基于“肾生髓通脑”理论探析补肾方药在认知障碍中的应用

李欣宁,施圣杰,沈劼,董宇

(1.南京中医药大学中医药文献研究所,江苏 南京 210023;2.南京中医药大学药学院,江苏 南京 210023)

认知障碍是记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等认知功能一项或多项受损的病症,是包含从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征。其病情复杂,病程迁延难愈,还常与其他疾病相兼发病,如脑卒中后认知障碍、炎症性肠病伴发认知障碍等。据统计[1],2018年全球痴呆患者有5 000万,预计2050年全球将会有1.5亿痴呆患者。轻度认知障碍在我国65岁以上老年人群中的发病率为3%～19%,10%～15%的轻度认知障碍患者病情加重而进展为阿尔茨海默病,也有约16%的轻度认知障碍患者可最终逆转为正常[2]。因此,认知障碍并非不可逆转,及时发现并进行治疗意义重大。

目前临床治疗认知障碍的手段还未统一,西医常用药物如胆碱酯酶抑制剂、钙离子拮抗剂、神经元保护剂等虽能改善临床症状,但远期效果不佳,容易复发[3]。中医古代没有“认知障碍”这一病名,根据临床表现可将其归属为“痴呆”“呆证”“健忘”等范畴,一般认为其属于本虚标实之证,在治疗时或重在补虚,或重在祛邪,治疗方式包括方药、针刺、艾灸等,具有一定优势且副作用小。现代学者对此开展诸多研究,如罗刘军等[4]认为中医之肾精与干细胞的物质基础来源一致,且功用相似;徐德成等[5]认为肾之先天之精在现代医学主要体现为干细胞,而肾之后天之精则主要体现为机体内的水、维生素、氨基酸、葡萄糖等生物小分子;张紫嫣等[6]基于历代医家对肾、髓的认识,构建了“肾髓系统”,进而阐释了肾-髓-骨-脑-血体系[7];李婧等[8]从肾、脑之间的结构联系、功能关联入手,完善了肾、脑相关理论的框架;陈薇等[9]认为肾中精气化髓,产生脑的各项生理功能,肾精不足,影响脑功能的正常发挥。以上学者围绕肾、髓、脑,从不同角度探讨了两者或三者间的密切关系,但对于如何将相关理论运用到认知障碍中并指导临床实践,探讨得不多。本文基于“肾生髓通脑”理论,探讨认知障碍的中医病机与辨治策略,阐明补肾法在认知障碍治疗中的重要意义并提出相应方药,以期为拓展认知障碍的临床防治提供一定的思路和方法。

1 肾生髓通脑的理论内涵

中医认为人体以五脏为中心,以六腑相配合,脏腑之间及其与精气血津液之间,在生理上相互联系,在病理上相互影响,从而构成的一个系统又复杂的有机整体。其中肾为五脏之本,具有藏精、主生长发育、主水等功能;髓为奇恒之腑,是维持人体生命活动必要的基本物质;脑位于颅腔内,以颅骨为围,由髓汇聚而成。三者之间联系密切,并成为肾藏象理论的重要内容。

《素问·逆调论》曰:“肾不生,则髓不能满。”[10]67《素问·五脏生成》指出:“诸髓者,皆属于脑。”[10]21张介宾在《类经》中谓:“精藏于肾,肾通于脑,脑者阴也,髓者骨之充也,诸髓皆属于脑,故精成而后脑髓生。”[11]181明确指出髓由肾精所化生,进而充于脑,也从物质生成的角度阐明了肾、髓、脑之间的关联。

在结构上,肾与髓相互联系,足少阴肾经“起于小指之下,邪走足心,出于然谷之下,循内踝之后,别入跟中,以上踹内,出腘内廉,上股内后廉,贯脊,属肾,络膀胱”[12]34-35,其中“贯脊”指的就是肾经向上贯穿脊柱,而脊柱中的物质为髓;脑为奇恒之腑,没有单独的经脉,但头部为人体阳经汇集之地,督脉及手足六阳经都会通过经络循行到达头部,肾通过督脉、足太阳膀胱经与脑相连,且脑与脊髓相通,又为髓海。

在功能上,《医宗必读》曰:“肾为先天之本”[13]9,可促进人体生长发育,决定脏腑盛衰。肾精可以直接益髓养脑,又可以生髓充骨,填髓造血,促进脑部生长发育,使脑髓充盈。也就是说,一方面肾生髓,肾中所藏精气的盛衰决定了髓的盈亏;另一方面,肾通于脑,肾精的充足与否与脑髓的充盈程度有着直接的关系,肾精充足则脑髓充盈,脑的形态结构与功能亦正常。

