卵巢富于细胞纤维瘤9例多模态MRI影像表现及鉴别诊断

夏阳，戈文舜，裘华兴

卵巢纤维瘤是最常见的卵巢性索间质肿瘤[1]，是卵巢纯间质肿瘤的一种亚型，由梭形至卵圆形、产生胶原的成纤维细胞组成，占所有卵巢肿瘤的1%～4%[2]。约10%的卵巢纤维瘤肿瘤细胞非常丰富而胶原稀少，在仅有轻度核异型性时，称为富于细胞纤维瘤（CFs），可伴发腹水或胸水及CA125升高，易误诊为恶性肿瘤[3]。本研究旨在通过分析卵巢CFs的MRI表现，提高对该病的术前诊断准确率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2020年12月至2022年6月浙江省绍兴市妇幼保健院经手术病理证实的9例卵巢CFs患者的临床、影像和病理资料。年龄35～65岁，中位年龄50.1岁；已生育9例，生育1次5例，生育2次4例；未绝经3例，已绝经6例。因体检偶然发现7例，因月经不规则查B超时发现1例，因阴道流血查B超时发现1例。所有患者均行卵巢肿瘤切除，行常规病理和免疫组化检查。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 检查方法 检查前排除MRI检查禁忌证，膀胱适当充盈，取仰卧位扫描。采用德国西门子公司Avanto 1.5 T超导型磁共振扫描仪，使用腹部相控阵表面线圈。所有病例均行盆腔平扫+增强，扫描序列T2WI采用西门子公司的刀锋伪影校正技术，包括T2WI矢状位、冠状位及横断位压脂；T1WI采用快速自旋回波序列，包括T1WI横断位及压脂；增强扫描序列包括T1WI横断位压脂动态增强扫描、矢状位压脂和冠状位延迟扫描。层间距1 mm，层厚4 mm，扫描野FOV：横断位373 mm×373 mm，矢状位和冠状位为350 mm×350 mm，矩阵320×320，平均次数：2，对比剂采用钆双胺注射液，注射剂量为0.1 mmol/kg。

2 结果

2.1 一般情况 部位：9例患者中3例肿瘤来源于左侧卵巢，6例肿瘤来源于右侧卵巢，未有双侧卵巢同时发病者。大小：9例肿瘤多呈类圆形，最大径为20～99 mm，中位数57.8 mm。出血及钙化：9例肿瘤均未出现出血及钙化。盆腔积液和腹水：9例患者中7例有少量盆腔积液，2例无盆腔积液；1例有腹水，8例无腹水。

2.2 MRI表现 MRI平扫中9例肿瘤T1WI序列均为等信号；T2WI序列8例为稍高信号，1例为等信号；T2WI序列肿瘤内部信号：2例内部信号均匀，2例内部成星芒状高信号，2例内部少许斑点状高信号，2例肿瘤边缘有多发小囊泡，1例内部广泛囊泡；9例肿瘤脂肪抑制序列信号无明显减低。弥散加权成像：9例肿瘤中4例表现为DWI高信号，ADC低信号；5例表现为DWI稍高信号，ADC稍低信号。增强扫描：9例肿瘤均表现为轻度渐进式强化，见图1。

图1 患者女，45岁，体检发现盆腔肿块

3 讨论

卵巢纯间质肿瘤由成纤维细胞的单纯增殖而形成，包括纤维瘤、CFs和纤维肉瘤。1981年，Prat等[4]提出了区分CFs和纤维肉瘤的组织学标准，CFs的特征是具有轻度到中度核异型性的成纤维细胞增殖，每10个高倍视野（MFs/10 HPF）中有丝分裂计数不超过3个MFS，诊断时伴有卵巢表面粘连、破裂或卵巢外累及者，易导致远期复发。纤维肉瘤通常表现为中到重度核不典型，有丝分裂计数为4个或更多的MFs/10 HPF，大多数病例具有临床恶性病程，预后差。Irving等[3]研究了75例卵巢纤维瘤的病理和有丝分裂等特点后，首次提出了卵巢CFs的概念。卵巢CFs常为单侧，最常发生在中年或绝经后妇女，平均发病年龄约48岁，30岁以下发病少见。临床表现通常包括与盆腔肿块相关的症状，肿瘤较小时通常无临床症状，部分患者继发于肿瘤扭转而出现急性腹痛。10%～15%的卵巢纤维瘤与腹水有关，约1%的卵巢纤维瘤可以表现为卵巢良性肿瘤、腹水或胸腔积液三联征的Meigs综合征[5-6]。血清CA125水平可升高。双侧发病少见，仅占8%左右，如果双侧发病并伴有钙化时，可能与痣样基底细胞癌综合征（Gorlin）有关。与普通卵巢纤维瘤相比，CFs极少产生类固醇激素。有研究对24例卵巢CFs术后随访9年均未见复发[7]。

