清热祛湿汤熏洗坐浴联合顶端切除外置术治疗肛周化脓性汗腺炎的临床研究

季小健 周丽 施艳娇 彭澎 刘利华

肛周化脓性汗腺炎是指肛周皮肤组织反复感染化脓引起的慢性汗腺蜂窝组织炎样皮肤病变，可引起肛周、阴囊、臀部、骶尾部出现广泛性窦道[1]。顶端切除外置术是临床治疗肛周化脓性汗腺炎的主要治疗手段，能更好去除瘘管顶端的皮肤组织，防止炎症、纤维化反应反复发生，有效解决创口引流不畅、反复感染等问题，但仍存在创面损伤较大、恢复时间长等缺点[2]。中医将肛周化脓性汗腺炎归为“串臀瘘”“蜂窝瘘”范畴，该病的发生与先天禀赋不足、饮食偏颇、情志所伤、胃气不足、虫毒感染等因素相关，其发病与风、湿、热邪密切相关，三者相搏于肌肤，风则致其痒，多由外感风邪而成，留置体内，运化成热，阴血热伤，导致阴亏内热，形成内生燥风，阴血再损，形成恶性循环，进一步导致血虚干燥，皮肤无法润养，形成干裂粗糙，湿盛则皮肤溃烂渗流，甚至蕴化成脓，引发肛瘘、肛痈[3]。中医熏洗是常用的外治手段，将药疗与热疗发挥协同作用，借助热力使药物通过患处肌表进入腠理，以疏经活络，促使气血通畅，提高药物疗效[4]。为提高肛周化脓性汗腺炎的临床疗效，本文拟在顶端切除外置术后联合中医清热祛湿汤熏洗坐浴，以期获得理想治疗效果。现将结果总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2020年2月～2022年5月在南通大学附属南京江北医院就诊的85例肛周化脓性汗腺炎患者，根据随机数字表法分为对照组43例和研究组42例。对照组中脱落4例，剩余39例，其中男性21例，女性18例，年龄20～41岁，平均(29.47±8.32)岁，病程1～8年，平均(5.32±1.80)年，瘘口2～6个，平均(3.78±0.90)个，Hurley分级分为Ⅰ级21例、Ⅱ级18例。研究组中脱落3例，剩余39例，其中男性23例，女性16例，年龄21～40岁，平均(29.02±8.56)岁，病程1～8年，平均(5.14±1.93)年，瘘口2～6个，平均(3.51±0.94)个，Hurley 分级分为Ⅰ级23例、Ⅱ级16例。两组的资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。本文所有措施经南通大学附属南京江北医院伦理委员会批准(批准号：NJ2021122801)。

1.2 纳入标准

(1)满足《中国肛肠病学》中肛周化脓性汗腺炎的诊断标准[5]；(2)满足《中医病证诊断疗效标准》中湿热下注证[6]，主症为肛周红肿、胀痛、局部灼热，常有脓液流出，有溃口，便结、口燥，舌红苔黄，脉滑弦；(3)患者自愿签订知情同意书。

1.3 排除标准

(1)肛管直肠病变、肛瘘内口；(2)易过敏体质；(3)内分泌、免疫系统、代谢性病变；(4)心、肝、肺、肾等严重功能不全；(5)精神异常或认知功能障碍；(6)肛门或结直肠伴有其他病变。

1.4 脱落标准

(1)主动要求退出；(2)未按时治疗或复查者；(3)发生严重并发症，需改变治疗方案；(4)手术失败者。

1.5 治疗方法

对照组：进行顶端切除外置术治疗，患者取侧卧位，暴露术野，进行常规清洁消毒，观察病变部位的瘘道分布及走向，采用探针从瘘口探入，沿瘘道并逐一打开，沿病灶长轴贯穿切口硬结腔部，锐性打开缩小的瘘道或瘘口，使用人工穿出探针未达到的瘘口，切断打开和切除瘘道的顶端皮肤，保留基底部，使用刮匙清除周围坏死症状，确保不留死腔，术后使用甲硝唑、庆大霉素、双氧水冲洗伤口，使用浸有甲硝唑、庆大霉素的纱布条填塞，常规胶布固定，定期换药。术后常规静脉滴注抗生素进行预防感染。术后在首次便后使用高锰酸钾坐浴，每日2次，每次15分钟，连续治疗1个月。

研究组：在对照组基础上，术后进行清热祛湿汤熏洗坐浴治疗，清热祛湿汤方中组成：黄柏30 g、金银花30 g、黄芩15 g、蒲公英20 g、黄连6 g、苍术10 g、侧柏叶15 g、枳壳10 g、五倍子10 g、防风10 g、明矾10 g、玄明粉30 g、甘草10 g，每日1剂。由我院药剂科统一煎制成400 mL的药液袋，每次将1袋药液混合4 L的开水充分稀释后，将肛门切口处置于药液上方约30 cm处进行熏蒸，待药液冷至35℃左右时进行肛门坐浴，持续15分钟，每日治疗1次，连续治疗1个月。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效比较 参考《中医病证诊断疗效标准》中疗效标准拟定[6]，(1)痊愈，症状、体征完全消失，创面愈合尚好，肛门功能恢复；(2)显效，症状、体征显著好转，创面愈合不理想，有少量脓性分泌物或小窦口，肛门功能显著好转；(3)无效，症状、体征、创面、肛门功能无明显改变。总有效率=(39-无效例数)/39×100%。

1.6.2 疼痛程度比较 使用数字疼痛量表(numerical rating scale, NRS)对主观疼痛程度进行评估[7]，选取0～10共11个数字，0端无痛，10端为剧烈疼痛，患者根据自身疼痛感受标记相应评分。

