针刺治疗脑卒中后失语症的研究进展∗

李昭缘，张建忠，张思聪，齐 瑞△，单春雷

1 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437；2 上海中医药大学岳阳临床医学院，上海 201203

脑血管疾病是常见的致残原因之一，大约三分之一的脑卒中患者发病初期存在沟通交流障碍，即“脑卒中后失语症”（post stroke aphasia，PSA）。PSA 是大脑局灶性病变导致的获得性语言障碍，即对语言成分解码和编码能力受损，表现为语言表达和理解能力受损或者丧失［1］。相关研究显示，如果不尽早介入康复治疗，高达40%的卒中后失语症患者语言功能很难自发恢复［2］，严重影响患者的日常沟通交流，并容易使患者产生心理障碍，给家庭、社会造成沉重的负担。目前临床上针对PSA的治疗以语言康复训练为主，能在一定程度上改善语言功能，但其训练周期长、恢复慢，且存在疗效瓶颈。针刺是中医治疗PSA的主要手段之一，其理论成熟、费用低廉、绿色安全、无副作用，在改善患者临床症状、提高患者生存质量方面具有很大优势。此外，随着科学技术的发展和中西医结合治疗方案的普及，针刺结合现代康复技术治疗脑卒中也已经得到广泛的应用。

1 体针

体针是在脑血管疾病临床治疗中应用最多的一种针刺疗法。由于各学者的临床诊治思维不同，对PSA病因病机认识不同，所以治疗时体针取穴有所差异。相关研究对临床针刺治疗PSA使用频次较高的穴位进行统计，发现通里、廉泉、金津、玉液、百会诸穴使用频率最高［3］。王馨［4］认为，PSA主要病因为髓海不足，因此选取四神聪、百会、通里、悬钟、金津、玉液、廉泉为主穴益髓醒神。刘俊双等［5］认为，气虚血瘀型脑梗死后运动性失语由心气不足、脾失运化所导致，予“健脾养心”针刺法，取穴通里、神门、三阴交、四神聪、神道，总有效率为91.67%，可有效减轻患者临床症状，提高其语言表达及理解能力。宋兆瑛等［6］认为，卒中后失语是由心肾不交、阳实阴虚引起的，因此治疗需“火归水位”，故运用《神应经》中记载治疗失语的“不语八穴”，取穴皆为体针，“不语八穴”电针治疗较常规头针治疗总有效率更高。

2 其他针刺疗法

2.1 头针头针在针刺治疗PSA 中应用广泛，除传统取穴外，不同学者结合自己的临床经验发展出一套独具特色的经验取穴方法。百会八阵针刺法是成都中医药大学李仲愚教授结合阴阳、针灸、八卦理论发明出的一种针刺方案。刘渝册等［7］采用百会八阵针刺治疗风痰瘀阻型运动性失语脑卒中患者，通过评定《汉语失语症检查法》（aphasia battery of Chinese，ABC）及神经功能缺损程度发现，百会八阵取穴治疗PSA 可以显著改善患者的言语功能及神经缺损程度，并且比常规头针（顶颞前斜线、颞前线）及舌三针治疗更具优势。

焦氏头针是以大脑功能定位为基础，针刺头部大脑皮层投影区的针刺方案［8］。“焦氏头针”中语言一区对应Broca 区，语言二区对应Wernicke区，语言三区对应顶叶上缘［9］。谢莉［10］采用精准针刺治疗PSA 患者，最终总有效率为80.6%，表明焦氏头针对PSA 患者言语功能有所改善。江玉娟等［11］通过体表头皮定位，选择针刺左侧Broca 区，电针频率50 Hz，电流强度2 mA，留针30 min进行治疗，结果显示，体表定位头皮电针治疗可有效改善PSA患者言语功能，提高日常生活能力。