据文献统计，卵巢CFs的大小为2.5～24 cm，包膜完整，切面呈棕黄色，实性、质偏软，部分肿瘤出现水肿、出血、囊性变，可继发于扭转[7]。镜检肿瘤细胞呈梭形，排列密集，无或轻度异型，交叉束状或席纹状。CFs可不同程度地表达ER、PR、WT1、FOXL2、SF1、CD56、Calretinin、Inhibin-，后两者通常呈局部或弱阳性。

卵巢CFs不同于普通纤维瘤和纤维肉瘤，细胞组成上有特殊性，多模态MRI检查在其诊断和鉴别诊断中发挥了重要作用。高分辨率和高对比度的现代MRI技术为细化评估肿瘤成分及肿瘤内在病理变化提供了可能。结合相关文献，总结CFs的特征性MRI表现：（1）肿瘤形态上多呈类圆形，大小差异显著，最小者仅20 mm，最大者可达100 mm，平均大小超过50 mm，本研究为（57.8±23.5）mm。（2）双侧卵巢均可发病，本研究以右侧卵巢来源为主，发生率为左侧的两倍。与Irving等[3]报道的右侧16例、左侧15例有所出入。（3）MRI平扫T1WI均为等信号，T2WI为稍高信号，脂肪抑制序列信号无明显衰减，部分病灶内可有星芒状或小囊泡样T2高信号。DWI中均表现出中度或重度的弥散受限。增强扫描为轻度渐进式强化。（4）肿瘤内无明显出血及钙化样信号，肿瘤常合并少量盆腔积液，偶有腹水。

CFs在影像诊断中主要与以下病变相鉴别：（1）纤维瘤，在MRI上表现为单发的边界清楚的卵圆形肿块。由于肿瘤实质由较多的纤维细胞组成，所以MRI平扫时信号均匀，T2WI多为低信号，T1WI为等信号，DWI无明显弥散受限[8-9]，增强扫描延迟强化。（2）颗粒细胞瘤，肿瘤以囊实性为主，实性成分呈T2稍高信号、T1等低信号，DWI高信号，增强扫描实性成分明显强化。实性部分的小囊腔类似“海绵状”，如囊内出血时可表现为T1高信号[10]。而CFs多呈实性，轻度渐进式强化，小囊内无出血。（3）Brenner瘤，在组织学上由类似尿路上皮的移行细胞样细胞巢组成，位于纤维瘤样间质内，WHO将其分为良性、恶性及交界性，绝大多数为良性。肿瘤边界清楚，多为囊实性，部分可完全实性，不定形钙化是其特征性表现。增强扫描良性Brenner瘤早期轻中度强化，后期延迟强化；交界性或恶性Brenner瘤强化明显不均匀[11]。（4）硬化性间质瘤，年轻女性好发[12]，常单发，呈边界清晰的卵圆形或分叶状肿块。因具有内分泌功能，临床上可出现性激素升高。MRI平扫实性或囊实性的肿块周围见低信号包膜。肿块内部因具有纤维组织、水肿及囊变区，信号多样，T1WI呈等低信号，而T2WI上常表现为典型的高信号“岛屿征”。增强扫描肿瘤常表现出类似肝血管瘤的“快进快出”式强化，多认为与肿瘤假小叶内丰富的血管成分相关。（5）纤维肉瘤，是一种极为罕见且侵袭性强的成纤维细胞性的恶性肿瘤。一般体积较大，常为单侧实性肿瘤伴散在的坏死和出血灶。可与CFs具有相似的MRI表现，影像学鉴别困难，主要依靠镜下肿瘤细胞异型性及核分裂计数来明确诊断。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突