1.6.3 症状恢复情况比较 记录患者主要症状消失时间，包括疼痛、水肿的消失时间，随访记录两组患者创面愈合的时间。愈合标准：新鲜肉芽充满创口，上皮完全覆盖，形成致密的瘢痕组织。

1.6.4 血清生化指标 采集患者在治疗前后空腹时的肘部4 mL静脉血，经3000 r/min进行离心处理15分钟，抽取上层清液，在自动酶标仪(赛默飞Varioskan LUX型)上采用酶联免疫吸附法测定血清C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、白介素6(interleukin 6, IL-6)、白介素17(interleukin 17, IL-17)的水平，试剂盒由深圳迈瑞生物公司生产。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗1个月后，研究组总有效率为94.87%，对照组为79.49%，经统计学比较，差异有显著性(P<0.05)。见表1。

表1 两组肛周化脓性汗腺炎患者的对比[例(%)]

2.2 两组患者疼痛程度比较

两组治疗后的NRS低于治疗前，且研究组的较对照组低，经统计学比较，差异有显著性(P<0.05)。见表2。

表2 两组肛周化脓性汗腺炎患者的NRS评分比较分)

2.3 两组患者症状恢复情况比较

研究组的疼痛、水肿的消失时间、创面愈合时间均低于对照组，经统计学比较，差异有显著性(P<0.05)。见表3。

表3 两组肛周化脓性汗腺炎患者的疼痛、水肿的消失时间、创面愈合时间比较天)

2.4 两组患者血清指标比较

两组治疗后的CRP、IL-6、IL-17显著低于治疗前，且研究组的CRP、IL-6、IL-17低于对照组，经统计学比较，差异有显著性(P<0.05)。见表4。

表4 两组肛周化脓性汗腺炎患者的CRP、IL-6、IL-17比较

3 讨论

肛周化脓性汗腺炎是种真皮深层的皮肤病变，通常是由于肛周组织细菌感染后侵入毛囊、汗腺、导管等部位，大量细菌释放毒素，引起腺管水肿、发炎、阻塞、化脓，病变向皮下组织扩散、蔓延，形成脓肿，导致窦道相通，周围组织反复感染[8]。肛周化脓性汗腺炎发病与细菌感染、局部潮湿、激素失衡、免疫反应、炎症、肥胖、吸烟、胚胎发育不良等因素有关，好发于痤疮、肥胖、糖尿病、吸烟的青壮年人群，该病易反复发作，具有一定的恶变倾向，尽早诊治对改善患者预后具有积极意义[9]。外科手术是首选治疗方式，顶端切除外置术可保留病灶楼道基底部，使基底残存的深部腺体、毛囊向周围生长，能有助于缩小创面及覆盖暴露的皮下脂肪组织，有助于创面愈合，但仍存在创面愈合缓慢，易反复感染等不足[10]。

中医认为，肛周化脓性汗腺炎的根本病机为湿热下注，该病多因气血亏虚，湿热浸渍下注，肛周蕴结不散，或心脾两虚，痰湿内生，蕴结于肛周等；或患者先天禀赋不足，或过食肥甘厚味、辛香燥热，导致脾胃失调，水谷运化失职，精微不化反酿成湿热，蕴结于肛周，或外感虫毒邪恶之邪，导致气血经络损伤，发为此症，湿、热为主要病理因素，中医治疗原则当以清热利湿为主[11]。本文选用清热祛湿汤治疗，方中金银花、蒲公英、黄柏用作君药，以清热燥湿、消肿解毒、通淋散结，以治其本。选用黄芩、黄连、苍术作为臣药，以助君药清热燥湿、解毒泻火、健脾之效。选取防风、花椒、侧柏叶作为佐药，用以凉血止血、祛湿消肿、杀虫止痛、止痒；选取五倍子、玄明粉作为佐药，能收敛固涩、解毒软坚、散结泄实，选取枳壳以宽中行气、消肿行滞。选用甘草用作使药，能调和诸药、补中益气、缓急止痛。全方合用共同发挥清热祛湿、泻火解毒、消肿止痛、软坚散结之效。中药熏洗坐浴能促使药物有效成分透过皮肤组织，促使局部肉芽组织吸收，提高消炎、抗菌、消肿、镇痛的作用，以促进创面愈合[12]。

本文结果显示，联合清热祛湿汤熏洗坐浴治疗的患者治疗1个月后的总有效率明显提高，且治疗后的疼痛程度、疼痛、水肿的消失时间、创面愈合时间均显著低于对照组。结果表明，清热祛湿汤熏洗坐浴能进一步提高肛周化脓性汗腺炎的治疗效果，进一步减轻术后疼痛、水肿等症状，促进创面愈合。

CRP为炎症反应标志物，其升高的水平与感染程度成正相关[13]。IL-6是主要的促炎因子，能刺激肝细胞分泌CRP，促使细菌迁移和定植[14]。IL-17能诱导多种炎症因子的产生，促使巨噬细胞、上皮细胞激活，加剧局部严重损伤[15]。本研究还发现，研究组的CRP、IL-6、IL-17低于对照组。提示，清热祛湿汤熏洗坐浴有助于进一步降低肛周化脓性汗腺炎的炎症反应，此可能是其发挥疗效的作用机制，还需临床进一步研究探讨。

综上所述，清热祛湿汤熏洗坐浴可提高顶端切除外置术治疗肛周化脓性汗腺炎的疗效，有助于促进创面愈合，降低疼痛程度及炎症反应。但由于本文样本量较少，且研究时间较短，未对远期疗效及复发情况进行评估，其治疗效果还需临床进一步研究探讨。