公立医院医保人才队伍建设研究

文/刘萍 （阳泉市第四人民医院（阳泉市妇产医院））

新医改提出《医药卫生体制改革近期重点实施方案》，城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保率均提升到90%以上。随着全民医保覆盖面的不断扩大和医疗保障水平的不断提高，医保政策的宣传力度、医疗费用的结算与支付、医疗服务质量和病人的满意度都在不断提升。近年来，随着医疗体制的改革，我国各大公立医院相继设立了医疗保险管理办公室，作为医疗机构的一个职能部门，医保服务管理已经成为重要的管理工作，在医院管理中具有重要地位。医保管理工作人员的组成主要来源于临床，也有财务、药剂等其他部门，由于缺乏专业的医保知识，新组成的医保管理人员对医保政策、理念等的掌握不够扎实。因此，医保管理专业培训是保证医保事业持续健康发展的关键因素。长期以来，由于公立医院属于公益性事业单位，公立医院的工作人员存在只完成任务、主观能动性较差的现象。在“新医改”的大背景下，如何运用现代的管理手段来提高医保管理工作水平，以满足人们对医疗保险需求的不断增加，是值得所有医保工作者需要探讨的重要话题之一。

一、医院医保管理与人才队伍建设相关概述

（一）医保人员的基本职能

公立医院医保管理人员的基本职能分为三大类，除了负责日常医保管理工作外，主要职能是：第一，负责公立医院医保管理，监督医院医保管理制度实施状况和医保服务行为，对医院医保资金合理管控，确保医保资金使用效益达到最优化。第二，与外部机构进行联系，对参保人员的医疗费用进行督查，按照医保管理制度及时准确审核各类信息。第三，对医院医保管理工作进行宣传，定期开展宣传讲解活动，落实医保管理渗透在医院管理工作中。

（二）医保人员的功能作用

公立医院医保人员职能作用主要有三点。首先，医保管理人员是各方信息沟通的桥梁。既与医保经办机构有直接的联系，又与医务人员、参保病人的关系密切，是连接两方沟通的纽带，也是医保制度的一个重要组成部分。其次，医保人员是医保政策的“执法者”。我国实施医疗保险制度的初衷是为了解决老百姓看病难、看病贵的问题，但是医疗保险制度实施的怎么样，老百姓的合法权利能否得到最大的保障，就在于医疗保险政策的实施主体——医保从业人员。只有熟悉国家医保政策，视参保病人为家人，做好医疗保险工作，才能确保国家医保政策落实到位。最后，医保人员是公立医院进行经济化管理的参与者。医保管理是现代医院提高管理水平、降低医疗费用、提高医疗质量的重要手段。一方面，医保人员对参保病人进行费用稽核，对医疗服务质量进行监督，并督促医院按照国家的医保政策用药、治疗；另一方面，加强医保基金的管理和利用，减少不必要的开支，增加医院的经济效益。

（三）提升医院医保工作管理水平的必要性

医疗保险是为人民群众提供基本的社会保障，是确保参保人在患病后可以及时得到保险补偿，减轻患者实际资金支出压力，从而有效降低因病致贫、因病返贫的风险。医疗保险作为一种重要的社会保障体系，目前覆盖面基本达到了全民医保。医保管理是医院提高医疗服务、提升医疗水平、保障患者利益最大化的重要窗口单位。近几年，随着“新医改”的深入推进，人们对“大健康”的需求不断提高，对医疗保障的需求也不断提升，公立医院要满足社会发展需求，应采取有效的人力资源管理措施，解决当前医保人才队伍建设存在的问题，激发医保人员的主观能动性和创造性，提升自身业务水平和服务水平。以下从两个层面阐述提高公立医院医保人才队伍建设的必要性。

医保管理是国家医疗水平提升和保险制度完善的必然需求。由于人口多、地区间经济发展水平差异较大、教育程度不同、城镇职工医保和城乡居民医保实行双重标准、跨省就医等原因，使得我国的医保报销需求越来越大，一方面要借助现代信息技术手段，开发方便的网上报销，另一方面又要保留传统的窗口报销制度；既要服务于本地户籍的就医要求，也要考虑流动人口的就医保障。医保管理人员作为公立医院医保管理的执行者，要想发挥出医保部门的职能，就需要大量开展人才培养，强化医院医保管理体系，在国家医疗保险服务制度下，发挥出医保管理的重要作用，使公立医院医保体系服务于社会。