2 认知障碍的主要病机

2.1 脑髓失充为发病关键

认知障碍的病位在脑部。《素问·脉要精微论》曰:“头者,精明之府,头倾视深,精神将夺矣。”[10]31头是精气神汇聚的地方,头部低垂,眼睛凹陷,是精神衰败的表现。而头内为脑,《中西汇通医经精义》云:“髓海在头者,名脑”[14]57,脑的结构和功能基础在于脑髓,脑髓是人神志活动的物质基础,主宰人的精神意识、思维情感,产生智慧。《类证治裁》曰:“脑为元神之府,精髓之海,实记忆所凭”[15]233,也证明了脑髓与记忆力之间的关系。《灵枢·海论》云:“髓海有余,则轻劲多力,自过其度;髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”[12]78脑髓充盛,则思维敏捷,精力充沛;反之,髓海空虚,脑失所养,就会出现头晕耳鸣、倦怠乏力、视物模糊等症状,严重时使人记忆力减退,认知功能下降,导致认知障碍的发生。正如王清任《医林改错》谓:“所以小儿无记性者,脑髓未满;高年无记性者,脑髓渐空”[16]15,小儿脑部没有发育完全,老年人脑部功能逐渐衰退,都是因为脑髓不足。这体现了记忆功能随着脑髓的充足与否而由弱变强,或由强变弱。因此可以说脑髓失充是导致认知障碍直接发生的关键因素。

2.2 肾虚贯穿于认知障碍始终

肾藏精,精生髓。随着年龄的增长或人体的病理变化,肾气不足,肾阴、肾阳亏虚,这都容易导致髓的不足。如《圣济总录》云:“夫骨者,肾之余,髓者,精之所充也,肾水流行,则髓满而骨强……肾脂不长,则髓涸而气不行。”[17]326可见,虽然认知障碍的发病关键为脑髓失充,但肾虚却是脑髓失充的重要成因。肾精虚衰,髓化生乏源,使髓海不充,则神明不清,神机失用,导致认知障碍。

除了影响髓的生成外,肾虚还会影响脑部功能的正常发挥,直接导致人的认知功能下降。若脑窍得不到肾精的濡养,就会有智力下降、行动不便、情绪异常等表现。同时,肾、脑功能相互协调使机体官窍通利。《素问·灵兰秘典论》曰:“肾者,作强之官,伎巧出焉”[10]17,认为人之思维、行为伎巧由肾所出,若肾脑协调失衡则官窍不通,精髓不化则动作不灵,认知功能下降,出现认知障碍。此外,《素问·宣明五气论》曰:“肾藏志”[10]50,杨上善注解“心有所忆谓之意,意之所存谓之志”时谓:“志,亦神之用也,所忆之意,有所专存,谓之志也”[18]61,认为志主要是指记忆及经验的记录、意志和部分情志活动。肾藏志,即人的记忆力或意志为肾所藏,肾的精气充盛,则脑髓充而记忆力强,肾虚则每多健忘。《医方集解》曰:“肾精不足,则志气衰,不能上通于心,故迷惑善忘也”[19]12,《医学心悟》云:“肾主智,肾虚则智不足”[20]203,都指出肾精亏虚会直接导致认知能力和记忆力的下降。

2.3 痰、瘀为认知障碍的重要病理因素

肾所藏之精受肾气、三焦气机的影响。肾阳不足或三焦气机不利,清者无复上承,浊者无以下降,使肾精滞而不行,水液代谢失常,则聚而生痰;元气不足、命门火衰,则气滞、寒凝、瘀血痹阻经络,壅滞三焦,使气血津液代谢紊乱,痰饮、瘀血等病理产物蓄积,如《辨证录》曰:“于是痰积于胸中,盘踞于心外,使神明不清而成呆病”[21]174。《血证论》指出:“血在上,则浊蔽而不明矣。”[22]138《医述》曰:“夫六腑清阳之气,五脏精华之血,皆会于头,为至清至高之处,故谓之元首。至尊而不可犯也。”[23]807痰、瘀蓄积,上扰头部,壅塞脑络,则神机失用,使人的记忆功能下降,致认知障碍发生。

3 补肾法治疗认知障碍

3.1 补肾以充养脑髓

脑髓不足使记忆力减退,认知功能下降,导致认知障碍。而肾与脑髓关系密切,肾精足则脑髓充。如《中西汇通医经精义》曰:“盖肾生精,化为髓,而藏于脑中。”[14]20《医学衷中参西录》曰:“脑为髓海,所谓海者乃聚髓之处,非生髓之处。究其本源,实由于肾中真阳、真阴之气酝酿化合以成,至精至贵之液体缘督脉上升而贯注于脑者也。”[24]547在临床上可以补肾而充养脑髓,治疗认知障碍。“盖髓者,肾精所生,精足则髓足,髓在骨内,髓足则骨强,所以能作强,而才力过人也。精以生神……精足神强,自多伎巧,髓不足者力不强,精不足者智不多”[14]29,可知补肾以充养脑髓的重要性。刘钟衡曰:“肾生髓,髓者肾精所生,髓筋由脑入心,以水济火,真精内含,斯真光外发。肾与心原互为功用,西人以肾司溺而不司精,详言髓而不及溯源于肾,故力诋中医五脏所藏,皆为子虚之论也。”[25]460明确指出脑髓充盈的关键在于补肾,肾精充足得以生髓,髓足充脑则记忆力与认知功能正常。

