早期病在心肺,内外因侵袭,主要为心肺气虚;中期病在肝脾心,肝气郁结,脾失健运,虚热内生而损伤心阴;晚期病久不愈,阴阳互损,而见气血阴阳俱虚,五脏诸衰;也有分阶段辨证治疗。中药汤剂和中成药的运用主要是建立在辨证论治基础上,都能收到较好疗效。慢性心力衰竭在西药的强心、利尿、扩血管等基本治疗的同时,采取中医辨证论治,能明显提高疗效,缩短疗程,而且安全稳定。大量治疗慢性心力衰竭的中药方剂实验研究在一定程度上阐明了中医药治疗慢性心力衰竭的作用机制,充分证实了中医药的确切疗效,而且相对安全。

但在目前的慢性心力衰竭治疗中,还缺乏大样本、大数据、多中心、标准化、长期追踪等多方面的研究,中医学中的“证”不是通过微观指标直观评估的,而是通过多层次的网络联系辨别的。所以,中医学对慢性心力衰竭的病情及疗效评价体系也有待完善。