医保管理是转变医保从业人员思想理念的客观需要。在实施医疗保险的过程中，医保人员作为一支与群众有直接联系的服务力量，能力的高低将直接关系到人们对医院服务管理的满意度和实施效果。长期以来，医院对医疗技术、人才的过多关注，反而忽视了对医保部门的人才队伍建设，这不但会影响到医保部门的整体管理，还会影响到医保服务的高质量执行。要推动医疗保障更好地服务人民，就必须改变医保人员的观念，把人才培养作为保障医保事业的重要组成部分，努力提升员工的整体素质，让医保人员拥有长远的眼光和积极的态度，投入到医疗卫生事业之中。提高医保部门的人才队伍建设，可以改善病人的就医体验，同时也是提高公立医院医疗质量和核心竞争力的一项重要措施。

二、公立医院医保人才队伍建设现状

医保是居民生活保障的重要一部分，医院医保工作的能否顺利开展关系到居民能否切实享受到医疗保险优惠，而这项工作的开展离不开医保队伍的支持。进入新时期以来，随着医保宣传工作的不断开展，各类医保参保人数已然覆盖国民总人数的95%以上。医院医保业务开展也越发成熟，医院也在不断推进医保人才队伍的建设，旨在更好地服务于医保业务。不过从实际需求和效果来看，医院医保人才队伍建设并不乐观，医保管理人员专业能力以及综合素质并不能完全满足医保业务开展要求，难以实现精细化管理。具体问题体现在以下几方面：第一，人员配置不合理。对于医院而言，更优质的医疗服务是其发展的根本，多数医院在人才招募上，更加重视医疗人才的聘用，对医保、后勤等科室的人员配备不够重视，划分的配额较少，这也使得医保人员数量相对紧缺。甚至部分医院都没有直接招募专业的医保人员，而是从现有后勤部门抽调一部分人力，紧急培训后上岗工作，不论是专业能力还是学习能力等，都较为逊色。而且还存在将医保科室当作“养老部门”的情况，从事人员多为从一线退下来的医生、护士等，年龄大，能力有限。第二，考核机制不完善，激励效果不明显。相比于医院其他医疗科室而言，医保科室升职空间有限，缺乏职业预期，这也是制约年轻人才从事医保工作的重要因素。实践中，不少公立医院对医保工作的认识不够全面，考核指标共性较强，但缺乏个性，难以有效反映人员工作实况，而且也没有良好的激励奖惩措施来激发人员工作、学习的积极性，缺乏推进医保人才队伍水平提升的内在动力。

三、公立医院加强医保人才队伍建设的策略

（一）提高重视，成立医保管理办公室

目前，国内大多数公立医院都建立了医保管理部门，作为医院管理机构的一个功能部门，承担着医院医疗保险管理工作，但是部分医院的领导不重视医保管理人才的培养，导致医保工作开展得不够深入透彻，不能及时发现医保管理工作中的短板，从而间接影响了医院的社会效益和经济效益。随着我国医保制度改革的不断深入，医保覆盖范围的扩大，医保制度逐渐成为医院获得经济补偿的重要途径。各级领导要加强对医保工作的重视，完善医保岗位的人才管理制度，有目的有规划地为医院输送和培养专业的医保管理人才。新时期，医院的医疗保险人才培养要做到精细化管理，充分了解医保人才在医院中的地位和作用，形成共识，将培养医保专业人员列入医院的人才培养计划，选择具有医学、药学、经济等学科背景和具备管理能力的人才。对医保人员进行有针对性的培养，使其成为一名综合型、复合型的专业技术型人员，更好地发挥医保职能的作用，推进医院医保管理工作顺利开展，提升医院综合服务水平。

（二）针对医保管理工作设置专业化标准

目前，多数公立医院医保人员综合素质还不够高，无法达到社会服务标准，医院在培养人才方面要结合社会需求，加强提高医保人员综合素质的能力。医保管理是一项很复杂的工作，需要精通医疗和保险双重知识，又要了解医疗保险在理论实践中的作用，还要精通法律和经济学等相关学术。医疗保险的第一个需求就是政策性，要求公立医院医保人员要有很强的职业道德和法律意识。只有掌握基本的医保方面的专业知识，才能适应不断变化的医保政策。