3.2 补肾以健脑强志

脑主导人的记忆、思维、运动、感知等基本功能,控制人的精神和形体活动,需要肾精的滋养得以维持正常的生理功能。肾虚使髓海渐空,对脑的记忆、运动等功能产生影响。因此在治疗方法与用药上,应以补肾为基本大法,辨证论治,根据不同证型选择不同药物,充养肾精,生髓健脑,则肾、脑功能正常,相互作用,在治疗认知障碍时可有较理想的效果。

此外,肾所藏之志影响人的记忆、认知功能,《中西汇通医经精义》曰:“志,即古誌字,记也。事物所以不忘,赖此记性,记在何处,则在肾精。”[14]20志的产生、维持以肾精为基础,受肾精的濡养。若肾之生理功能出现异常,则志不能安于肾而衰,导致认知障碍。因此在治疗时,应重在补肾,使“肾藏志”功能正常,则人的记忆和神志活动保持正常。

3.3 补肾以助祛痰化瘀

认知障碍中后期每以虚实夹杂为主,痰饮、瘀血为重要的病理因素。痰、瘀在体内蓄积,易上扰头部,使脑络壅塞,则人的记忆力下降,使认知障碍发生。而痰饮、瘀血等病理因素的产生常常与肾的功能失常密切相关。痰饮其本在肾,肾气虚衰则水不归源,泛而为痰,治当补肾以绝生痰之本,《金匮要略》曰:“病痰饮者,当以温药和之”[26]48。肾气亏虚,鼓动无力,血行不畅,或肾阴不足,血脉亏虚,血行不足,则致瘀血,治应补肾活血,《景岳全书》曰:“血有虚而滞者,宜补之活之”[27]631,故补肾可助痰祛瘀化。

4 补肾方药在认知障碍治疗中的应用

虽然临床认知障碍病邪性质各异,可见痰饮、血瘀等不同,但究其本源,实因肾精亏虚,脑髓失充。所以在认知障碍治疗的过程中,须紧抓补肾这一治疗大法,确保肾气充足,肾精充盛。肾精化生之气为肾气,肾气是脏腑之气的根本,分肾阴与肾阳。因此在临证时,必须仔细辨证,分清脏腑阴阳虚实不同,使治疗更具针对性。一方面,对于阴阳偏虚明显的患者,在以补肾阳或补肾阴为主的同时,根据“阴中求阳”“阳中求阴”的治疗原则,应当适量配伍补阴药或补阳药;另一方面,由于认知障碍患者往往病程较长,肾阳虚日久必导致肾阴虚,肾阴虚日久必累及肾阳虚,故治疗时往往需要阴阳双补。

4.1 补肾阳方药之应用

4.1.1 以鹿茸为代表的补阳药 《神农本草经》中记载鹿茸:“味甘,温……益气强志”[28]111,提出鹿茸具有加强记忆力的功效。《神农本草经疏》云:“凡角初生软嫩者为茸,禀壮健之性,故能峻补肾家真阳之气”[29]576,阐释了鹿茸通过补肾以强志。《本草纲目》则谓鹿茸可“生精补髓,养血益阳”[30]519,《本草经解》指出鹿茸:“气温则益阳气,味甘则益阴气也,甘温益阴阳之气,气得刚大,而志强矣”[31]162,说明鹿茸不仅可壮肾阳,还能益精血,进而使脑髓得以充养,健脑强志。宋代《太平圣惠方》中记载的羌活丸[32]571和《圣济总录》中的麦门冬丸[17]723均为治疗健忘的方剂,方中都含有鹿茸,也说明其是一味健脑强志的重要药物。叶天士在《临证指南医案》[33]28-29中记载了一则治疗健忘的医案,用鹿茸、人参、归身、炒杞子、茯苓、沙苑治疗,其中鹿茸发挥了主要功效。

此外,肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿等补阳药物,在《神农本草经》《神农本草经疏》《本草蒙筌》《本草新编》等多部本草医籍中均被记载具有益肾壮阳强志的功效。《本草备要》载肉苁蓉:“补命门相火,滋润五脏,益髓强筋”[34]127,《本草汇言》则称巴戟天为“强阳益精之药也”[35]26,二药合用补益精髓,共奏健脑强志之效。有研究显示[36],肉苁蓉-巴戟天已成为现代治疗老年痴呆类疾病的最常用药对。