互动式针刺法由天津中医药法学教授提出，相比于传统头针针刺治疗，互动式头针疗效更佳。白俊敏等［12］治疗卒中后运动性失语患者，治疗组予以互动式头针行针手法，留针期间配合言语训练，最终结果显示语言功能治疗组优于对照组［12］。吴明莉等［13］采用弥散张量成像技术观察互动式头针对左侧基底节出血脑卒中后失语症的影响，发现治疗组比对照组弓状纤维束形态改善更多。

2.2 舌针舌针是通过针刺口腔内外的舌穴来治疗疾病的一种针刺方法，并在失语症患者的针刺治疗中应用频次较高。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“心为神之居、血之主、脉之宗。在五行属火，心开窍于舌。”《灵枢·经脉》篇曰：“脾经连舌本，散舌下”“肾经循喉咙，挟舌本”“心经之别，循经入于心中，系舌本”。可见心、脾、肾三经与舌关系之密切，因此可以通过针刺舌穴调理五脏六腑之气，以改善中风后气血逆乱、经脉失养［14］。相关研究表明，针刺舌针治疗PSA可以显著提高ABC评分和患者沟通交流能力，包括自发言语、口语理解、复述、命名、阅读和写作等方面［15］。张定戎等［16］运用针刺金津、玉液治疗PSA患者，与对照组相比，治疗组阅读能力评分及功能性语言沟通能力评分显著提高。同时发现针刺金津、玉液可以降低血浆血管内皮素、提高降钙素基因相关肽。李止戈［17］治疗PSA 患者，对照组采用常规语言康复训练，治疗组同时施以舌三针针刺治疗，治疗前后对ABC各项指标进行评分，治疗组总有效率95%，对照组总有效率70%，说明针刺舌三针可有效改善PSA患者语言功能［17］。

管氏舌针是管正斋先生以《黄帝内经》中舌与脏腑的经络关系理论为基础，结合自己临床经验总结出来的一套特殊针刺疗法，临床研究现也将其运用于卒中后失语症的治疗当中。李莉等［18］研究表明，管氏舌针较常规针刺治疗疗效更佳，可有效改善PSA患者语言沟通能力。

2.3 眼针《灵枢·大惑论》篇曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为睛。”这为眼针治疗全身疾病提供了理论依据。眼针相比头、体、舌针在临床中应用较少，但有学者对眼针治疗卒中后失语症的临床疗效进行研究，发现眼针的确可以改善PSA患者的语言功能。张小罗等［19］治疗PSA 患者，A组采用眼针结合语言康复训练，B 组采用单纯眼针治疗，C 组采用单纯康复训练治疗，结果A 组康复训练总有效率最高。

3 针刺联合其他疗法

3.1 针刺联合中药临床研究中众多学者通过辨证论治，采用针刺联合中药治疗PSA［20］。有学者对治疗PSA 的中医用药进行统计，发现中药种类主要以补虚、平肝熄风、活血化瘀为主［21］。何丹等［22］运用补阳还五汤联合头针治疗气虚血瘀型PSA 患者。结果表明，相对单纯语言康复训练及口服西药治疗，能更好地改善患者言语功能，提高日常生活沟通交流能力。鲍鑫鑫等［23］认为醒脑开喑针刺法结合益肾化痰汤能提高患者的语言能力及认知水平。王维峰［24］以针刺联合中药治疗肾虚痰瘀型PSA患者，可显著改善患者言语功能。

3.2 针刺联合康复技术语言康复训练是PSA治疗中不可或缺的一部分。王秋妍等［25］治疗PSA患者，发现针刺结合语言功能训练疗效较单纯给与语言功能训练更好。随着科学技术的发展与进步，神经调控技术在脑卒中康复中表现出不错的潜力［26］。如针刺结合重复性经颅磁刺激、针刺结合经颅直流电刺激，丰富了针刺治疗PSA 的方案，并提高了临床疗效。乔玉等［27-28］研究表明，电针结合重复性经颅磁刺激治疗PSA，不仅可改善患者的语言功能，提高患者自发谈话、复述、命名的能力，也能改善患者抑郁情绪，治疗效果明显高于单纯电针治疗。谢静霞等［29］利用头针配合经颅直流电刺激治疗PSA 患者，结果显示头针结合经颅直流电刺激治疗总有效率高于单纯头针治疗。

