儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的病因与治疗研究进展

姜姣 戈艳蕾 付爱双 郭霞 刘晨 曹进丽

1华北理工大学临床医学院 河北唐山 063000;2附属医院呼吸内科

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)指的是儿童由于发生反复上呼吸道阻塞导致了呼吸不畅伴有睡眠结构的紊乱,是儿童在睡眠期间常见的慢性疾病[1]。如果患儿未能及时诊断和治疗,将导致多系统的损害例如腺样体面容及心血管系统、内分泌系统、神经系统缺陷等,严重影响儿童的生活质量[2-4]。本文就目前现有研究对儿童OSAHS的病因及治疗进行综述。

1 OSAHS概述

OSAHS主要临床表现为影响患者精神睡眠情况,出现夜间打鼾、日间神经行为问题,可伴有神经认知障碍、行为问题,甚至出现累及心肺等多器官的严重并发症[5]。因此早期识别、诊断治疗本病具有重要意义,且对改善预后具有积极的作用。目前本病的诊断标准多采用国际睡眠疾病分类第三版(ICSD-3),即具备夜间打鼾、呼吸费力或白天困倦、多动任何一项临床症状和多导睡眠检测(PSG)中的一项:(1)符合≥1 次/h阻塞性呼吸,(2)>25%睡眠时间的低通气表现和PaCO2>50mmHg伴有矛盾性胸腹呼吸运动、打鼾或鼻内压波形变平[6]。

2 OSAHS病因

OSAHS的发病原因是睡眠期间间断或持续性出现上呼吸道阻塞的症状,进而造成了睡眠中发生通气不畅严重导致呼吸阻塞。其主要病因除解剖因素外,还需考虑到神经、功能性改变和感染等外部因素对气道功能产生的不利影响[7]。

2.1扁桃体、腺样体肥大(adenoidal hypertrophy,ATH) 目前认为扁桃体、特别是ATH是儿童OSAHS的主要发病原因[8]。造成OSAHS的主要原因是扁桃体过度肥大可挤压周围组织造成口咽部狭窄,导致儿童呼吸道气流受阻或终止。肥胖儿童多伴有腺样体和扁桃体肥大,是造成发生OSAHS的首要原因。除此之外肥胖儿童上气道淋巴组织过度增生伴有咽部、颈部、胸壁及腹壁等部位的脂肪增加,导致了通气驱动之间失衡以及肺容积的减少,从而降低了患者的呼吸功能[9],也是导致肥胖儿童发生OSAHS的原因。

2.2鼻及鼻窦病变 部分儿童鼻部的疾病影响鼻腔的正常通气功能导致OSAHS。常见疾病包括先天性后鼻孔闭锁(Charge 综合征)和鼻窦囊性纤维化。Charge 综合征受累于结构及功能异常等多方面,既可导致颅骨及面部结构的异常,又可累及周围神经系统出现嗅觉、视觉等多方面减退,且该病后鼻孔闭锁的发生率高达51%～100%,可导致睡眠过程中出现呼吸道阻塞,严重时出现呼吸暂停的症状。鼻窦囊性纤维化是一种遗传性外分泌腺疾病,其主要发病机制是呼吸道上皮细胞氯离子通道调节异常造成水电解质跨膜转运障碍,这种改变最终会导致机体分泌大量的酸性糖蛋白,引发黏液流变学改变,造成大量黏稠的分泌物从外分泌腺流出堵塞呼吸道而影响呼吸功能出现OSAHS的表现[10]。

2.3颅面畸形 颅骨及面部结构的异常均可导致OSAHS的发生,但对于其发病机制尚不清楚。有学者对此类患者的颅面结构特征进行了深入的研究,发现其颅面结构常表现为Ⅱ类骨面型——下颌后缩、舌骨前下移位,这类骨型易导致软腭厚、长进而导致上气道变狭窄[11]。口腔矫治器和上颌快速扩弓器 (rapid maxillary expansion,RME) 对此类患者预后有效也进一步间接说明了颅面畸形与疾病发生有关。

2.4喉部病变 喉软骨软化主要症状为声门下降,在进食后及睡眠时出现吸气性喉鸣。单纯喉软骨软化患儿一般无明显的症状或症状较轻微[12],重症患儿经常在进食、运动或睡眠时出现梗阻症状,如气促、鼻孔煽张等,可伴有呼吸困难、发绀及OSAHS 等症状[13]。

2.5颅脑疾病 呼吸的产生及构建需要呼吸循环回路和控制呼吸回路系统的共同参与,良好的呼吸睡眠需要上述两者的结构和功能都保持完整的状态,呼吸控制系统主要由后组颅神经控制。颅脑疾病表现为脑干异常时,脑干呼吸中枢损伤会导致脸部及下颌部结构的异常最终导致肌张力减退速度和喉气管软化[14]进程加快,同时脑干病变易导致控制呼吸功能的颅神经受损,上述均导致了脑干病变而易发生OSAHS。出现上述现象的脑干疾病最常见的是Mobius、Klippeleil和Arnold-Chiari综合征[15]。Arnold-Chiari综合征的发病机制是脑部(多指小脑、脑干下部和第四脑室)畸形导致脑组织结构破坏出现异常的突起,当其穿过枕骨大孔嵌入椎管内时出现小脑疝形成及脑干受压的情况,严重时可出现颅神经和上颈髓脊神经麻痹-高颈髓延髓综合征,最终会导致中枢性的睡眠暂停。

