基于文献挖掘探讨针刺治疗甲状腺结节的用穴特点及核心组合

李淑琪 吴松 光彪 闫世艳 马利

针灸作为中医特色疗法之一，以其作用于全身、安全、无不良反应等特点受到更多关注。越来越多研究通过收集汇总针灸治疗某类疾病的大量文献，基于机器学习算法总结其取穴规律和组穴特点。例如有学者基于层级聚类法探讨针灸治疗肝郁气滞抑郁症选穴规律[1]。有研究基于Apriori 算法和R型聚类法，探析针灸治疗小儿多动症的取穴规律等[2]。Apriori算法是挖掘关联规则的经典算法，适合稀疏类数据集且较容易实现。层次聚类法与R型聚类法均是已知聚类类别数的划分算法，不需要提前设定聚类数目，可一次性地得到整个聚类过程，直接根据其产生的聚类树结构得到目标聚类数目的聚类结果。

甲状腺结节(Thyroid Nodule，TN)在中医学中称为“瘿病”，基本病机是气滞、痰凝、血瘀，治则是理气化痰、消瘿散结[3]。研究发现，针刺治疗刺激相关穴位可实现甲状腺结节缩小的目的，在常规治疗基础上能很大程度上缓解患者临床病症[4-5]。现已有学者总结古代医家运用针灸治疗“瘿病”的取穴规律[6]，古文献中“瘿病”范围广泛，尚无相关研究全面整理与分析针灸治疗甲状腺结节选穴规律。本研究全面收集针刺治疗甲状腺结节的现代临床研究文献，运用Apriori 关联算法和层次聚类算法，同时借助R语言的可视化技术，系统总结针刺治疗甲状腺结节的用穴特点及核心取穴组合，以期为进一步的临床方案优化提供参考。

1 资料和方法

1.1 文献检索策略

计算机检索1957年1月至2021 年12月收录在中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据知识服务平台(WangFang Data)、维普中文期刊服务平台(VIP)、Pubmed数据库、Embase数据库、Cochorane数据库中的相关文献。检索式为：[主题：(“针刺”)or 主题：(“针”)or 主题：(“针灸”)or主题：(“腧穴”)or主题：(“穴位”)or主题：(“艾灸”)or 主题：(“灸”)and(主题：(“甲状腺结节”)or主题：(“甲状腺腺瘤”)or主题：(“甲状腺囊肿”)or 主题：(“结节性甲状腺肿”)]。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：(1)针刺治疗甲状腺结节临床研究类文献，包括临床随机对照试验、临床疗效观察、病例报告、个案报道等。(2)明确诊断为甲状腺结节的患者。(3)治疗手段包含针刺，可配合其他中西医疗法，且针刺技术符合国家相关规范，临床报道有效。(4)针刺处方明确，选用穴位为十四经腧穴、经外奇穴。

排除标准：(1)系统评价、Meta 分析、综述类文献。(2)使用耳针、头皮针、腕踝针、全息针等特殊穴位类型的文献。(3)具体用穴描述不清的文献。(4)重复发表的文献。(5)其他(包括报纸文章、会议论文等)。

1.3 数据规范与预处理

提取所纳文献中的关键信息，如篇名、发表时间、分组、患者例数、中医诊断、现代医学诊断、针刺方法、腧穴处方、疗效等，基于患者样本录入Microsoft Excel 2019建立数据库予以保存，并参照国家标准《腧穴名称与定位》(GB/T12346-2006)标准规范腧穴名称。以取穴处方为数据属性，属性值二值化处理，即针对每一个取穴处方，相应属性值根据文献记载与否置为0或者1[7]。同时，若文献中涉及在主穴的基础上进行辨证加减配穴者，则按照“1 组主穴+1 组配穴=1 条处方”的方式分条录入[8]。

1.4 关联规则

设置Min-Confidence=0.5，Min-Support=0.1，运用Apriori算法获取针刺治疗甲状腺结节穴位间的强关联规则以及经络间的关联规则，二阶穴位和经络强关联规则用网络关系图展示，三阶、四阶穴位强关联规则用表格展示，关联规则挖掘过程中，提升度大于1的规则有意义，低于1的为无效关联规则，因此以提升度作为主要排序标准。算法实现及网络图绘制均采用Rstudio软件。

