罗库溴铵深度肌松低气腹压联合早期运动疗法减轻妇科腹腔镜气腹后遗效应

陶小燕 郑叶平 高苏楠 路建

二氧化碳（carbon dioxide，CO2）人工气腹为可以为手术创造条件，但也给患者带来并发症，称之为CO2气腹后遗效应，表现为呕吐、恶心、肩痛等。研究显示，CO2气腹后肩部疼痛的发生率为70%[1]。Madsen等[2]结果表明，深度肌松低气腹压可减轻术后肩痛，且提供良好的操作视野。降低气腹压力仅仅减轻术中高压力引起的肩痛，没有解决术后CO2残留导致的肩痛等副反应。故本次研究拟探讨术中使用深度肌松联合术后早期运动疗法对妇科腹腔镜手术CO2气腹后遗效应的影响，旨在建立一种减轻CO2气腹后遗效应的围术期预防方案。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年3 月至2019 年9 月嘉兴市第二医院诊治的择期全麻下行腹腔镜妇科手术的患者70 例，年龄34～60 岁，平均年龄（38.83±5.07）岁，平均体重指数为（23.59±4.93）kg/m2，美国麻醉医师协会（American society of anesthesiolo⁃gists，ASA）分级Ⅰ级53 例、Ⅱ级17 例。本次研究已获本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。并剔除：①神经肌肉功能不全患者；②对罗库溴铵过敏患者；③术前7 d 内每天服用阿片类药物，肝肾功能不全患者。依据随机数字表法分为干预组和对照组，各35 例。两组患者一般资料比较见表1。两组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者一般资料和手术时间的比较

1.2 方法 入室后开放外周静脉通路，常规监测心电图、无创血压、心率和血氧饱和度。采用TOFWatch SX 肌松监测仪监测肌松程度，在麻醉诱导后，待四个成串刺激（train-of-four stimulation，TOF）值为0 时行气管插管，连接麻醉机进行机械通气。术中采用TOF 计数和比值∕强直刺激后单刺激计数（post-tetanic count stimulation，PTC）监测肌松程度。TOF 电流50 mA，波宽0.2 ms，频率2 Hz，2 s 内进行4 次刺激。记录有反应的次数，在4 次全部有反应时计算T4 与T1 的幅度比值。间隔15 s 重复监测。PTC 每4 min 进行一次强直刺激，参数如下：电流强度40～60 mA；50 Hz 刺激5 s，等3 s 后再给予1 Hz 单刺激，共16 次，记录有反应的次数。深度肌松TOF 计数为0，PTC 为1 或2，气腹压为8 mmHg。中度肌松TOF 计数为1 或2，气腹压为13 mmHg。

对照组患者实施术中罗库溴铵中度肌松联合术后常规护理，干预组患者实施术中罗库溴铵深度肌松联合术后早期床上运动。术后早期床上运动如下：①上肢运动：双手握拳、松拳，连续10 次；双肘屈伸，手指触碰同侧肩部，连续10 次；下一步手指放在同侧肩部，然后双侧肩部做环形运动，连续10 次，每2 小时进行1 次；在术后6 h，开始改为每4 小时进行1 次。②下肢运动：双侧膝关节做屈伸运动各5 次，双侧下肢做上抬运动各5 次，向左右两侧翻身各5 次，每2 小时进行1 次；在术后6 h，开始改为每4 小时进行1 次。③深呼吸运动：患者全身放松，闭住嘴唇用鼻进行深吸气，直至不能再吸气时，屏气3～5 s，然后噘嘴慢慢呼气，8～12 次/min，反复3～5 min，每小时进行1 次。

1.3 观察指标 ①于术后6 h、24 h、36 h 和48 h，采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）法评估患者静息时的疼痛程度，0 分为无痛，10 分为最剧烈疼痛。②记录患者术后48 h 内肩痛、腹胀、恶心呕吐和低氧血症的发生情况。③记录恢复指数（TOF 的T1 从基础值的25%恢复至75%的时间）、TOF 比值恢复至0.7 和0.9 的时间。④评价手术医生对手术条件的满意度[3]。优：手术操作空间良好及手术视野清晰；良：手术操作空间及手术视野良好；一般：手术操作空间及手术视野一般，有可能发生体动，可能需要给予肌松剂。差：手术操作空间及手术视野差，操作不方便，需要使用肌松剂。极差：手术操作空间及手术视野极差，有体动反应，操作无法进行，必须给予肌松剂。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）或中位数（四分位数）表示。组间计量资料比较采用t检验或Z检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时点的肩痛VAS评分见表2