4 机制研究

4.1 生物学机制研究脑卒中后失语是由于脑血管病导致语言相关脑区受损所产生的语言功能障碍。脑卒中后失语症患者的语言功能可能会在2～3 个月内自发恢复，但大部分患者仍旧遗留有语言问题。通常认为血流灌注在早期语言功能自发恢复中发挥主要作用，而神经可塑性和功能重组与晚期语言功能恢复密切相关［30］。针刺可以改变神经递质的浓度与表达［31］，促进神经细胞的增生［32］，抑制脑缺血再灌注［33］，因此对卒中后损伤具有积极的治疗作用。此外，还有学者发现针刺干预NF-κB 信号通路可治疗多种中枢神经系统疾病［34］，NF-κB 信号通路不仅与血管和神经元的形成、突触的发生和可塑性相关，并且在学习和记忆中起到重要作用［35］，这与PSA 的恢复过程、语言再学习的方式相契合。

4.2 神经电生理影像机制研究语言功能正常运行依赖于额下回、前颞叶、后颞叶、下颞叶等在内的多个大脑区域相互协调作用，构成左侧优势半球额颞叶网络［36］。相关研究认为，针刺治疗可以激活语言功能相对应的脑区。神经影像学与神经电生理技术的发展为针刺治疗PSA 的机制研究提供了大量的有效依据。目前运用在针刺治疗机制研究中的神经影像电生理技术包括磁共振成像、脑电图及事件相关电位、脑磁图等。功能性磁共振（functional magnetic resonance imaging，fMRI）是磁共振成像技术中应用最为广泛的一种。有学者［37］通过功能性磁共振观察脑区发现，脑卒中后运动性失语症患者脑损伤区域不仅仅局限于皮层，还包括皮层下。电针通里、悬钟激活了额叶、颞叶、顶叶、枕叶以及脑岛、楔前叶和其他广泛脑功能区，患者语言功能在针刺治疗后得到了明显的改善。临床研究者在治疗失语症时，多选用事件相关电位（event related potential，ERP）作为治疗前后的有效检测手段。研究发现，P300可以作为失语症语言认知的检测指标。YU 等［38］利用电针对脑梗死大鼠学习记忆能力的事件相关电位进行记录分析，发现干预后P300 潜伏期较前更短，振幅更高，大鼠的学习记忆能力较前明显提高。N400 则与语义理解密切相关，常用于PSA 患者命名能力的评估［39］。申丽红等［40］通过临床试验发现，PSA 患者相比较于脑卒中后非失语症患者，其在Fz、Pz、C3、C4 的N400 的潜伏期更长，波幅也更高。

5 小结与展望

卒中后失语症作为严重影响脑卒中患者沟通交流和生活质量的一种卒中后并发症，研究对其行之有效的治疗方案已经成为热点问题，众多临床研究虽然已经证实了各种针刺方法的有效性，但仍旧存在一些问题。首先，多数研究未对失语症进行具体分类，缺乏针对性、精准治疗方案的研究；其次，研究样本量较少，缺乏更大的样本量、更长的随访时间的高质量研究来对针刺治疗PSA 的疗效进行进一步验证；第三，不同针刺手法及电针参数都会影响临床疗效，因此，可以尝试探索不同针刺手法及电针参数对PSA患者的疗效差异，从而为临床针刺治疗PSA的最佳方案的制定奠定基础。

对于针刺治疗PSA 的机制，尚未有统一定论。虽然目前广泛应用的fMRI技术为针刺治疗PSA的疗效提供了有效依据，但是fMRI 只能观察到脑区连接性和网络结构的变化，却对神经活动的实时状态难以进行同步监测。脑电图和脑磁图的事件相关电位及事件相关阈可以精准反映突触后神经元活动状态［41］，可以客观监测失语症患者恢复过程中的神经可塑性变化，因此可将fMRI 与ERP 相结合，取长补短，为机制研究做出更大的贡献。