1.5 聚类分析

采用基于自下而上的层次聚类法分别对穴位和经络进行聚类分析得到聚类树，可直接根据树结构得到目标聚类数目的聚类结果。应用余光创[9]发布的R语言包ggtree在RStudio软件中绘制圆形聚类树状图对聚类结果进行可视化。

2 结果

2.1 纳入文献分析

本研究最终纳入47篇文献，均为中文文献，时间跨度为1957年至2021年。其中采取单纯针刺治疗36篇、针刺配合药物治疗11篇。由于纳入文献多为RCT(随机对照试验)研究，整理数据显示共涉及甲状腺结节患者1880例，其中现代医学诊断为单纯性甲状腺结节的患者有683例，甲状腺腺瘤患者293例，甲状腺囊肿患者812例，结节性甲状腺肿患者92例。

2.2 腧穴频次及归经分布

纳入1880例患者的针刺疗法记录，共提取出55条腧穴处方进行挖掘分析，涉及74个穴位，频次前20位的穴位依次为: 天突、内关、合谷、阿是穴、足三里、天柱、列缺、曲骨、曲池、水突、大杼、三阴交、丰隆、人迎、太冲、大椎、扶突、膻中、委中、中脘。涉及经脉有12条正经和任督二脉，使用频次前五中阳经数目(3条)明显多于阴经(1条)，其中足阳明胃经比例高于手阳明大肠经(19.77%>16.08%)。依据经络使用频次比例，排名前5位的经脉分别是足阳明胃经、任脉、手阳明大肠经、足太阳膀胱经、手厥阴心包经，详见表1。

表1 针刺法治疗甲状腺结节腧穴所归经络分布

2.3 关联规则分析

设置Min-Confidence=0.5，Min-Support=0.1，分别对使用频次排名前50的腧穴及这些穴位对应的14条经络基于Apriori算法进行关联规则分析，共得到13条两种经络组合强关联规则和17条两种穴位组合强关联规则。图1为穴位/经络组合关联规则网络示意图，线条粗细代表提升度大小，由图1可知，两种穴位组合中提升度排名前三的组合为“大杼—曲骨”“大杼—天柱”“曲骨—天柱”，提升度分别为4.64、3.77、3.25。两种经络组合中提升度排名前三的组合为“手阳明大肠经—手少阳三焦经”“手阳明大肠经—足厥阴肝经”“足阳明胃经—足太阴脾经”，提升度分别为1.91、1.49、1.46。

图1 穴位/经络组合关联规则网络示意图

按提升度排序，排列前20的三种穴位组合及四种穴位组合用列表展示。由表2知，三阶强关联穴位组合中，按提升度排序前五位的穴位组合是“天柱—曲骨—大杼”“内关—大杼—曲骨”“内关—天柱—大杼”“阿是穴—天柱—曲骨”“足三里—列缺—水突”。20条四阶强关联穴位组合中，按提升度排序前五位的穴位组合是“内关—天柱—曲骨—大杼”“合谷—足三里—水突—列缺”“内关—阿是穴—天柱—曲骨”“合谷—足三里—天突—列缺”“合谷—足三里—天突—水突”。

表2 前20位三阶/四阶穴位组合关联规则(按提升度排序)

2.4 基于层次聚类的核心组合分析

图2显示，取频次使用排名前20位的穴位及上述进行关联分析的14条经络分别进行聚类分析，穴位在一定层次上聚为三大类，第一类大杼、天柱、曲骨、内关，第二类合谷、水突、列缺、足三里、天突，第三类中脘、太冲、丰隆、三阴交、曲池、扶突、委中、膻中、阿是穴、大椎、人迎。所有经络在一定层次上也聚为三类，其中一类为手阳明大肠经、足阳明胃经，一类为任脉、手厥阴心包经、足太阳膀胱经，一类为足厥阴肝经、足太阴脾经、手太阴肺经、督脉、手少阳三焦经、手少阴心经、足少阳胆经、经外奇穴、足少阴肾经。