表2 两组患者不同时点的肩痛VAS评分比较/分

由表2 可见，干预组患者在术后6 h、24 h、36 h的肩痛VAS 评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（Z分别=-3.43、-2.98、-2.44，P均＜0.05）。

2.2 两组患者术后CO2气腹后遗效应比较见表3

表3 两组患者术后CO2气腹后遗效应发生率比较/例（%）

由表3 可见，干预组患者术后48 h 内肩部疼痛、腹胀和恶心呕吐发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（χ2分别=4.79、4.77、4.16，P均＜0.05）。

2.3 两组患者肌松恢复指标和术后48 h 内低氧血症比较见表4

表4 两组患者肌松恢复指标和术后48 h内低氧血症比较

由表4 可见，干预组患者恢复指数、TOF 比值恢复至0.7 和0.9 的时间均明显长于对照组，差异均有统计学意义（t分别=13.06、17.28、19.51，P均＜0.05）；两组患者术后48 h 内低氧血症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.39，P＞0.05）。

2.4 两组手术医生对手术条件的满意度比较见表5

表5 两组手术医生对手术条件的满意度比较/例（%）

由表5 可见，两组患者手术医生对手术条件的满意度比较，差异无统计学意义（χ2=0.09，P＞0.05）。

3 讨论

妇科患者由于手术部位在盆腔，在进行腹腔镜手术时为了使手术视野宽阔，术中需采取头低脚高的体位。在麻醉诱导期使用插管剂量的肌松剂后一般不再追加，这样容易导致后期手术视野不佳。为了使手术视野宽阔，术中手术医生通常会使用高气腹压。但是，妇科腹腔镜手术中采用头低足高体位和CO2高气腹压易造成内脏的牵拉，增加术后内脏疼痛程度，此现象被称之为CO2气腹后遗效应。另外，腹腔镜手术后肩痛的发生比例会升高，主要原因是CO2气腹导致膈神经受到刺激所致[4]。研究显示，腹腔镜手术CO2气腹压维持在12 mmHg，可以获得良好的操作空间和手术视野，但会引起血CO2分压升高[5]。中高CO2气腹压也会引起膈肌上抬和膈神经的牵拉，最终导致术后肩部疼痛。当采用低CO2气腹压可降低对腹壁和膈肌的牵拉，明显减轻术后肩痛程度[6]。使用深度肌松条件下的低气腹压既可以满足手术视野又可以降低术后肩痛程度[7]。上述研究提示，CO2气腹是引起腹腔镜手术术后肩部疼痛的主要原因。术中尽量降低采用低气腹压和术后尽早排出体内多余的CO2。本次研究显示，深度肌松联合术后早期运动疗法可以减轻术后发生肩部疼痛及腹胀的程度，提示与中度肌松高气腹压联合常规护理相比，深度肌松低气腹压联合早期运动疗法可以改善妇科患者腹腔镜手术CO2气腹后遗效应。与Madsen 等[2]和Hosseinzadeh 等[8]研究结果一致。

运用深度肌松时，应充分考虑术后肌松药残余的不良反应，如影响患者肌力的恢复导致呼吸抑制及误吸等[9]。因此，深度肌松低气腹压组的患者在肌松恢复期均给予肌松药物的拮抗，可以减少术后肺部相关并发症。本次研究结果，深度肌松的患者手术结束后的恢复指数、TOF 值恢复至0.7 和0.9 的时间明显比中度肌松患者的恢复时间长（P均＜0.05），但是两组患者之间术后低氧血症发生率的比较无差异，提示术中虽然在深度肌松条件下，会延长患者的肌松恢复时间，但通过肌松拮抗剂的合理使用，严格掌握气管导管拔管指征，有效地避免术后低氧血症和误吸的发生。本次研究也考虑到低气腹压对腹腔镜手术视野和操作空间的影响，研究结果显示，手术医生对两组患者手术条件的满意度无差异（P均＞0.05），提示深肌松条件下，采用低气腹压也可以提供满意的腹腔镜手术条件。

综上所述，罗库溴铵深度肌松低气腹压联合早期运动疗法可以降低妇科腹腔镜手术患者CO2气腹后遗效应的发病率。本次研究存在局限性，仅是单中心研究，没有进行设盲，并且仅选择妇科腹腔镜手术的患者，未来的研究需要多中心及探讨应用其他类型腹腔镜手术的可行性和益处。