首先，严格落实医院医保管理制度，确保医保工作服务的质量。医保质量管理是医疗卫生工作的基础，不仅能保证医保资金的长期稳定发展和健康持续使用，而且能满足病人的正常就医需求。医保部门的工作人员在规范医疗行为和提高医疗服务质量方面扮演更重要的角色，这就需要医保工作人员严格执行诊疗目录、药品目录等环节的监管和审核。药品目录是规范管理的重要基础，我国自建立社会医保体系以来，药品目录和其他目录的规定是一致的，但在实际实施过程中，具体执行标准具有差异性，如“超范围使用”等现象普遍发生。强化医保目录的管理，提高全民健康保障的质量，是保障医保体系的重要内容，也是保障医保体系可持续发展的重要依据。其次，学会沟通交流是提高医保服务水平的关键因素。公立医院医保人员既要熟练掌握专业知识，又要与病人、医生、医保上级部门等多个层面进行沟通、协调与服务，要加强与社会的联系，克服封闭工作的狭窄作风。在医疗保险的服务中，医保人员还应具备一些专业的社会心理学、服务礼仪等知识，帮助提高医保服务水平。最后，规范医保服务行为，建立健全医保管理体系。医保业务服务的特殊性，要求医保管理工作人员在实际执行过程中强化各个环节，规范医保职责，并相应地制定出统一的、标准的医保服务程序和管理体系。只有不断规范医保服务行为，才能提高医保人才的综合素质。

（三）与时俱进，改进医保人才培训方法

加强医保工作人员的职业技能训练和继续进修是十分必要的。医保工作者的持续教育，主要是为了提升医保人员的专业技能和职业素养，为医保工作开辟新的发展道路。首先，公立医院相关负责人应该积极组织制订短期和长期的在职训练方案，从医保专业知识和理论方面来提升医保人员的学术知识，加强内部人员之间的交流沟通，提高医保管理水平。其次，可以采用远程网络教学方式，建立医保经办机构管理人员网上教育平台，为医保从业者搭建交流平台，可以实时进行网上辅导、答疑、沟通，促进医保人员学习兴趣，进一步扩展在职教育培训的范围及影响，广泛培养医疗保险管理的多功能人才。

（四）从高校引进人才，培养复合型医保人才

在我国，医疗保险是一项刚刚起步处于发展中的新学科，在过去的十多年中，已有部分高校开设了“健康保险”本科专业，这为卫生保健人才的培养奠定了基础。医疗保险专业人才必须具备“懂医、懂药、会财务、会管理”的技术，以成为高级复合型、实践性人才为最终目的，在培养医保专业人才方面，高校具有不可代替的作用。当前，医院与参保患者、医保中心之间的矛盾，以及医保工作的低效，既与对医保政策理解偏差、参保患者的伦理因素有关，也与医保服务人员专业素质不高有着不可忽视的关系。高校通过对学生医学、管理、药学、经济等方面的理论知识进行全面、系统的教学，为医保管理工作奠定了良好的基础。医院可以从高校中引进优秀的医疗保险专业毕业生，可以在毕业后进行临床实践，培养出理论与实践相结合的综合型医保人才。

（五）建立健全医保人才管理机制

公立医院应加强对医保人才队伍的建设，建立健全人才培养机制，并不断改进公立医院人力资源管理模式。首先，根据现有职工的专业技术和理论，来优化医院用人机制，促进职工的提拔、提升；其次，要建立健全完善的医保管理部门员工的业绩评价与奖励机制，在完善薪酬制度的同时，优化医保人员岗位晋升机制，明确医保人员职业发展路径和前景；再次，加强医保人员职业道德和人员责任意识，让他们了解到，医疗费用报销不只是一种普通的工作，而是更好地服务于医院可持续发展、提升竞争力的重要手段。最后，灵活应用现代化科技，开发和优化线上培训、学习等模式，形成线上线下一体化的人才培养和管理模式，满足工作需求。

（六）加强内外沟通，促进医保工作顺畅性

一是要加强与外部信息之间的交流，严格遵守医疗保险政策，做好医疗保险管理各项工作。二是进一步健全医疗卫生体制，健全公立医院内部各部门之间的联系机制，加强院内交流，确保医疗保险政策及时传达给全体医护人员，同时收集临床实际工作中遇到的医保问题，及时反馈、解决，提高医保工作效率。三是要加强与病人的交流，通过展板、海报等多种形式向病人讲解和宣传医保政策，使病人了解医保政策，更好地执行医保管理内容。

四、结束语

综上所述，“新医改”的背景下，各大公立医院都在积极推进改革与发展，以适应群众“方便、安全、有效”的医疗需要，力求实现“病人的信任和满意”。医院医保部门是医院的重要组成部分，也是服务窗口，医保服务直接影响到患者的就医体验和感受。实践中，公立医院要不断地提升医保服务工作效率，加强对医保人才队伍建设的重视，并从成立医保管理办公室、针对医保管理工作设置专业化标准、改进医保人才培训方法、培养复合型医保人才、建立健全医保人才管理机制以及加强内外沟通等来提升医保服务水平，确保基本医疗保障体系的顺利运行。