图2 穴位/经络聚类分析圆形树状图

3 讨论

甲状腺结节属于临床常见的病症，中医认为甲状腺结节与气郁痰阻、脾虚痰盛、痰瘀互结有关[10]。主要病因是情志内伤，长期愤郁恼怒或忧思郁虑，导致气机郁滞，肝气失于调达，津液凝聚成痰，气滞痰凝，用结颈前，则形成瘿病。痰气凝之日久，血液运行亦受阻碍，致结节、瘿瘤形成。孙思邈《备急千金要方》曰：“凡病皆由血气瘀滞不得宣通，针以开导之。”采用针刺治疗，可使大多数患者局部升温，温度升高能改善血液循环和局部代谢，有助于结节的消散[11]，同时刺激相关穴位发挥化痰理气、活血祛瘀的作用,也可以达到缩小甲状腺结节的治疗效果[12]。

穴位归经分布结果显示，针刺治疗甲状腺结节取穴以足阳明胃经、任脉、手阳明大肠经的腧穴为主。甲状腺部位位于颈前正中，而任脉起于胞宫，沿腹和胸部正中线直上达咽喉至颈部，足阳明胃经“上颈”“循喉咙”，手阳明大肠经“从缺盆上颈，贯颊”，手少阳三焦经“从膻中，上出缺盆，上项”，循行皆经过颈部[13]。据经络的层次聚类数结果，任脉为“阴脉之海”，可调节阴经气血，其“循腹里，上关元，至咽喉”，可治疗颈前病变；阳明经多气多血，善于调和循行所过之处的气血，故可促进颈部肿物的消散。亦有学者认为，本病由气、痰、瘀壅结于颈前而成，而血、痰之物属阴，治疗瘿病应“阴病治阳，以调平和”[14]。且从经络间关联分析结果发现，强关联的穴位组合包含4条阳经。由此可见，针刺治疗甲状腺结节多用循行经过颈部经脉上的腧穴，遵循针灸治病“经络所过，主治所及”的治疗原则，同时重视使用阳经，亦一定程度上体现了“阴病治阳”的原则，与古代针灸治疗瘿病经脉选取原则一致[15]。

根据腧穴频次分布结果，阿是穴即直接作用于病位,可加强对局部的刺激,改善局部血运；天突为任脉穴，其气以通为顺，有宣肺利气、行气散结之功，为疗瘿要穴。足三里为胃经合穴，胃为“后天之本，气血生化之源”，取之可通经散结、化痰消瘀。选取近部腧穴能疏通病变部位经气，促进气血调和，可最大程度地发挥消肿散结的作用，体现了“腧穴所在，主治所及”的原则。在关联规则算法中，提升度是关联规则的价值衡量，客观使用“支持度和置信度”框架可能会产生一些不正确和不实际的规则。结合穴位关联和聚类分析结果，大杼、天柱属阳经穴位，甲状腺结节病位在上部，《灵枢·终始》云：“病在上者，阳也。”故治从阳经；曲骨以下治上，循经远取，针刺曲骨可通经散结；内关可调理气机，调整脏腑之功能，有远治作用，对于甲状腺结节引起的心悸、心动异常等症状也有一定的治疗作用。诸穴配合可疏肝解郁、通经活络、化痰散结。由此可见，现代治疗甲状腺结节以局部取穴配合远端取穴为主，遵循对症选穴，与以往研究结果一致[16-17]。对比现代医家，古代针灸医家治疗“瘿病”常选用颈项部和上肢部的腧穴，遵循“近部取穴”的原则[15]。

综上所述，针刺治疗甲状腺结节重视使用循行经过颈部的经脉以及阳经，遵循“经络所过，主治所及”“阴病治阳”的治疗原则，强调局部取穴配合远端取穴，遵循对症取穴的原则。阿是穴、天突、大杼、天柱为局部核心取穴，内关、曲骨为远端核心取穴。本研究对所搜集文献中的患者进行整合，基于多中心、大样本探究针刺治疗甲状腺结节的选穴规律，结果具有一定推广价值。值得指出的是，由于纳入文献质量参差不齐，且多为国内临床文献，缺乏多中心、大样本的随机对照研究。部分文献选穴较多，未能体现选穴少而精原则，单个穴位权重未能得到体现。纳入文献的临床中医分型不统一，导致腧穴配伍结果不一。本研究尚未对患者的中医辨证进行细分，同时缺乏针灸处方与证候、疗效之间的关联统计分析，难以形成有统计学意义的规律总结[2]。以上不足都可能引起本次分析结果的统计偏差，未来研究可考虑将依据循证医学评价方法，依据文献不同质量等级分类分析[18]，并对证型、针灸处方和疗效进行关联分析，为针刺治疗甲状腺结节的精准个性化治疗提供依据。