4.1.2 以金匮肾气丸为代表的补阳方 金匮肾气丸由茯苓、牡丹皮、山茱萸、附子、干地黄、桂枝、山药、泽泻八味药组成,全方温补肾阳,临床多用于肾虚水肿,腰膝酸软,小便不利,畏寒肢冷等。现代多项实验及临床研究表明[37-39],金匮肾气丸可有效改善小鼠认知障碍样行为,提高患者精神智力状态,且不良反应少,提示金匮肾气丸具有很好的益智填精功效。《太平圣惠方》卷二十六中记载牛膝丸具有补暖益精,轻身强记之效,可治疗“恒多健忘”[32]512,全方共18味药,其中主要包含了鹿茸、肉苁蓉、巴戟天、牛膝、杜仲、续断、菟丝子等补肾阳药物。传统名方龟龄集主治因肾亏阳弱导致的多种疾病,可强身健脑而用于记忆减退等病症,全方共28味药,包含鹿茸、肉苁蓉、杜仲、牛膝、海马、家雀脑、淫羊藿、补骨脂、锁阳、蚕蛾、菟丝子等补肾阳药物;现代学者将其化学成分进行分析并开展临床研究,发现其可改善轻中度老年认知障碍患者的认知功能,提高学习、记忆能力[40-41]。

4.2 补肾阴方药之应用

4.2.1 以熟地黄为代表的补阴药 熟地黄性甘,微温,入肝、肾二经,具有补血滋阴,益精填髓的功效。在多个中医药治疗认知障碍的中药频次研究中,熟地黄的使用频次都在前列[36,42-43]。山药、玄参也具有滋补肾阴的功效,是治疗认知障碍的常用药物。清代《本草备要》中记载山药可“益肾强阴,治疗健忘”[34]263。《医学入门》记载玄参可“补内伤肾气,强阴益精”[44]328,治疗“健忘”[44]328。《王九峰医案》记载了一则因肾阴虚,心肾不交引起的健忘病证,提出须“调摄心脾,滋养肝肾”,即选用熟地、山药等补肾阴之药物[45]128。

4.2.2 以六味地黄丸为代表的补阴方 六味地黄丸滋阴补肾,方中重用熟地黄滋阴补肾,填精益髓;山茱萸补养肝肾,并能涩精;山药补益脾阴,亦能固精;泽泻利湿泄浊;丹皮清泻水中之火;茯苓淡渗脾湿,诸药合用,可治疗肾阴亏虚,头晕耳鸣等证。现代围绕六味地黄丸治疗老年痴呆症,开展了一系列的物质基础、动物实验和临床机制等研究,从多方面证实六味地黄丸的临床疗效确切可靠[46],尤其是六味地黄丸联合丁苯酞软胶囊[47]、盐酸多奈哌齐[48]、美金刚[49]等均取得了较好的治疗效果,不仅改善患者的精神障碍和认知障碍,提高日常生活能力和生存质量,且不良反应小。

此外,《医学入门》中腽肭补天丸主治健忘,方中运用腽肭脐、人参、熟地、杜仲、远志等药物滋阴壮阳,益气补血,可用于治疗阴阳两虚所致的认知障碍。有研究表明[50],地黄饮子可改善阿尔兹海默病模型小鼠的空间记忆能力。若兼有痰饮、瘀血等病理因素,可在补肾的基础上祛痰化瘀。如肾虚兼痰饮可选用洗心汤、涤痰汤等方剂清心涤痰;若兼血瘀可选用血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸等方剂活血化瘀。经临床研究,涤痰汤加味[51]和血府逐瘀汤[52]都可改善血管性痴呆患者症状,提高患者认知能力,值得临床推广及应用。

5 总结

本文基于“肾生髓通脑”理论,认为脑髓失充是认知障碍发病的关键,肾虚贯穿于认知障碍始终,痰、瘀为其主要病理因素,强调将补肾法作为认知障碍的主要治法,应当分清虚实阴阳,临床论治时可分为补肾阴和补肾阳等随证治疗。补肾阳可用鹿茸、肉苁蓉、巴戟天等药物,以及金匮肾气丸、牛膝丸、龟龄集等方;补肾阴可用熟地、山药、玄参等药物,以及六味地黄丸等方。同时应注重阴阳双补,兼顾痰饮、瘀血等证的治疗,以达到更好的临床效果。目前在补肾方药治疗认知障碍的研究中,对于补阴方主要是六味地黄丸的研究较多,但是对于补阳方药以及阴阳双补方的研究均较少,尤其是有关补阳代表药物鹿茸的相关研究几乎没有,提示今后可以从这些方面开展相应的实验与临床研究,为延缓并改善认知障碍患者病情,提高患者生活质量提供更多的思路和方案。