2.6神经系统疾病 癫痫是最常见的引起OSAHS的神经系统疾病,癫痫可导致气道解剖结构异常和脑功能等改变,导致呼吸系统的异常变化[16]。抗癫痫药物的应用也可加剧OSAHS发病的概率,如卡马西平可通过增加患儿的体质量、苯二氮卓类和巴比妥类可通过影响呼吸肌的紧张程度等作用机制增加患病的风险。

3 OSAHS治疗

OSAHS既往多采用手术治疗,主要的术式为腺样体、扁桃体切除术,但术后易遗留通气功能不全等并发症。随着对本病的深入研究发现非手术治疗方法可在保证最小创伤的前提下改善患者的生活质量,主要包括口腔矫治器(oral appliance,OA)、持续气道正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)及药物的应用,同时辅以日常生活中的口腔矫治[17]。对于OSAHS,单一的治疗方法效果不佳且复发率高,多学科联合治疗是目前主要的研究趋势[18]。

3.1手术治疗 手术切除腺样体扁桃体可以从病根上改善患者的症状,研究显示70%的患者可以通过切除术去除上气道阻塞得到缓解临床症状的效果[19];但扁桃体切除后患儿的免疫功能是否受到影响仍有待考证,且该类手术术后呼吸暂停低通气指数(AHI)的情况改善不明显[20-21]。软腭-咽成形术能够在手术的基础上保有软腭的形态及功能,更有效地在扩大峡部面积的基础上起到减少软腭松弛、避免咽腔再狭窄的作用,与传统手术治疗相比虽然近期治愈率差别不大,但是在长期效果及患者预后方面效果更好[22]。扁桃体的部分切除术具有损伤小、出血风险小、恢复时间快及治疗效果满意等优势,其中囊内部分切除术更适合于单纯扁桃体肥大引起OSAHS的患者[23]。

3.2非手术治疗

3.2.1无创正压通气(NPPV)治疗 《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南(2020)》[3]推荐NPPV为治疗OSAHS方法,其模式包括连续正压通气(Continuous Positive Airway Pressure,CPAP)和双水平气道正压通气(Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP)。前者可达到改善肺通气、换气功能以降低气道中的阻力和降低呼吸肌做功改善膈肌功能的双重目的[24],后者则通过在吸气时给予较大的正压及呼气时给予较低水平的正压达到扩充气道,防止塌陷的目的[25]。NPPV治疗中患儿每天需要治疗>4h[26],由于佩戴不舒适及治疗时间长易产生抵触心理,研究显示有46%～83%的患者无法耐受[27];患儿对其依从性差且不能从根本上解决上气道的软硬组织异常的问题,所以目前应用比较局限。

3.2.2药物治疗 目前临床上常用的治疗药物是糠酸莫米松鼻喷剂和孟鲁司特钠咀嚼片。前者本质上是鼻用糖皮质激素,其作用原理是抑制机体免疫功能,通过抑制炎症因子(白三烯、组胺等)释放和缩小腺样体体积[28]以改善通气状况。后者是一种白三烯受体拮抗剂,该类药物在腺样体肥大者中存在过度表达的现象[29],能降低气道内炎性应激促进气道扩张[30]。总体而言药物治疗可接受程度高,但对危重症患者的治疗效果有待考证。

3.2.3健康管理理念的家庭-社区一体化治疗 近年来以跨理论模型为指导的健康教育逐渐受到关注,家庭联合社区对患儿进行干预可达到在无创易实施的前提下实现对儿童的管理。其中应用口腔矫治器可减少儿童睡眠中因吸气负压引起咽部闭合造成呼吸流量不畅的风险,进而提高睡眠质量[31]。口腔肌功能的锻炼也可改善面部肌功能状态、降低AHI值[32-33]。肥胖也被证明与疾病的发生呈正相关[34-35],儿童患者缺乏一定的自控能力,所以需要家庭-社区一体化的管理,为儿童患者树立正确的健康教育理念,在日常中培养健康的生活方式及饮食习惯以达到更好的辅助治疗效果。

综上所述,导致儿童OSAHS的病因较多,治疗时主要针对病因诊治,既要考虑到气道结构异常也要考虑到神经、颅脑等疾病。对于不宜手术治疗者,也可选择口腔矫治器、药物及日常的口腔肌功能锻炼,CAPA则可酌情使用。目前针对于儿童OSAHS的诊疗主要研究方向倾向于多学科,随着诊疗不断深入,期望能形成更完整的治疗体系以改善此类儿童的长期预后。